содержание .. 181 182 183 184 ..

Руководство по кардиологии - часть 183

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

736 __________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Таблица 1.8

Рекомендации по использованию проводниковых катетеров в зависимости от их конфигурации

Конфи гурация

Провод-
никовый

катетер

Характеристика катетеров

Рекомендации по их использованию

Judkins left

Большинство случаев вмешательств на ЛКА

Fermoral left

Jadkins «C» left

JCL

Имеет более мягкий переход в изгибах и, следовательно, может использоваться
для проведения DCA в ЛКА, при установке билиарных стентов и ротаблатора

Voda left

Катетер обладает хорошим «сопротивлением к отталкиванию» с использовани-
ем противоположной стенки аорты. Целесообразно использовать при сложных
анатомических особенностях (извитые артерии, стенозы на изгибах, кальци-
нированные стенозы, полные окклюзии и т.д.) в бассейне ЛКА в случаях, когда
необходима повышенная «поддержка к отталкиванию»

Voda left,
high takeoﬀ

VLHT

Extra-backup

Geometic left

Amplatz left

Благодаря многофункциональной конфигурации катетер можно применять
при передневерхнем расположении устья ПКА. Целесообразно использовать
при сложных анатомических особенностях в бассейне ЛКА (особенно при «не-
удобном» отхождении огибающей ветви (здесь и далее в рисунках и таблицах —
ОВ ЛКА), а также при катетеризации венозных шунтов

Judkins right

Используют при катетеризации ПКА, при большинстве катетеризаций венозных
шунтов на ЛКА. Может обеспечить коаксиальное расположение верхушки кате-
тера по отношению к устью венозного шунта к ПКА

Femoral right

No-torque right

Shephеrd Crook
right

SCR

При катетеризации ПКА типа Shephеrd Crook можно использовать для катетери-
зации венозных шунтов на ЛКА

Shani right

SHR

При катетеризации ПКА типа Shephеrd Crook можно использовать для катетери-
зации венозных шунтов на ЛКА

Judkins «C» right

JCR

Используют при проведении DCA в ПКА и венозных шунтах на ЛКА с горизон-
тальным нижним отхождением устья, а также для проведения билиарных стентов

Double-loop
Arani (75°, 90°)

DA 75,90 Отличное «сопротивление отталкиванию» во время катетеризации ПКА при на-

личии сложных анатомических особенностей или типа Shephеrd Crook

Voda right

Отличное «сопротивление отталкиванию» во время катетеризации ПКА при на-
личии сложных анатомических особенностей или типа Shephеrd Crook, или ве-
нозных шунтов на ЛКА

Voda right,
Shephеrd Crook

VRSC

Amplatz right

Используют для вмешательств на ПКА или венозных шунтах ПКА

Amplatz left —
right (modiﬁ ed
Amplatz)

ALR 1–2 То же самое, что AL и AR. Немного длиннее, чем AR, и короче, чем AL. Исполь-

зуют как универсальный катетер для катетеризации ПКА и ЛКА

Multipurpose

Используют для катетеризации ПКА или венозных шунтов к ПКА, для различных моди-
фикаций шунтов к ЛКА, а также для катетеризации ПКА или венозных шунтов к ПКА

Sones

SON

Используется для катетеризации ПКА или венозных шунтов к ПКА, а также
для различных модификаций шунтов к ЛКА. Используется при катетеризации
ПКА или венозных шунтов к ПКА

Hockey—Stick

Удобный проводниковый катетер для катетеризации устья ПКА при горизон-
тальном отхождении устья или венозных шунтов на ЛКА

