Руководство по кардиологии - часть 185

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

744  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

на (стенты Angiomed-USCI, SCIMED, INSTENT 
CardioCoil). Проводятся исследования по ис-
пользованию полимеров (biodegradable stents). 
Преимущества и недостатки каждого из перечис-
ленных материалов будут рассмотрены ниже.

Коронарные стенты изготавливают либо 

в виде трубок, имеющих щелеобразные прорези 
(стенты Palmaz — Schatz, ACS Multilink, BeStent, 
NIR, SCIMED), сетчатых трубок (Wallstent), 
либо в виде кольцеобразных проволочных кон-
струкций (стенты Gianturco — Roubin, Wiktor, 
Cordis, Strecker, INSTENT CardioCoil). Каждая 
конструкция имеет свои преимущества и не-
достатки: трубчатые стенты не обладают такой 
продольной гибкостью, как стенты, имеющие 
кольцеобразную проволочную конструкцию, од-
нако они способны оказать большее сопротивле-
ние радиальной силе, исходящей от стенки арте-
рии. С этой целью конструкция кольцеобразных 
проволочных стентов была усовершенствована: 
разработана конструкция проволочных стентов 
с соединенными между собой замкнутыми коль-
цами, имеющими зигзагообразный или синусо-
идообразный профиль (стенты Wiktor, Strecker, 
Cordis). Эти стенты, сохраняя гибкость, харак-
терную для проволочных конструкций, могут 
оказывать достаточное сопротивление радиаль-
ной силе сосудистой стенки. Проволочные стен-
ты могут быть изготовлены из цельной проволо-
ки или же из нескольких проволок, сплетенных 
между собой (Wallstent, стент Angiomed-USCI).

По способу имплантации различают само-

расширяющиеся стенты (Wallstent, INSTENT 
CardioCoil, Angiomed-USCI) и стенты, расши-
ряемые с помощью баллона (стенты Palmaz — 
Schatz, Gianturco — Roubin, Cordis, Wiktor, ACS 
Multilink и др.). Саморасширяющиеся стенты 
подводят к месту поражения коронарной арте-
рии с помощью специальных катетерных систем 
доставки, имеющих механизм фиксации стента 
в сжатом состоянии (оболочку). Стент после его 
доставки к месту поражения коронарной артерии 
высвобождается из системы доставки и самосто-
ятельно расширяется; система доставки удаляет-
ся из коронарного русла. Стенты, расширяемые 
с помощью баллона, доставляют к месту пора-
жения коронарной артерии в сжатом состоянии 
на баллоне-катетере и имплантируют после раз-
дувания баллона. Для имплантации стентов как 
первого, так и второго типа требуется предвари-
тельная баллонная дилатация пораженного сег-
мента коронарной артерии (предилатация). Эта 
процедура позволяет разрушить атеросклероти-
ческие бляшки, имеющие жесткую фиброзную 

структуру; для этого при необходимости можно 
применить высокое давление при раздувании 
баллона. Полного разрушения подобных бляшек 
при имплантации стента без предилатации может 
не произойти. Кроме того, предилатация позво-
ляет создать канал, по которому стент будет под-
веден к месту повреждения коронарной артерии 
без приложения чрезмерных усилий, что может 
стать причиной деформации стента.

