Руководство по кардиологии - часть 186

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

748  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

«Angiomed-USCI», «INSTENT CardioCoil». He 
все саморасширяющиеся стенты, изготовленные 
из нитинола, имеют многоволоконную сетчатую 
конструкцию. Некоторые из них («INSTENT») 
изготавливают в виде простой одноволоконной 
нитиноловой спирали. Внедрение нитиноловых 
стентов в настоящее время находится на стадии 
клинического тестирования.

Трубчатый стент Palmaz — Schatz

Одними из первых баллон-расширяемых стен-

тов, которые начали применяться в клинической 
практике, являются стенты Palmaz

  —  Schatz. 

Работы по конструированию первых баллон-
расширяемых стентов начаты в 1981 г. J. Palmaz. 
В 1986 г. появилась публикация, в которой со-
общалось об опыте имплантации больших (6; 8 
и 10 мм в диаметре) внутрисосудистых протезов 
в подвздошные артерии собак. Несмотря на то что 
в этом исследовании гепарин животным не назна-
чали, просвет подвздошных артерий в 10 случаях 
из 11 оставался открытым и лишь в одном случае 
развилась острая тромботическая окклюзия со-
суда. Эндотелизация стентов завершалась к 3-й 
неделе. Такие же результаты получены в экспе-
риментах с имплантацией стентов в атеросклеро-
тически измененную аорту кроликов. Работы по 
имплантации стентов в коронарные артерии со-
бак выполнены совместно с R. Schatz. При этом 
применяли стандартные баллоны для коронар-
ной ангиопластики. Диаметр стентов составлял 
3–3,5 мм. Первые опыты показали, что стент 
является слишком ригидным, чтобы проходить 
через извитые сегменты артерий или устанавли-
ваться в них; такой стент был пригоден только для 
имплантации в проксимальный отдел правой ко-
ронарной артерии. Для создания большей гибко-
сти стент Palmaz длиной 15 мм был разделен на два 
трубчатых сегмента по 7 мм каждый, соединенных 
между собой гибкой металлической распоркой 
длиной 1 мм («сустав» стента). В настоящее время 
стент в сжатом состоянии представляет собой две 
трубки с диаметром 1,6 мм и длиной 7 мм каждая, 
имеющих большое количество щелеобразных про-
резей длиной 3,5 мм и соединенных между собой 
гибкой тонкой проволокой длиной 1 мм. В рас-
ширенном состоянии стент по конфигурации 
напоминает кристаллическую структуру алмаза 
(рис. 1.33). Современная система доставки стента 
включает стент Palmaz — Schatz, расположенный 
на гибком полиэтиленовом баллоне, имеющем 
рентгеноконтрастные отметки для идентифика-
ции проксимальной и дистальной точек стента. 
Система доставки снабжена также оболочкой, по-

крывает всю систему (в том числе стент) и обес-
печивает сохранность стента во время доставки 
к поврежденному сегменту коронарной артерии. 
Дистальная точка оболочки также имеет рентге-
ноконтрастный маркер. Стенты Palmaz — Schatz 
изготавливают из нержавеющей стали.

а

б

Рис. 1.33. 

Трубчатый стент Palmaz — Schatz: 

оригинальный коронарный стент Palmaz — 
Schatz (а); стент Palmaz — Schatz, состоя-
щий из двух сегментов длиной 7 мм каж-
дый, соединенных металической распоркой 
(«суставом») для увеличения гибкости (б)

Для имплантации стентов Palmaz — Schatz су-

ществуют некоторые анатомические ограничения: 

• наличие атеросклеротического повреждения 

в артериальном сегменте, диаметр которого <3 мм;

• наличие повреждения, длина которого 

>10 мм;

• наличие больших артериальных ветвей, от-

ходящих от пораженного сегмента.

При имплантации стентов Palmaz — Schatz 

применяют проводниковые катетеры 8 F с вну-
тренним диаметром 0,079 или 0,084 дюйма. Про-
водниковые катетеры с внутренним диа метром 
0,084 дюйма предпочтительнее, поскольку вве-
дение контрастного вещества, необходимое при 
имплантации стента, по такому проводнику 
производится легче. После катетеризации устья 
коронарной артерии выполняют предилатацию 
стеноза баллоном диаметром 2,5 мм; при этом 
необходимо использовать коронарные провод-
ники длиной 3 м для замены баллона-катетера на 
систему доставки с фиксированным на ней стен-
том. По созданному каналу к месту повреждения 
артерии подводят стент. Решающим моментом 
является тщательный выбор положения стента 
в месте повреждения артерии. Для этого при вы-
боре позиции следует контрастировать русло ар-

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   749

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

терии и, ориентируясь на рентгеноконтрастные 
маркеры, установить стент так, чтобы центр сте-
ноза совпал с центром стента. Убедившись, что 
это условие соблюдено, оболочку, покрывающую 
стент, удаляют и производят раздувание баллона, 
на котором расположен стент. Поскольку бал-
лон, применяемый в системе доставки, не явля-
ется достаточно прочным, то полного расшире-
ния стента при его раздувании не происходит, 
поэтому требутся дополнительное расширение 
стента другим баллоном.