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________ 737

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

екции Spider (LAO-55° и Caudal-20°). Стабиль-
ного коаксиального расположения верхушки
проводникового катетера относительно устья
огибающей артерии можно достичь при помощи
«мягкой» ротации проводникового катетера по
часовой стрелке при использовании конфигура-
ции катетера JL-4.0 при наличии крупного ствола
левой коронарной артерии. Катетер JL-5.0 может
быть эффективно использован при дилатирован-
ном корне аорты или в случае, если устье левой
коронарной артерии отходит в переднем направ-
лении (позиция anterior). Проводниковый катетер
типа Аmplatz можно эффективно использовать
при очень остром угле огибающей ветви от ствола
левой коронарной артерии или при нижней пози-
ции (inferior) огибающей ветви левой коронарной
артерии. Катетер типа Аmplatz обладает выра-
женным «сопротивлением к отталкиванию», что
необходимо при прохождении коронарного про-
водника через окклюзии, субтотальные стенозы
или извитые сегменты коронарных артерий или
при слишком дистальном расположении стеноза.
Однако при глубокой фиксации верхушки кате-
тера в русле левой коронарной артерии необхо-
димо избегать полной интубации ствола левой
коронарной артерии (!) или одной из крупных
ветвей левой коронарной артерии. Кроме того,
при излишне активном манипулировании даже
«мягкой» верхушкой проводникового катетера
возможна диссекция стенки ствола, передней
межжелудочковой ветви или огибающей ветви
левой коронарной артерии еще на этапе катете-
ризации устья (левой коронарной артерии). Для
наиболее опытных кардиологов при проведении
вмешательств на огибающей ветви или передней
межжелудочковой ветви левой коронарной арте-
рии рекомендуется также использование катете-
ров типа Vodaleft или катетеров, схожих по фор-

ме (XB, EBU-Medtronic). При применении этих
катетеров используется противоположная стенка
аорты для усиления «сопротивления к отталки-
ванию». Необходимость в этом возникает в ре-
зультате прохождения коронарного провод ника,
баллона-катетера или системы стент + баллон че-
рез резко суженные сегменты, извитые артерии,
хронические окклюзии.

Коронарная ангиопластика в правой коронар-

ной артерии. Особенностью катетеризации пра-
вой коронарной артерии часто является полная
интубация верхушки проводникового катетера
просвета устья правой коронарной артерии, что
приводит к резкому снижению давления в про-
свете коронарной артерии (см. рис. 1.26, табл. 1.9;
рис. 1.27). Клинически это проявляется резкой
ишемией миокарда в соответствующей области,
а ангиографически выглядит как длительная за-
держка контраста в правой коронарной артерии
после прекращения его введения через проводни-
ковый катетер. Как правило, для стандартного от-
хождения правой коронарной артерии и устране-
ния стенозов в средней трети сосуда используют
катетеры типа JR-4.0. Однако в случае необходи-
мости усиления «поддержки отталкиванию» про-
водникового катетера (при прохождении сложных
стенозов, окклюзий и т.д.) используют катетеры
типа Аmplatz-left и Hocky—Stick при отхождении
правой коронарной артерии из верхней части
коронарного синуса (позиция Superior, Shepherd
Crook). Часто используют катетеры Аmplatz-left,
Hocky—Stick, катетер для внутренней грудной ар-
терии, El Gamal, Voda right и катетер Arani с двой-
ной петлей (75°), которые обеспечивают наилуч-
шее коаксиальное расположение верхушки ка-
тетера по сравнению со стандартным катетером
Judkins. Хотя катетер Arani с двойной петлей обе-
спечивает отличную «поддержку отталкиванию»,

Конфи гурация

Провод-
никовый

катетер

Характеристика катетеров

Рекомендации по их использованию

Champ

EL Gamal bypass

ELG

Left coro nary
bypass

LCB

Используют в тех же случаях, что JR и HS, а также для катетеризации венозных
шунтов на ЛКА при горизонтальном расположении устья

Right coro nary
bypass

RCB

Используют для катетеризации венозных шунтов на ЛКА с горизонтальным
расположением устья, может обеспечить коаксиальное расположение верхушки
катетера по отношению к устью венозного шунта на ПКА

Internal
mammary

IMA

При проведении коронарных вмешательств на левой и правой грудной артерии
или в нативных артериях позади артериальных анастомозов

Castillo

CAS

Напоминает конфигурацию левого катетера типа Amplatz. Часто применяют
при бронхиальном доступе к ЛКА (то же самое, что Simmons)

Doctor’s choice

Многофункциональный катетер для ПКА или ЛКА с хорошим «сопротивлением
к отталкиванию» от противоположной стенки аорты

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

738 __________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

однако часто возникают сложности с его установ-
кой в устье коронарной артерии, в то время как
катетер Voda right также обеспечивает устойчивую
поддержку и значительно легче и безопаснее фик-
сируется в устье коронарной артерии.

