Руководство по кардиологии - часть 179

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

720  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ния количества рестенозов при широком спектре 
поражений коронарных артерии.

Исследование: многоцентровое двойное сле-

пое рандомизированное.

Популяция больных: пациенты с единичными 

впервые возникшими поражениями коронарных 
артерий. Сужение просвета <100%; длина стено-
зов 10–28 мм; диаметр пораженных сегментов 
коронарных артерий 2,5–3,75 мм. Больных с по-
ражением ствола левой коронарной артерии и 
острым ИМ в исследование не включали.

Конечные точки: повторная реваскуляриза-

ция в стентированных сосудах в течение 9-ме-
сячного наблюдения, тяжелые побочные реак-
ции со стороны сердца, количество бинарных 
рестенозов.

Выводы: имплантация стентов, элютинирую-

щих паклитаксел, достоверно уменьшало коли-
чество ангиографических и клинических ресте-
нозов. Результат подтвержден во всех подгруппах 
исследования.

Приведенные исследования легли в основу 

классификации пользы и эффективности перку-
танных коронарных вмешательств при различ-
ных формах ИБС. В классификации рассматри-
ваются такие критерии, как классы рекоменда-
ций и уровни доказательности (табл. 1.1).

Таблица 1.1

Критерии классов рекомендаций и уровней 

доказательности

Классы  ре ко мендаций

I Доказательства и/или общее согласие с тем, что 

данная диагностическая процедура или вид лече-
ния являются успешными, полезными и эффек-
тивными

II Противоречивые доказательства и/или расхо-

ждение во мнении об эффективности или пользе 
данного метода

IIa Преобладание доказательств (мнений) в пользу 

эффективности данного метода

IIb Польза и эффективность метода недостаточно 

хорошо определена на основании доказательств 
или мнений

Уровни доказательности

A Данные, полученные от большого количества 

рандомизированных клинических исследований 
или на основании метаанализа

B Данные, полученные от одного рандомизиро-

ванного или нескольких нерандомизированных 
исследований 

C  Согласие во мнении экспертов и/или данные, 

полученные от малых или ретроспективных ис-
следований, или же от регистров

Оценка результатов интервенционного лече-

ния ИБС проводится во многих исследованиях 
(в том числе и мегаисследованиях) и метаана-
лизах. Многие исследования завершены, их ре-

зультаты опубликованы, однако в настоящее 
время большое количество исследований еще 
не завершено. Особенный интерес для интер-
венционных кардиологов представляют резуль-
таты проводимых мегаисследований, в которых 
определяется эффективность и безопасность им-
плантации элютинг-стентов. Как отмечается в 
рекомендациях Европейского общества кардио-
логов, результаты этих исследований должны су-
щественно расширить показания к применению 
интервенционных методов лечения при таких 
поражениях коронарных артерий, стентирование 
которых может привести к неблагоприятным ис-
ходам. К таким поражениям относят поражения 
коронарных артерий малого диаметра, длинные 
поражения, коронарный атеросклероз у больных 
сахарным диабетом и некоторые другие. Особый 
интерес представляют собой исследования, по-
священные интервенционному лечению пора-
жений ствола левой коронарной артерии, неза-
щищенного шунтом.

АППАРАТУРА И ИНСТРУМЕНТАРИЙ, 

ПРИМЕНЯЕМЫЕ 

ПРИ ИНТЕРВЕНЦИОННОМ 

ЛЕЧЕНИИ ИБС

Интервенционные методы лечения коронар-

ного атеросклероза за последние несколько де-
сятилетий существенно упрочили свои позиции 
в ряду других методов лечения этой патологии. 
Этому способствовало развитие новых эффек-
тивных технологий интервенционной кардиоло-
гии, в частности стентов, а также стентов, элю-
тинирующих лекарственные вещества. В то же 
время два главных принципа интервенционных 
процедур — рентгеновский контроль и приме-
нение катетерной техники — остаются неизмен-
ным атрибутом этих процедур. 

АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ АППАРАТУРА

Ангиографические установки, используемые в 

инвазивной кардиологии, состоят из нескольких 
основных компонентов: рентгеновской трубки, 
генератора, электронно-оптического преобра-
зователя (усилителя изображения), оптической 
системы распределения светового потока, систем 
записи и воспроизведения изображения (рис. 1.1). 
Совершенствование ангиографической аппарату-
ры, обусловленное бурным развитием инвазивных 
катетеризационных методов лечения различных 
сосудистых заболеваний, не повлияло на прин-
ципы получения изображения. Новые технологии 

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   721

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

производства улучшили характеристики компо-
нентов ангиографических установок, а примене-
ние цифровой записи значительно повысило ка-
чество ангиограмм, вследствие чего расширились 
возможности их анализа.

Рис. 1.1. 