Рестенозы после имплантации стентов 
Palmaz — Schatz

Имплантацию первых стентов Palmaz — 

Schatz выполняли в плановом порядке у больных 
со стабильной стенокардией. Результаты лече-
ния первых 213 больных опубликованы в 1991 г. 
Имплантация 1 стента выполнена в 88% случаев; 
остальным пациентам имплантированы ≥2 стен-
та, поскольку длина повреждений у этих боль-
ных превышала 15 мм. У пациентов, которым 
имплантировали 1 стент, рестенозы отмечены 
в 20% случаев. Количество рестенозов увеличи-
лось до 50% у больных, которым имплантирова-
но несколько стентов. Fajadet и соавторы сооб-
щили об опыте имплантации стентов Palmaz — 
Schatz у 79 больных. Общее число рестенозов у 
этих больных в течение 6-месячного наблюдения 
составило 15,2%. В 1992 г. появилось сообщение 
о первичных результатах многоцентрового ис-
следования, в которое вошли 206 больных, 97% 
из которых находились под наблюдением 6 мес. 
Рестенозы в популяции больных высокого риска 
(имплантация 2 стентов или имплантация стен-
тов при рестенозе) наблюдались в 36% случаев; 
при имплантации единичных стентов при пер-
вичных стенозах частота рестенозов составила 
16% (если после имплантации стента остаточный 
стеноз не наблюдался, то в этих случаях частота 
рестенозов составляла 6%). Сходные данные 
получены в исследовании Savage и соавторов: 
имплантация стентов при первичных стенозах 
осложнилась рестенозом в 14% случаев, в то 
время как при имплантации стентов при ресте-
нозе повторный стеноз отмечен у 38% больных. 
В многоцентровом исследовании, проводившем-
ся в Бельгии и Нидерландах (BENESTENT), срав-
нивали отдаленные результаты ЧТКА (258 паци-
ентов) и имплантации стентов Palmaz — Schatz 
(262 пациента) при стабильной стенокардии и 
первичных повреждениях коронарных артерий. 
Получены отдаленные результаты количествен-
ного ангиографического исследования, прове-

денного у 92% этих больных. Частота рестенозов 
в группе больных, которым выполняли имплан-
тацию стентов, составила 22%; в группе ЧТКА — 
32%. В рандомизированном исследовании Stent 
Restenosis Study (STRESS) также сравнивали ре-
зультаты ЧТКА и имплантации стентов Palmaz — 
Schatz у больных со стабильной стенокардией и 
объективным подтверждением ишемии. Крите-
рии исследования включали: 

1. Наличие первичных повреждений натив-

ных коронарных артерий. 

2. Стенозы длиной ≤15 мм. 
3. Диаметр пораженных сегментов ≥3 мм. 
Частота успешно проведенной процедуры 

при имплантации стентов составила 96,1% (все-
го — 207 больных); при ЧТКА — 83% (всего — 
203 больных). Частота рестенозов в группе паци-
ентов с имплантированными стентами составила 
29,1%, а в группе больных, которым выполнена 
ЧТКА, — 42,7%. Таким образом, по результатам 
вышеприведенных исследований установлено, 
что частота рестенозов при оптимальных резуль-
татах имплантации стентов в нативные коро-
нарные артерии при их первичном поражении 
и длине стенозов ≤15 мм значительно ниже, чем 
при ЧТКА этих же повреждений.

Стенты Palmaz — Schatz могут быть успешно 

имплантированы при атеросклеротическом по-
ражении венозных аортокоронарных шунтов. По 
данным различных исследований общая частота 
рестенозов при имплантации стентов в веноз-
ные шунты находится в пределах от 16 до 29%; 
при этом отмечено, что при имплантации стен-
тов в сегменты шунтов, ранее подвергшихся ди-
латации, частота рестенозов повышается до 47%. 
Однако и этот показатель ниже, чем частота ре-
стенозов после ЧТКА венозных шунтов. По ре-
зультатам ретроспективного исследования, про-
веденного Douglas и соавторами, рестенозы после 
ЧТКА развиваются в 64% случаев, их количество 
увеличивается до 80% при ЧТКА стенозов аорто-
венозного соустья.