Морфологические изменения в стенке сосуда 

после имплантации стентов

Реакция сосудистой стенки на имплантацию 

стентов изучена в нескольких эксперименталь-
ных исследованиях. Стенты диаметром от 3 до 
6 мм и длиной от 15 до 50 мм, изготовленные из 
разных материалов и имеющие различные кон-
струкции, имплантировали различным живот-
ным (кроликам, собакам, овцам) в перифериче-
ские и коронарные сосуды, после чего проводили 
гистологическое исследование стентированных 
сегментов в разные периоды после импланта-
ции. Исследования продемонстрировали отсут-
ствие воспалительной и некротической реакции 
со стороны сосудистой стенки, однако отмечено 
некоторое истончение и незначительно выра-
женный фиброз медиальной стенки сосуда. Вне-
дрение стента в сосудистую стенку и процесс эн-
дотелизации происходят в течение 3–8 нед. Уже 
в течение первых нескольких часов после им-
плантации поверхность стента покрывается тон-
ким слоем фибрина и тромбоцитов, что создает 
условия для дальнейшей эндотелизации. Стент 
постепенно врастает в интиму, его поверхность 
покрывается неоэндотелием. Количество вре-
мени, которое требуется для этого процесса, за-
висит от типа стента и вида экспериментальных 
животных. Palmaz и соавторы в эксперименте на 
кроликах отмечали наличие незрелого эндоте-
лия к концу 1-й недели; завершение эндотелиза-
ции наступало к концу 8-й недели. У собак те же 
стенты покрывались эндотелием в течение 3 нед. 
По данным электронной микроскопии установ-
лено, что структура эндотелия, покрывающего 
стент, ничем не отличается от структуры эндо-
телия нативной сосудистой стенки. Есть неко-
торые доказательства того, что степень эндоте-
лизации стента находится в обратно пропорцио-
нальной зависимости от толщины стенки самого 
стента. Так, толщина эндотелиального слоя, по-
крывавшего стенты Palmaz — Schatz, составила 
около 90 мкм, в то время как толщина эндотелия 
над стентами Gianturco — Roubin и Wallstent — 
150–350 мкм, однако прямо сравнивать данные 
этих исследований нельзя из-за различий в тех-

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   745

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

нологиях, применяемых при их выполнении. 
Исследования на животных показали, что устья 
боковых ветвей, отходящих от сегмента артерии, 
подвергшегося стентированию, остаются откры-
тыми, эти сосуды функционируют нормально.

В одном из ранних исследований по имплан-

тации стентов в коронарные и периферические 
артерии собак выявлено, что эндоваскулярные 
стенты обладают низкой тромбогенностью. Не-
смотря на то что антикоагулянты и антитромбо-
тические препараты экспериментальным живот-
ным в этом исследовании не вводили, симптомов 
нарушения кровообращения в русле стентиро-
ванных артерий у всех собак не отмечено вплоть 
до окончания эксперимента (9 мес). При ис-
следовании сосудов этих животных наличие не-
обструктивного пристеночного тромба выявили 
лишь в 1 случае; в остальных артериальных сег-
ментах, подвергшихся стентированию, признаки 
тромбообразования не выявлены.

В экспериментальных исследованиях при 

имплантации стентов подбирали различные 
антикоагулянтные и антитромбоцитарные пре-
параты. Самый низкий уровень тромбогенности 
определен у животных, которым вводили гепа-
рин, ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол 
и низкомолекулярные декстраны, по сравнению 
с показателем у контрольных животных, которым 
медикаментозное лечение не проводили, а также 
у животных, которые получали только ацетилса-
лициловую кислоту, гепарин и дипиридамол.

Таким образом, в экспериментальных исследо-

ваниях установлено, что стенты могут быть с успе-
хом имплантированы как в периферические, так 
и коронарные артерии. Выявлено, что стенты об-
ладают низкой тромбогенностью, поэтому острая 
тромботическая окклюзия в стентированных ар-
териальных сегментах не является серьезной про-
блемой. Результаты экспериментальных исследо-
ваний послужили основанием для применения 
стентов в кардиологической практике.

Саморасширяющийся сетчатый стент Wallstent 
Medinvent

В 1986 г. в коронарную артерию человека 

впервые имплантирован саморасширяющийся 
сетчатый стент Wallstent («Medinvent SA», Швей-
цария). Этот стент является многоволоконной 
конструкцией: состоит из 20 металлических 
прядей, сплетенных в двойную спираль (сеть), 
каждая из которых диаметром 0,06–0,09 мм 
(рис. 1.31). Первоначально Wallstent производи-
ли из хирургической нержавеющей стали Mediloy 
(«Medinvent»); в настоящее время существуют 

конструкции Wallstant, изготовленные из нефер-
ромагнитного сплава на основе кобальта. Масса 
такого стента диаметром 5 мм составляла 1,4 мг 
на 1 мм его длины. Для имплантации в коронар-
ные артерии и венозные шунты применяют стен-
ты длиной от 15 до 30 мм.