Таблица 1.9

Рекомендации по выбору проводниковых

коронарных катетеров

Сосуд

Конфигурация

Вариант проводникового

катетера

ПКА

Дуга аорты

нормальная

JR 4.0, AL 1.0, AR 1.0

дилатированная JR≥5.0, AL≥2.0, AR≥2.0
суженная

JR 3.0, AL≤0.75

Ориентация устья коронарной артерии

нормальная

JR, AL, AR

передневерхняя AL, HS, MP, HS
нижняя

MP, AR, JR

типа Shephеrd
Crook

AL, SCR, VR, VRSC, DA,
ELG, SHR, Champ

горизонтальная JR, HS

ЛКА

Дуга аорты

нормальная

JR 4.0, AL 2.0, VL 4.0,
GL 4.0

дилатированная JR≥5.0, AL≥2.0, VL≥4.0,

GL≥4.0

суженная

JR 3.5, VL3.5, GL3.5

Ориентация устья коронарной артерии

нормальная,
передняя

JL, AL, VL, GL

задняя

AL, VL, GL

верхняя

JL, VL, GL

суперверхняя
ПМЖВ ЛКА

JL3.5, JL (передняя)

ОВ ЛКА

JL4.5, AL, JL (задняя)

Веноз-
ный шунт
к ПКА

Ориентация устья коронарной артерии

нижняя

MP, AL, AR, JR

горизонтальная JR, AL, MP

Веноз-
ный шунт
к ЛКА

Ориентация устья коронарной артерии

горизонтальная JR, HS, MP, AL, RCB, AR
верхняя

HS, ELG, LCB, MP, SCR,
Champ, SHR

Коронарная ангиопластика в венозных шунтах

Венозные шунты к правой коронарной артерии,
как правило, отходят от передней стенки аорты на
несколько сантиметров выше корня аорты и удоб-
но катетеризируются JR, многофункциональным
катетером или Аmplatz (левым или правым). Ве-
нозные шунты к передней межжелудочковой вет-
ви левой коронарной артерии и огибающей ветви
левой коронарной артерии обычно начинаются
выше и латеральнее шунтов к правой коронарной
артерии (см. табл. 1.9). Для катетеризации шунтов
на передней межжелудочковой ветви и огибаю-
щей ветви левой коронарной артерии, кроме пра-
вого коронарного катетера, могут понадобиться
катетеры El Gamal, катетер для левого венозного
шунта Hochey—Stick, JR или Amplatz.

Коронарная ангиопластика во внутренней груд-

ной артерии. Внутренняя грудная артерия наи-

лучшим образом катетеризируется с использо-
ванием специального проводникового катетера
для внутренней грудной артерии. Все проводни-
ковые катетеры могут также иметь или не иметь
боковые отверстия, расположенные в верхушке
проводникового катетера и обеспечивающие до-
полнительный кровоток при глубоком фиксиро-
вании проводникового катетера в системе коро-
нарных артерий. Именно такие катетеры целесо-
образно выбирать при проведении вмешательств
на окклюзированных сегментах, извитых арте-
риях и дистально расположенных коронарных
стенозах, поскольку в процессе катетеризации
устья коронарной артерии может понадобиться
глубокая фиксация катетера. Наличие боковых
отверстий в дистальной части катетера приводит
к потере контрастного вещества при контроль-
ном контрастировании, особенно если в просвете
катетера расположены различные инструменты
(внутрикоронарный проводник, баллон-катетер,
баллон + стент). Кроме того, боковые отверстия
несколько снижают упругость катетера и при-
водят к поперечному излому катетера в месте
расположения боковых отверстий. Таким обра-
зом, расположение боковых отверстий обеспе-
чивает дополнительный коронарный кровоток
при сложных катетеризациях во время вмеша-

Рис. 1.27.

