Руководство по кардиологии - часть 181

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

728  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

делает плавным переход от подвижной верхушки 
провод ника к жесткому стержню. Достоинством 
проводников с постепенно суживающимися 
стержнями является также то, что вероятность 
отрыва подвижного сегмента проводника от 
жесткого стержня значительно снижается.

Наружное тефлоновое покрытие проводника 

уменьшает трение между проводником и внутрен-
ней поверхностью катетера, что снижает вероят-
ность тромбообразования. Однако, несмотря на 
тефлоновое покрытие, в местах изгибов провод-
ников могут образовываться тромбы, поэтому 
проводники должны находиться в просвете сосу-
да в течение только того минимального времени, 
которое необходимо для установки катетера.

Длина проводников может варьировать от 35 

до 300 см. При выборе проводников для эндовас-
кулярных вмешательств необходимо помнить, что 
длина проводника должна быть не менее чем на 
20 см больше длины катетера. При выполнении 
обычной коронаровентрикулографии применяют 
проводники длиной 145 см. Однако бывают ситуа-
ции, когда проводник и катетеры с трудом прохо-
дят через сегменты артериального русла вследствие 
чрезмерной извитости или сложного атероскле-
ротического поражения. В этих случаях применя-
ют проводники большей длины (240–260 см), что 
позволяет при смене катетеров оставлять дисталь-
ный отдел проводника за измененным участком 
артерии. Такая тактика сводит к минимуму вероят-
ность травмы сосудистой стенки.

Для катетеризации коронарных артерий 

и ЛЖ используют проводники диаметром 0,035–
0,038 дюйма. Хотя все проводники указанных 
диаметров свободно проходят через иглы Сель-
дингера № 18 и совместимы с обычными ангио-
графическими катетерами, в большинстве слу-
чаев предпочтение нужно отдавать проводникам 
меньшего диаметра, поскольку прохождение та-
ких проводников через просвет иглы не создает 
дополнительного трения, что позволяет ощутить 
минимальное затруднение движения проводни-

ка в измененном сегменте артерии. Примене-
ние жестких проводников большего диаметра 
(0,038 дюйма) оправдано при катетеризации ЛЖ 
через стенозированное устье аорты.

Дистальный отдел проводника может быть 

как прямым, так и в форме буквы «J» (рис. 1.14 ). 
Проводники «J» маркируются по диаметру кри-
визны дистального сегмента (например 3 мм). 
Использование проводников «J» позволяет из-
бежать попадания в боковые ветви сосуда, не до-
пускает диссекции интимы сосуда в месте изгиба 
артерии или локализации бляшки, что бывает 
довольно часто в случаях приложения операто-
ром чрезмерного усилия в той ситуации, когда 
верхушка прямого проводника упирается в пре-
пятствие. Единственный недостаток проводни-
ков «J» заключается в трудности их введения 
в просвет пункционной иглы. Этот недостаток 
легко устраняется за счет применения прямых 
пластиковых интродюсоров, которые находятся 
в упаковке всех проводников «J».

а

б

в

г

д

е

Рис. 1.14. 

Типы металлических проволочных 

провод 

ников для катетеризаций крупных 

артерий: стальные прямой и «J» (3 мм) 
проводники (а, б); прямой и «J» (3 мм) про-
водники с тефлоновым покрытием (в, г); 
проводник «J» (16 мм) с тефлоновым по-
крытием (д); проводник Terumo «m» (е)

Рис. 1.13. 

Базовая конструкция сосудистых металлических проводников

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   729

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

Перфораторы и интродюсоры

Одной из самых главных задач при карди-

альной катетеризации является постоянная 
поддержка доступа в артериальное русло через 
пункционное отверстие, что обеспечивается 
с помощью специальных ангиографических ин-
струментов — перфораторов («пробойников») и 
интродюсоров (рис. 1.15  ).

а

б

в

г

Рис. 15. 

Перфораторы и интродюсоры разной дли-

ны и диаметра (объяснения в тексте)

Перфораторы обеспечивают прохождение 

тонкостенной пластиковой оболочки — интро-
дюсора через подкожные ткани и стенку артерии 
в ее просвет. Интродюсор, установленный в про-
свете артерии, значительно облегчает процедуру 
катетеризации, сводя к минимуму травмирование 
сосудистой стенки. Кроме того, в случае выпол-
нения реконструкции коронарной артерии с при-
менением антитромботических препаратов и/или 
антикоагулянтов, интродюсор можно оставить в 
просвете артерии после операции на то время, ко-
торое необходимо для инактивации этих лекарств. 
Наличие интродюсора в просвете артерии после 
операции облегчает повторный ургентный доступ 
в сосудистое русло в случае раннего тромбоза ко-
ронарной артерии после ее реконструкции.