Рис. 1.31. 

Саморасширяющийся стент (Wallstent) 

во время имплантации в стеклянную труб-
ку. Двухслойная оболочка частично удале-
на. Стенты новой модификации (Wallstent 
Magic) покрыты оболочкой, которая при 
движении из этой позиции вперед может 
возвращаться в исходное положение (воз-
можно репозиционирование стента)

Wallstent поставляется в сборке вместе с ка-

тетерной системой доставки стента к месту по-
ражения коронарного сосуда. Стент фиксирован 
в дистальном отделе системы доставки в вытяну-
том по длине и сжатом по диаметру состоянии 
и покрыт двухслойной оболочкой (мембраной). 
Катетерная система доставки стента имеет два 
просвета: один (открытый) служит для проведе-
ния системы по коронарному проводнику, другой 
(закрытый) соединяется с пространством между 
наружным и внутренним слоями мембраны. Во 
время подготовки стента к имплантации про-
странство между наружным и внутренним слоя-
ми мембраны заполняют контрастной средой 
под давлением 3 атм.; при этом воздух удаляют 
через микроотверстия, имеющиеся в дистальном 
отделе наружной мембраны. После наполнения 
межмембранного пространства контрастным 
веществом кран этого просвета закрывают и от-
крытый просвет системы промывают 0,9% рас-
твором натрия хлорида. При промывании этого 
просвета происходит орошение стента через бо-
ковые отверстия в стенке, подлежащей к стенту. 
После установки стента в необходимом сегмен-
те артерии оболочку, покрывающую стент, уда-
ляют, происходит самопроизвольное расшире-
ние стента с одновременным уменьшением его 
длины. Крупные боковые ветви, отходящие от 
основной артерии, чаще сохраняют свою про-

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

746  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ходимость (рис. 1.32). Однако первый опыт им-
плантации сетчатых стентов свидетельствует, что 
оптимальные результаты можно получить при 
стентировании венозных шунтов.

Рис. 1.32. 

Саморасширяющийся стент (Wallstent) 

после имплантации в крупную артерию 
в месте отхождения боковой ветви (объ-
яснения в тексте)

Современные модификации Wallstent имеют 

угол сплетения, равный 110–130°, что снижа-
ет радиальное давление стенки сосуда на 30% 
и позволяет уменьшить количество металла на 
единицу длины стента на 7%. Укорочение совре-
менных конструкций Wallstent после их расши-
рения значительно меньше по сравнению с клас-
сическими конструкциями. Применение поли-
мерных технологий при изготовлении мембран, 
покрывающих стент, позволило создать низко-
профильные оболочки. Диаметр сжатого и по-
крытого оболочкой Wallstent составляет 1,57 мм. 
Перед имплантацией Wallstent выполняют стан-
дартную баллонную ангиопластику повреждения 
коронарной артерии с использованием провод-
никовых катетеров 8 F и длинных трехметровых 
внутрикоронарных проводников (или проводни-
ков magnetic). Диаметр стента в расширенном 
состоянии должен превышать диаметр непо-
врежденного сегмента артерии, прилегающего 
к поврежденному сегменту, на 10–20%. Это раз-
личие в диаметре способствует более плотному 
контакту стента с сосудистой стенкой и исклю-
чает самопроизвольную миграцию стента. Длина 
стента должна превышать длину пораженного 
сегмента: стент должен полностью покрывать 
участок диссекции. После подготовки, техника 
которой описана выше, стент по внутрикоронар-
ному проводнику подводят к месту деструкции 
артерии, после чего удаляют оболочку. В момент 
начала удаления оболочки и расширения ди-
стального участка стента до того, как произошло 
соприкосновение стента со стенкой сосуда, хи-
рург должен визуально убедиться в том, что стент 