Устройство ангиографической рентге-

новской установки

Рентгеновское излучение и его преобразование 
в поток световых лучей (рентгеновские 
трубки, генераторы и электронно-оптические 
преобразователи)

Во всех современных рентгеновских установ-

ках радиационное излучение образуется по ме-
тоду, открытому в конце XIX ст. Рентгеном. Об-
разование радиационного излучения происходит 
в рентгеновской трубке (рис. 1.2

а), содержа-

щей положительно заряженный вольфрамовый 
электрод (анод), «бомбардируемый» электрона-
ми, исходящими из отрицательно заряженного 
электрода (катода). Электроны, проходя от ка-
тода к аноду в электрическом поле, разгоняют-
ся до больших скоростей и, попадая на анодную 
пластинку, взаимодействуют с атомами вольфра-
ма, производя рентгеновские лучи: во время про-
хождения через плотные положительно заряжен-
ные атомы вольфрама электроны резко теряют 
скорость; при этом энергия торможения преоб-
разуется в поток рентгеновских фотонов.

Скорость, с которой электроны атакуют воль-

фрамовый анод, зависит от разности потенциалов 
между электродами. В рентгеновских трубках, 
применяемых в ангиографии, эта разность по-
тенциалов должна составлять 60–120 тыс. В (60–
120 кВ потенциалов; кВп). Уровень энергии рент-
геновских фотонов также определяется разностью 
потенциалов и измеряется в килоэлектронвольтах 
(кэВ). Пик разности потенциалов между электро-
дами рентгеновской трубки соответствует макси-
мальной энергии рентгеновских фотонов в луче. 
Объем электронного потока между катодом и ано-

дом определяет количество продуцируемых рент-
геновских фотонов и измеряется в миллиамперах 
(мА). В ангиографической аппаратуре использу-
ется принцип пульсирующего образования рент-
геновских лучей с короткой (несколько миллисе-
кунд) экспозицией, что соответствует времени от-
крытия створок кинокамеры, которое определяет 
экспозицию каждого кадра кинофильма.

Рис. 1.2. 

Устройство рентгеновской трубки: а) прос-

тейшая рентгеновская трубка; б) рентге-
новская трубка с вращающимся анодным 
диском

Катодный электронный поток фокусируется 

на малую зону анода (фокусное пятно), из кото-
рой исходит поток рентгеновских фотонов. При 
сравнительно больших размерах фокусного пятна 
контуры исследуемого объекта определяются не-
четко, что значительно ухудшает качество ангио-
грамм. Однако уменьшение размера фокусного 

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

722  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

пятна путем простого сужения пучка электрон-
ного потока невозможно. Известно, что при по-
падании электронов на анод выделяется большое 
количество тепла и, несмотря на высокую темпе-
ратуру плавления вольфрама, малый размер фо-
кусного пятна при той высокой интенсивности 
работы трубки, какую требует ангиография, при-
ведет к плавлению анода. Для того чтобы этого не 
произошло, анод укрепляют на диске, который 
вращается с такой скоростью, при которой каж-
дый следующий импульс попадает на другую точку 
анода. Скорость вращения диска при этом долж-
на превышать 10 000 оборотов в 1 мин. Для того 
чтобы соотношение между истинным и эффек-
тивным фокусным пятном было оптимальным, 
анодную пластинку устанавливают под углом к 
потоку электронов (рис. 2

б). В ангиографических 

трубках определяют два диаметра эффективной 
площади фокусного пятна — малый и большой 
(соответственно 0,6 и 0,9 мм). Мощность рентге-
новской трубки должна соответствовать размерам 
фокусного пятна: 40 кВт — для малого фокусного 
пятна и 80 кВт — для большого.

Еще одной важной характеристикой рент-

геновской трубки является ее способность со-
хранять и рассеивать тепло. Этот показатель 
измеряется в тепловых единицах (кВп/мA/c). 
В современных ангиографических установках 
применяют керамические или графитовые рент-
геновские трубки, которые способны выдержи-
вать большие тепловые нагрузки, что повышает 
срок эксплуатации таких трубок и оправдывает 
их высокую стоимость.

Оптимальные характеристики рентгеновских 

трубок, которые применяют в инвазивной кар-
диологии, приведены в табл. 1.2.

Таблица 1.2

Характеристика рентгеновских трубок 

ангиографических установок

Характеристика

Значе-

ние

Размер фокусного пятна, мм

малый

0,5

большой

1

Мощность рентгеновской трубки, кВт

для малого пятна

40–60

для большого пятна

80–100

Анодные характеристики

Углы, °

для малого пятна

7

для большого пятна

7

Тепловая мощность, тепл. ед.

700 000 

Степень охлаждения (макс.), тепл. ед./мин

150 000 

Характеристика корпуса трубки

Тепловая мощность, тепл. ед.