Для кардиальной катетеризации применя-

ют перфораторы различного диаметра и длины, 
однако все они должны соответствовать общим 
требованиями и  быть изготовлены из жесткого 
пластика (тефлона или полиэтилена), обеспечи-
вающего их проведение через склерозированные 
подкожные ткани или кальцинированную стен-
ку артерии. Для того чтобы травма сосуда была 
минимальной, стенка перфоратора в дистальном 
отделе должна постепенно истончаться; диаметр 
же внутреннего просвета при этом должен оста-
ваться одинаковым на всем протяжении. Диаметр 
внутреннего просвета перфоратора должен точ-
но соответствовать диаметру проводника, чтобы, 
во-первых, проведение перфоратора по провод-
нику было свободным, а во-вторых, количество 
крови между перфоратором и проводником было 
минимальным. Коннекторы перфораторов соот-
ветствуют канюлям луеровских шприцев. На ка-
нюле перфоратора указаны его размеры.

Диаметр и длина интродюсоров также значи-

тельно варьируют. Интродюсоры изготавливают из 
нетромбогенного материала (обычно тефлона или 
полиэтилена), который должен быть прочным, 
тонким, гибким и рентгеноконтрастным. Во время 
изготовления интродюсора его верхушку равно-
мерно истончают. Это обеспечивает минимальную 
травму артерии при введении в ее просвет интро-
дюсора, расположенного поверх перфоратора.

Коннекторы интродюсоров имеют особую кон-

струкцию. Они снабжены гемостатическим клапа-
ном и боковой полиэтиленовой трубкой, которая 
оканчивается краном с несколькими выходами. 
Наличие боковой трубки и крана с несколькими 
выходами позволяет одновременно использовать 
аппаратуру для мониторирования АД, промывать 
интродюсор и вводить лекарства в артериальное 
русло. Некоторые коннекторы соединяются с ин-

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

730  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

тродюсором по типу гармошки (фирма «Arrow 
Inc.»), что позволяет изменять угол между коннек-
тором и трубкой интродюсора; другие коннекторы 
соединены с трубкой интро дюсора по типу муфты.

Конструкция гемостатических клапанов 

интродюсоров может быть различной. Фир-
ма «Cordis» выпускает интродюсоры с одно- и 
двустворчатыми клапанами, фирма «USCI» — 
интродюсоры с клапанами, состоящими из 
О-образного резинового кольца. Недавно на-
лажено производство клапанов с многослойной 
диафрагмой, состоящей из перекрывающихся 
резиновых полосок. Фирма «Terumo Radiofocus» 
выпускает интродюсоры с клапанами в виде си-
ликоновой пробки с поперечными волокнами, 
которая обеспечивает как герметичность, так и 
минимальное трение катетера во время манипу-
ляций. Некоторые фирмы выпускают коннекто-
ры интродюсоров со съемными клапанами; это 
позволяет подсоединить к коннектору луеров-
ский шприц или накидной кран.

Иногда интродюсоры выпускают в комплекте 

с обтураторами, позволяющими закрыть просвет 
интродюсора в том случае, если он оставлен в про-
свете артерии после операции. Обтуратор не толь-
ко герметично закрывает просвет интродюсора, 
но и исключает возможность изгиба трубки ин-
тродюсора в месте пункции артерии.

Хорошо изготовленные интродюсоры значи-

тельно облегчают процедуру кардиальной кате-
теризации; некачественные же инструменты не 
только затрудняют выполнение операции, но и 
могут стать причиной ряда осложнений проце-
дуры, главным из которых является неконтроли-
руемое артериальное кровотечение.

Ангиографические катетеры

Наиболее важными и сложными инструмента-

ми, применяемыми при коронаровентрикулогра-
фии, являются ангиографические катетеры. Их 
разнообразие обусловлено в основном различной 
конфигурацией дистальных сегментов. При этом 
принципиальная конструкция всех диагностиче-
ских катетеров одинакова. В коронаро- и вентри-
кулографических катетерах различают следующие 
компоненты: коннектор; тело катетера; дисталь-
ный сегмент катетера, имеющий один или не-
сколько изгибов; верхушка катетера (рис. 1.16  ).

Порядковое исчисление изгибов дистально-

го сегмента начинается от верхушки катетера. 
Верхушка катетера может иметь одно (торцевое) 
или несколько отверстий (торцевое и несколько 
боковых). Наличие боковых отверстий позволяет 
увеличить скорость и количество поступающего 

контраста, снижая при этом отдачу. Коннектор 
герметично соединен с телом катетера по типу 
муфты. Имеет либо квадратную конфигурацию, 
либо открылки. Это облегчает выполнение рота-
ции катетера и другие манипуляции. На коннек-
торе отмечается спецификация катетера.