Выбор формы катетера и способ катете-

ризации устья ПКА (типа Shepherd Crook)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________ 739

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

тельства на коронарных артериях, однако это не
уменьшает травматизм устья коронарной арте-
рии. Кроме того, их наличие ухудшает качество
контрольного контрастирования коронарного
русла до и пос ле вмешательства.

Баллоны-катетеры

Типы баллонов-катетеров
В настоящее время для выполнения ЧТКА ис-

пользуют катетеры двух типов: «over-the-wear» (ка-
тетеры вокруг проводника) и «rapid exchange», или
«monorail» (быстроменяемые катетеры) (рис. 1.28).

Рис. 1.28.

Типы баллонов-катетеров: баллон-кате-

тер «over-the-wire» (А); баллон-катетер
«mono rail» (Б)

Катетеры «over-the-wire» (рис. 28 А) — стан-

дартные двухпросветные баллоны-катетеры
с про

светом для проводника по всей длине.

В этой системе внутрикоронарный проводник
и баллон-катетер двигаются независимо друг от
друга, что позволяет оставлять проводник за мес-
том повреждения коронарной артерии, в то вре-
мя как баллон-катетер удаляется из артерии
в просвет проводникового катетера. Эта систе-
ма позволяет также менять проводники как вне
проводниковых катетеров, так и в тех случаях,
когда баллон-катетер находится в просвете про-
водникового катетера.

Недостатком баллонов-катетеров «over-the-

wire» является их сравнительно большой про-
филь, который не позволяет применять их с
проводниковыми катетерами малого диаметра.

Эти баллоны требуют значительной поддерж-
ки со стороны проводникового катетера при их
проведении через поврежденный участок коро-
нарной артерии. Для смены баллона-катетера
этого типа с сохранением положения верхушки
проводника за поврежденным участком коро-
нарной артерии необходимы проводники, имею-
щие двойную длину (>3 м). Для управления этой
системой требуются два врача.

Строение баллонов-катетеров «monorail»

(см. рис. 1.28 Б) позволяет производить их быст-
рую замену в коронарном русле, используя коро-
нарные проводники обычной длины. Эти кате-
теры по всей своей длине содержат только один
просвет, который служит для раздувания балло-
на, а второй просвет, где содержится проводник
и который открывается торцевым дистальным
отверстием, занимает только 10–15 см дисталь-
ного отдела. Вследствие того, что двойной про-
свет имеется только в дистальной части катетеров
«monorail», толщина таких катетеров меньше,
чем систем «over-the-wire», что улучшает визуа-
лизацию артерии при контрольной коронарогра-
фии, которую проводят с остающимся баллоном-
катетером внутри проводникового катетера.

Преимущества этих катетеров перед катетерами

«over-the-wire» заключаются в том, что, во-первых,
они не требуют длинных проводников для смены
баллонов-катетеров, а во-вторых, такими система-
ми во время операции может управлять один хирург
без помощи ассистента. Недостатком катетеров
«monorail» является необходимость значительной
поддержки со стороны проводниковых катетеров,
причем манипулируя одновременно проводником,
проводниковым катетером и баллоном-катетером,
врач сталкивается с определенными трудностями.
Кроме того, в тех случаях, когда необходима смена
проводника, требуется удаление из проводниково-
го катетера всей системы.

Перфузионные баллоны-катетеры являют-

ся вариантом катетеров «monorail», которые,
в отличие от других систем, имеют боковые от-
верстия проксимальнее и дистальнее баллона,
в просвете, предназначенном для проводника.
Это позволяет току крови попадать в коронар-
ную артерию дистальнее раздутого баллона, что
допускает увеличение времени его раздувания.
Фирмы-изготовители выпускают перфузионные
катетеры двух размеров: 60S и 40S. Катетеры 60S
перфузируют через баллонную систему 40–50 мл
крови в 1 мин. Катетеры 40S более низкопро-
фильные, однако через них в дистальное русло
проходит 30–40 мл крови в 1 мин. Применение
этих катетеров показано в тех случаях, когда

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

содержание .. 181 182 183 184 ..