установлен в правильной позиции: в этот момент 
положение стента еще поддается коррекции. Для 
сведения травмы к минимуму нельзя предпри-
нимать попыток к изменению положения стента 
после того, как его дистальный конец раскрылся 
и вступил в контакт со стенкой. Системы нового 
образца позволяют продвигать оболочку в преж-
нюю позицию по частично раскрытому стенту, 
что дает возможность переместить его в другую 
позицию. Убедившись в том, что стент располо-
жен правильно, производят раздувание просве-
та между наружной и внутренней мембраной 
под давлением 4 атм. и плавно извлекают обо-
лочку под рентгенологическим контролем; по 
мере удаления оболочки стент самопроизвольно 
расширяется и имплантируется в стенку пора-
женного сегмента артерии. В конце процедуры 
к мес ту имплантации стента по проводнику вво-
дят баллон-катетер и раздувают его, что позволя-
ет расширить стент до заданного диаметра и вне-
дрить металлический каркас в сосудистую стенку 
(иногда эту процедуру называют «Swiss kiss»).

Саморасширяющиеся сетчатые стенты типа 

Wallstent являются достаточно гибкими, чтобы 
проникать в извитые участки артерий и имплан-
тироваться в такие участки. Эти стенты легко ви-
зуализируются благодаря мембране, наполняемой 
контрастным веществом. Эластичные силы стента 
после его имплантации создают достаточное со-
противление контрактильной силе сосудистой 
стенки и строго сохраняют заданный диаметр про-
света. Проволочная сетчатая трубка является гео-
метрически стабильной конструкцией: перекосов 
и миграции при установке таких стентов не отме-
чено — они быстро расширяются до определен-
ного уровня и адаптируются к сегментам сосудов 
с уменьшающимся диаметром. Таким образом, 
саморасширяющиеся сетчатые стенты сочетают 
положительные качества трубчатых и кольце-
образных стентов, хотя являются менее жесткими, 
чем первые, и менее гибкими, чем вторые.

Имплантацию первых саморасширяющихся 

стентов в коронарные артерии выполняли в ур-
гентном порядке по поводу острых тромботиче-
ских осложнений ЧТКА как альтернативу ургент-
ным шунтирующим операциям. Опыт этого ис-
следования показал, что ургентная имплантация 
стентов в таких ситуациях является более перс-
пективной операцией, чем ургентная операция 
АКШ: ни один из 17 случаев ургентной имплан-
тации стентов не завершился острой окклюзией, 
осложнившейся острым ИМ или смертью больно-
го, в то время как внутригоспитальная смертность 
после ургентной АКШ, выполняемой по поводу 

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   747

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

острой окклюзии, вызванной ЧТКА, составляет 
15%, а частота ИМ в этих случаях колеблется от 
31 до 71%. Позже было опубликовано сообщение 
об имплантации саморасширяющихся сетчатых 
стентов 38 больным с острой тромботической 
окклюзией коронарных артерий, развившейся 
после ЧТКА. Острый или подострый тромбоз 
стентированных сегментов отмечен у 5 больных, в 
результате чего наступила смерть 1 больного, еще 
у 1 диагностирован 

Q-ИМ; у 2 больных выполня-

ли АКШ. Частота осложнений после ургентного 
стентирования, выполняемого по поводу острых 
окклюзий, возникших в результате осложнений 
ЧТКА, была значительно ниже, чем при ургент-
ных АКШ. У 34 больных этой группы через 5 и 
23 