а

б

Рис. 16. 

Компоненты ангиографического катете-

ра: а) дистальный отдел ангиографическо-
го катетера; б) типы коннекторов ангио-
графического катетера

Кардиальные диагностические катетеры мо-

гут состоять из одного или нескольких слоев 

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   731

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

(рис. 1.17 ). В настоящее время в основном ис-
пользуют многослойные катетеры. Компоненты, 
составляющие слои стенки катетера, определяют 
его технические характеристики. Большинство 
многослойных катетеров содержит внутреннюю 
тефлоновую трубку, покрытую слоем нейлона 
или дакрона, в котором имеется оплетка из не-
ржавеющей стали. Для укрепления внутренних 
слоев поверх них наплавляется третий (наруж-
ный) слой из полиэтилена или полиуретана. 
Внут ренний слой должен обеспечить максималь-
но гладкую внутреннюю поверхность катетера 
для свободного прохождения металлического 
проводника и контрастной массы. Это условие 
необходимо не только для облегчения проведе-
ния процедуры, но и для предотвращения тром-
бообразования внутри просвета катетера.

Рис. 1.17. 

Базовая конструкция ангиографического 

катетера: стандартный однослойный кате-
тер (А); тонкостенный однослойный катетер 
(Б); стандартный многослойный катетер (В); 
тонкостенный многослойный катетер (Г)

Жесткость катетера зависит от толщины и плот-

ности материала, из которого изготовлен средний 
слой. Жесткость является важным качеством кате-
тера: чем жестче катетер, тем легче им управлять. 
Последние модели катетеров имеют более тонкие 
стенки. Это достигается внедрением оплетки во 
внутренний слой. Уменьшение толщины стенок 
катетера позволяет увеличить диаметр внутреннего 
просвета при сохранении наружного диаметра, од-
нако жесткость катетера при этом снижается. Ис-
пользование для среднего слоя нейлона (например 
в катетерах Edwards «Uniweave») повышает жест-
кость и термоустойчивость катетеров.

Одним из качеств, которым должен обладать 

наружный слой катетера, является рентгеноконт-
растность. Это достигается пропиткой наружного 

слоя барием или висмутом. Процесс пропитки 
размягчает наружный слой и может оставлять 
изъяны на его поверхности, что увеличивает 
тромбогенность катетера. Для того чтобы макси-
мально уменьшить возможность тромбообразо-
вания, катетеры покрываются тонким слоем си-
ликона или другого нетромбогенного материала. 
Свойства полиэтилена и полиуретана, которые 
применяются для наружного слоя катетеров, раз-
личны. Полиэтилен более устойчив к размягчаю-
щему эффекту контрастной пропитки, однако он 
менее термостоек и может сравнительно легко от-
деляться от других слоев стенки катетера, поэтому 
полиэтиленовые катетеры нельзя подвергать тер-
мической обработке. Полиуретан является более 
термостойким материалом, что улучшает «память» 
катетера. В настоящее время выпускают катетеры 
одноразового использования, поэтому для наруж-
ного слоя применяется полиэтилен.

Ангиографические катетеры характеризуются 

тремя основными размерами: диаметром просве-
та, наружным диаметром и длиной катетера. Диа-
метр просвета определяется максимальным диа-
метром проводника, который можно провести че-
рез данный катетер, и выражается либо в дюймах, 
либо в миллиметрах. Наружный диаметр катетера 
определяется в единицах French (F). В табл. 1.5 

 

приведены размеры наружных и внутренних диа-
метров стандартных и тонкостенных катетеров в 
единицах French, дюймах и миллимет рах. Данные 
таблицы свидетельствуют, что применение тонко-
стенных катетеров значительно уменьшает размер 
пункционного отверстия артерии при одинаковых 
диаметрах просвета стандартных и тонкостенных 
катетеров.

Таблица 1.5

Наружные и внутренние диаметры 

стандартных и тонкостенных катетеров

Раз-

мер, F

Наружный 

диаметр

Внутренний диаметр

стандартный

тонкостен-

ный

дюй-

мы

мм

дюй-

мы

мм

дюй-

мы

мм

5

0,065

1,67

0,026

0,66

0,034

0,86

6

0,078

2

0,036

0,91

0,046

1,1

7

0,091

2,33

0,046

1,17

0,058

1,47

8

0,104

2,67

0,056

1,42

0,068

1,73

9

0,118

3

0,064

1,63

0,078

1,98

Длина катетеров варьирует в зависимости 

от цели применения, их конфигурации и места 
предполагаемой пункции артерии (использова-
ние плечевого или бедренного доступа). Напри-
мер, длина катетеров pigtail обычно составляет 
110 см; катетеров Judkins — 100 см; брахиальных 
катетеров — 80–100 см.