1 750 000 

Степень охлаждения системы

Циркуляция жидкости (макс.), тепл. ед./мин

150 000 

Генераторы ангиографических установок вы-

полняют несколько важных функций. Во-первых, 
трансформируют напряжение бытовой сети до 
высоковольтного уровня, а во-вторых, преоб-
разуют переменный ток сети в постоянный, что 
необходимо для образования однонаправленно-
го потока электронов в рентгеновской трубке. 
От качества выпрямления тока зависит наличие 
большего или меньшего количества осцилля-
ций на выходе генератора. Современные моде-
ли генераторов дают минимальную осцилляцию 
на выходе, хотя некоторые различия в изготов-
лении отдельных моделей все еще остаются. Вы-
ходная мощность генераторов измеряется в кВт, 
что должно соответствовать мощности рентге-
новской трубки. Так, для трубки мощностью 
80 кВт (при большом фокусном пятне) мощность 
генератора должна составлять 80–125 кВт.

Основные характеристики генераторов, ис-

пользуемых в ангиографических установках, 
представлены в табл. 1.3.

Таблица 1.3

Характеристика генераторов 

ангиографических установок

Характеристика

Значение

кВп

мин.

40

макс.

150

МA

макс.

200 

Максимальное время экспозиции

пульсовое, мс

5

Мощность, кВт 

при 80 кВп

100

Автоматический контроль экспозиции, 
мА — кВп

Комбини-

рованный 

Для преобразования рентгеновского излучения 

в световые лучи, а также увеличения изображения 
применяют электронно-оптические преобразова-
тели (усилители изображения) (рис. 1.3). Входной 
флюоресцентный фосфорный экран абсорбирует 
каждый рентгеновский фотон, трансформируя 
его энергию во множество (более тысячи) свето-
вых фотонов. Этот экран смонтирован в непо-
средственной близости от фотокатода (металли-
ческого экрана, излучающего фотоэлектроны при 
его освещении). Фотоэлектроны, направленные 
фокусирующими пластинами, попадают к аноду, 
который находится возле выходного флюорес-
центного экрана. Анод разгоняет фотоэлектроны 
до высоких скоростей; выходной флюоресцент-
ный экран начинает излучать световые фотоны 
после того, как на него попадают значительно 
ускоренные анодом фотоэлектроны.

Увеличение размеров изображения по срав-

нению с натуральными размерами объекта про-

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   723

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

исходит вследствие того, что каждый фотон 
рентгеновского излучения на входном экране и 
фотокатоде вызывает излучение большого ко-
личества фотоэлектронов, которые ускоряясь 
в свою очередь вызывают излучение большого 
количества световых фотонов. Кроме того, раз-
меры выходного флюоресцентного экрана зна-
чительно меньше размеров входного, что приво-
дит к концентрации фотонов в меньшем, но зато 
значительно более ярком поле. Без такого уси-
ления яркости невозможно проведение ангио-
скопии и ангиографии. Все ангиографические 
установки оснащены распределителем светового 
потока (полупосеребренное зеркало), который 
дает возможность проводить киноангиографию 
и флюороскопию одновременно.

Электронно-оптические преобразователи со-

временных ангиографических установок позво-
ляют пошагово увеличивать изображение иссле-
дуемого объекта или, другими словами, умень-
шать диаметр исследуемого поля. Стандарт-
ные диаметры исследуемого поля составляют 
22–25 см (минимальное увеличение), 15–17 см 
(среднее увеличение) и 10–12 см (максимальное 
увеличение). Режим увеличения выбирают в со-
ответствии с объектом и целью исследования. 
Так, для исследования крупных сосудов, таких 
как аорта, магистральные артерии нижних ко-
нечностей и т.п., необходимо использовать ми-
нимальное увеличение. Для коронарографии и 
анализа характера атеросклеротического пора-
жения коронарных артерий приемлемым являет-
ся среднее и максимальное увеличение.

Характеристики рентгеновской трубки и гене-

ратора ангиографических установок играют важ-
ную роль в инвазивной кардиологии и, в частности, 
для визуализации стентов при их имплантации.

Рентгеновская визуализация материала зави-

сит от поглощения данным материалом рентге-
новских лучей, которое в свою очередь зависит 
от качества излучения (фотоновой энергии) и 
атомного числа исследуемого материала (коли-
чества электронов). В тканях человека наиболее 
рентгенопоглощающим материалом является 
кальций (атомное число — 20). Йодсодержащая 
контрастная среда имеет атомное число 53.

Большинство стентов, имплантируемых в ко-

ронарные артерии, изготовлены из нержавею-
щей стали (металла с атомным числом около 26), 
однако некоторые внутрикоронарные стенты 
изготавливают из металлов с большой атомной 
массой, например из платины (атомное число — 
78) или тантала (атомное число — 73).

Таким образом, количество поглощаемых 

фотонов, а следовательно, и рентгеноконтраст-
ность стентов, зависит от количества и качества 
излучения, а также от количества и качества ма-
териала, из которого стент изготовлен.

На визуализацию стентов влияет такой фак-

тор, как тучность пациента. При выраженной туч-
ности для визуализации объекта требуется больше 
фотонной энергии (кВп) (фотонная энергия — 
качественный рентгенографический показатель). 
Увеличение кВп приводит к большему рассеи-
ванию радиации; интенсивность серого цвета 
поля повышается, детали исследуемого объекта 

Рис. 1.3. 

Схематическое изображение и принцип работы электронно-оптического усилителя изображения