мес выполняли контрольную коронарогра-

фию, при которой у 4 из них выявлены рестенозы 
в области имплантации. Таким образом, частота 
рестенозов при ургентной имплантации стентов 
значительно ниже таковой после плановых и ур-
гентных ЧТКА. В настоящее время считается, что 
острая окклюзия коронарных артерий является 
наиболее документированным показанием к им-
плантации стентов. Первые плановые имплан-
тации саморасширяющихся сетчатых стентов 
были проведены в Лозанне по поводу рестенозов 
коронарных артерий, развившихся после ЧТКА. 
В этом исследовании у 50 больных с рестенозами 
после ЧТКА проведена успешная имплантация 
стентов. В госпитальный период значительные 
осложнения (

Q-ИМ, ургентное АКШ, смерть) 

развились у 3 больных (1 больной умер во вре-
мя ургентного АКШ вследствие хирургического 
осложнения — нераспознанной тампонады серд-
ца). Контрольную коронарографию выполняли у 
34 больных этой группы в течение 8 мес наблюде-
ния. Рестенозы в стентированных сегментах выяв-
лены у 4 больных; окклюзия в месте имплантации 
стента — у 3. В 1991 г. опубликованы результаты 
многоцентрового исследования имплантации са-
морасширяющихся стентов. Эти результаты нель-
зя назвать оптимальными, однако при их оценке 
необходимо учитывать, что это были первые кли-
нические исследования по имплантации стентов, 
поэтому показания, техника имплантации, мето-
ды послеоперационного ведения больных еще не 
были окончательно определены.

Первые саморасширяющиеся стенты имплан-

тировали также в стенозированные венозные 
шунты; немедленные и отсроченные результаты 
таких имплантаций оказались лучше, чем резуль-
таты имплантации стентов в нативные коронар-
ные артерии. Авторы исследований считают, что 
это связано с тем, что венозные шунты имеют 

больший диаметр по сравнению с коронарными 
артериями и, следовательно, в венозные шун-
ты требуются стенты большего диаметра (в ис-
следовании Urban и соавторов средний диаметр 
стентов, имплантированных в венозные шунты, 
составил 4,7 мм). Возможно, важную роль играет 
также отсутствие у венозных шунтов вазомотор-
ного тонуса. Сочетание незначительного коли-
чества осложнений и рестенозов при импланта-
ции стентов в венозные шунты свидетельствует 
о целесообразности использования при этом са-
морасширяющихся сетчатых стентов.

Таким образом, показаниями к имплантации 

Wallstent являются острые тромбозы коронар-
ных артерий и рестенозы, развивающиеся после 
ЧТКА, а также деструкции венозных шунтов.

В настоящее время Wallstent и другие стенты 

имплантируют с целью профилактики острых 
тромбозов и рестенозов коронарных артерий 
во время первичных эндоваскулярных вмеша-
тельств, проводимых при острых и хронических 
клинических формах коронарного атероскле-
роза. На основании экспериментального и кли-
нического опыта авторы Wallstent определили 
противопоказания к его имплантации: 

• Выраженная воронкообразность сегмента 

(вследствие цилиндрической формы стентов, из-
готавливающихся в настоящее время)

• Очень сильный изгиб пораженного сегмента 
• Плохой кровоток в пораженном сегменте 

артерии после имплантации стента вследствие 
недостаточного дистального оттока или выра-
женной коллатерализации

• Трудности, возникающие при соблюдении 

антитромбоцитарного и антикоагулянтного ре-
жимов. 

Отмечено также, что причиной острого тром-

боза являются стенты малого диаметра, поэтому 
авторы не рекомендуют имплантировать само-
расширяющиеся сетчатые стенты в артерии диа-
метром <3 мм.

Как отмечалось выше, саморасширяющиеся 

сетчатые стенты стали первыми стентами, им-
плантированными в сосудистое русло человека. 
Со времени первых имплантаций разработа-
но большое количество других модификаций 
стентов, что вызвало уменьшение количества 
имплантаций Wallstent, однако интенсивные 
работы по усовершенствованию саморасширяю-
щихся стентов продолжаются. Для производства 
саморасширяющихся стентов в настоящее время 
используется нитинол (сплав никеля и титана) — 
металл, обладающий памятью. Из этого мате-
риала изготовлены саморасширяющиеся стенты