В публикации о многоцентровом исследова-

нии, проводившемся с 1988 по 1991 г. с участием 
1189 больных, сообщается о течении стенокардии 
вследствие рестенозов после имплантации стентов 
Palmaz — Schatz. Стенокардия среднего и высоко-
го функционального класса у больных с рестено-
зом (сужение просвета >50%) после стентирова-
ния наблюдалась только в 32,5% случаев. Медика-
ментозную терапию проводили у 30,3% больных 
с ангиографически подтвержденным рестенозом 
(степень сужения составляла в среднем 69%), 
у 16% больных со степенью сужения просвета 

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

750  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

в среднем до 80% выполнили плановую АКШ; 
у этих больных симптоматика была более выра-
жена. Повторную баллонную ангиопластику вы-
полняли у 39,7% пациентов. Осложнений после 
ЧТКА не отмечено. Данные ангиографического 
и эндоваскулярного УЗИ подтверждают теорию 
механизма возникновения рестенозов, развиваю-
щихся в месте имплантации стентов. Согласно 
этой теории рестенозы являются результатом вто-
ричной пролиферации неоинтимы через отвер-
стия трубчатого стента — реакцией на компрес-
сию стенки сосуда, оказываемую стентом. 

В клинической практике имплантация труб-

чатых стентов Palmaz — Schatz при соблюдении 
условий, о которых говорилось выше, вызывает 
относительно малое количество тромботических 
осложнений и рестенозов. О популярности стен-
тов этой конструкции свидетельствует тот факт, 
что к 1997 г. их продано более четверти миллиона. 
В 1994 г. стенты Palmaz — Schatz одобрены FDA 
(США) для лечения пациентов с симптоматиче-
ской ИБС. К недостаткам применения этих стен-
тов можно отнести их ригидность и анатомические 
ограничения. Сейчас разрабатываются и внедря-
ются другие конструкции трубчатых стентов с ис-
пользованием других материалов и с различными 
вариантами базисного дизайна и длины.

Проволочный стент Gianturco — Roubin

Проволочный кольцеобразный баллон-

расширяемый стент Gianturco — Roubin (Cook 
Inc.) изготавливают из одноволоконной прово-
локи хирургической нержавеющей стали диа-
метром 0,006 дюйма. Проволока обернута вокруг 
очень мягкого баллона-катетера таким образом, 
что через каждый полный оборот вокруг баллона 
проволока U-образно «разворачивается назад» на 
180° (рис. 1.34, 1.35). Такая конструкция стента 
позволяет ему свободно расширяться при разду-
вании баллона без изменения длины. Материал, 
из которого изготовлен баллон, толще и мягче 
материала, из которого изготавливают баллоны 
для обычной ангиопластики. Применение этого 
материала увеличивает профиль баллона, однако 
значительно снижает риск повреждения стен-
та при его доставке к поврежденному сегменту. 
Стенты длиной 12 и 20 мм (размеры определя-
ются от первого до последнего полного кольца) 
монтируются производителем на баллоны дли-
ной 20 и 30 мм соответственно. На баллон на-
несены два рентгеноконтрастных маркера, обо-
значающие проксимальную и ди стальную точки 
стента. Первое и последнее полные кольца стен-
та располагаются на 2–3 мм кнутри от маркеров. 

Минимальный диаметр стентов Gianturco — 
Roubin при их расширении составляет 2 мм; 
максимальный — 4 мм. Выпускают также стенты 
диаметром 2,5; 3 и 3,5 мм.

Рис. 1.34. 

Проволочный стент Gianturco — Roubin. 

Стент изготовлен из хирургической не-
ржавеющей стальной проволоки диамет-
ром 0,006 дюйма, накручивается по типу 
серпантина на баллон. Два рентгенокон-
трастных маркера отмечают проксималь-
ную и дистальную точки стента

а

б

в

Рис. 1.35. 

Имплантация проволочного стента 

Gianturco — Roubin в коронарную арте-
рию после ее предварительной дилатации 
баллоном-катетером. Зона коронарного 
стеноза после предилатации: отмечаются 
участки разрыва и отслоения интимы (а). 
Имплантация стента с помощью раздутого 
баллона (б). Оптимальный геометрический 
эффект после имплантации стента (в)

Разработку стента начал C. Gianturco в 1979 г. 

Автор исследовал возможности применения стен-
та в периферических артериях. В 1985 г. стент адап-
тирован для использования в коронарном русле в 
совместной работе с G. Roubin. Первые экспери-
менты на собаках продемонст рировали возмож-
ность легкой имплантации стента в коронарные 

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   751

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

артерии собак, а также стойкую сохранность 
функции стентированных сегментов. В 1987 г. 
FDA дало согласие на проведение первого этапа 
исследования стента в клинической кардиологии, 
спонсируемого автором (G. Roubin). В этом ис-
следовании стент применяли при острых тромбо-
тических осложнениях ЧТКА. Развития 

Q-ИМ у 

больных, которым был имплантирован стент, не 
отмечено; к 8-му дню они были выписаны из ста-
ционара. На основании результатов первого этапа 
исследования FDA одобрило проведение даль-
нейших многоцентровых исследований, спонси-
руемых владельцем патента и производителями 
стента. 1 июня 1993 г. FDA разрешило примене-
ние стента в широкой клинической практике.

При имплантации стентов Gianturco — Roubin 

необходимо уделить особое внимание отбору до-
полнительного инструментария. Для импланта-
ции стентов диаметром ≤3 мм пригодны провод-
никовые катетеры 8 F с внутренним диаметром 
0,077 дюйма. Для стентов диаметром 3,5 или 
4 мм используют проводниковые катетеры 8 F 
с внутренним диаметром 0,089 дюйма или про-
водниковые катетеры 9 F. Рекомендуется, чтобы 
диаметр расширенного стента на 0,5 мм превы-
шал диаметр стентируемого сегмента. Следо-
вательно, в случае поражения сегмента артерии 
диамет ром 3 мм необходим проводниковый ка-
тетер с внутренним диаметром 8 F или катетер 
9 F. Для проведения баллона со стентом требу-
ются адаптеры Tuohy — Borst с большим просве-
том (≥6 F). Обычно при имплантации стентов 
Gianturco — Roubin применяют правый и левый 
катетеры Judkins, отдавая предпочтение катете-
рам с короткой верхушкой. При низком отхож-
дении устья левой коронарной артерии, при вы-
раженной извитости ее проксимального отдела, 
а также при катетеризации венозных шунтов, 
имеющих соустье с левой стенкой аорты, исполь-
зуют катетеры left Amplatz. Для катетеризации 
венозных шунтов, имеющих соустье с правой 
стенкой аорты и отходящих низко, применяют 
многоцелевые катетеры. Необходимо выбирать 
такие проводниковые катетеры, которые создают 
достаточную поддержку системе доставки стента 
при пересечении места повреждения артерии.

Для имплантации стентов Gianturco — Roubin 

чаще всего пользуются сверхгибкими коронарны-
ми проводниками диаметром 0,016 дюйма (USCI 
Hyperfl ex). Менее часто применяют проводники 
диаметром 0,018 дюйма (USCI Hyperfl ex или ACS 
High Torque Floppy). Эти проводники необходи-
мы для создания большей силы поддержки при 
проведении системы доставки стента через ко-

ронарное русло в тех случаях, когда повреждение 
артерии расположено в средних или дистальных 
отделах за извитыми участками артерий. При им-
плантации стентов отбирают проводники, длина 
которых позволяет произвести замену баллона-
катетера на систему доставки стента.

Имплантацию стента Gianturco — Roubin вы-

полняют в тех случаях, когда после первичной 
ЧТКА определяется значительная диссекция 
интимы, при которой существует риск острой 
окклюзии артерии. По возможности (в тех слу-
чаях, когда длина поврежденного участка не пре-
вышает 1 см) предпочтение необходимо отдавать 
стентам длиной 12 мм, поскольку они содержат 
меньшее количество металла и, следовательно, 
являются менее тромбогенными, чем стенты 
длиной 20 мм. Кроме того, эти стенты легче про-
ходят в извитые участки артерий. В тех случаях, 
когда имеются затруднения при ангиографиче-
ской оценке степени диссекции артерии, авторы 
рекомендуют применять длинные стенты. Опыт 
показал, что диссекция, не прикрытая стентом, 
чаще всего является причиной острого тромбоза 
стентированного сегмента артерии. Результаты 
долгосрочных наблюдений продемонстрирова-
ли, что наилучшие результаты достигаются в тех 
случаях, когда соотношение диаметра стента 
и диаметра артерии составляет 0,9±1,1.

При проведении стента по сосудистому рус-

лу с помощью системы доставки не должно воз-
никать ощущения сопротивления, требующего 
приложения чрезмерного усилия. Если в прокси-
мальном участке артерии имеются сужения, ко-
торые будут препятствовать проведению стента, 
необходимо выполнить предварительную дила-
тацию этих сегментов. Перед имплантацией хи-
рург должен убедиться в том, что в месте стеноза 
отсутствуют участки кальцификации, затрудняю-
щие дилатацию, поскольку кальцификаты могут 
согнуть кольца стента при его расширении. Не-
посредственно перед расширением стента необ-
ходимо увериться в том, что позиция стента вы-
брана правильно. При этом необходимо помнить, 
что полные (360°) кольца стента располагаются 
на 3 мм внутрь от каждого маркера. Контрольная 
коронарография помогает визуализировать коль-
ца, расположенные между проксимальным и дис-
тальным маркерами, и выбрать точное положение 
стента. Расположив стент в точном соответствии 
с повреждением артерии, производят раздувание 
баллона под давлением 4–5 атм в течение 15–30 с, 
на котором размещен стент. Вначале раздува-
ют баллон до 4 атм. Если этого недостаточно для 
полного расширения стента, необходимо разду-