Руководство по кардиологии - часть 180

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

724  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

утрачиваются, то есть повышение качественного 
рентгенографического показателя приводит к по-
тере качества визуализации стентов (рис. 1.4, 1.5 ).

Важным фактором для визуализации стен-

та является однократная доза (количественный 
рентгенологический показатель) для ангиографии 
или ангиоскопии. Слишком низкая доза не по-
зволяет визуализировать стент в квантовом шуме; 
слишком высокая доза делает стент невидимым на 
фоне поля интенсивного серого цвета. Приемле-
мыми уровнями дозы радиации для современных 
ангиографических установок при использовании 
поля 17 см (7 дюймов) являются следующие. Для 
ангиоскопии — 32 нГр/кадр; при частоте импуль-
сов 12,5 в 1 с уровень дозы составляет 400 нГр. Для 
ангиографии — 100 нГр/кадр при цифровой запи-
си и 150 нГр/кадр — для кинозаписи.

На четкость визуализации стентов влияет 

также размер фокусного пятна. При фокусном 
пятне размером >1 мм металлические проволоч-
ные конструкции с диаметром проволоки <1 мм 
в некоторых случаях могут не визуализироваться 
(рис. 1.6  ). Как уже отмечалось выше, размер фо-
кусного пятна в современных ангиографических 
установках должен быть <0,8 мм при ангиогра-
фии и <0,5 мм при ангиоскопии (рис. 1.7  ).

В современных ангиографических установках 

используют пульсовую ангиоскопию (рис. 1.8–1.10 ), 
которая повышает качество изображения и снижает 
дозу облучения.

Записывающая и воспроизводящая аппаратура
В первых ангиографических установках для 

записи ангиограмм использовали киноаппара-
туру. Качество ангиограмм зависело от качества 
кинопленки, условий ее обработки и хранения 
и тому подобных факторов. В прежних руковод-
ствах по инвазивной кардиологии этим вопросам 
уделялось большое внимание. Сейчас же необхо-
димость в этом исчезла, поскольку на смену ки-
нозаписи повсеместно пришли цифровые техно-
логии записи и воспроизведения ангиограмм. 

На первых этапах применения цифровой ан-

гиографии существовали трудности в просмотре 
ангиограмм, записанных на разных ангиографи-
ческих установках, что было обусловлено разными 
стандартами в программном обеспечении у разных 
производителей аппаратуры. Кроме того, имелись 
ограничения в архивировании цифровых фильмов 
из-за их больших объемов, поэтому выпускались 
ангиографические установки, позволявшие про-
водить как цифровую, так и аналоговую запись ан-
гиограмм. Современные компьютерные системы, 
обеспечивающие запись и воспроизведение циф-
ровых ангиограмм, не имеют этих недостатков. Во-
просы архивации ангиограмм успешно решены с 
помощью увеличения объема памяти как жестких, 
так и других цифровых носителей информации. 

Качество цифровой видеозаписи, безуслов-

но, выше аналоговой, поэтому применение 
цифровой записи позволяет врачам получать 

Рис. 1.4. 

Снимок, выполненный при низком показа-

теле фоновой энергии (70 кВп)

Рис. 1.5. 

Снимок, выполненный при высоком пока-

зателе фоновой энергии (110 кВп)

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   725

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

более полный объем информации и лучше кон-
тролировать процессы, происходящие во время 
эндоваскулярных процедур. Так, появилась воз-

можность цифровой обработки количественных 
характеристик атеросклеротических поражений 
коронарного русла, что дает возможность более 

Рис. 1.6. 

Снимок, выполненный при размере фокус-

ного пятна 1,2 мм

Рис. 1.7. 

Снимок, выполненный при размере фокус-

ного пятна 0,3 мм

Рис. 1.8. 

Последовательная (стандартная) флюоро-

скопия в момент движения стентов. Имити-
руется реальная ситуация визуализации стен-
та, расположенного в коронарной артерии

Рис. 1.9. 

Пульсовая (современная) флюороскопия 

в момент движения стентов. Имитирует-
ся реальная ситуация визуализации стен-
та, расположенного в коронарной артерии

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

726  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

точно отбирать инструменты для перкутанных 
коронарных вмешательств. Цифровая запись по-
зволяет более точно оценить качественные ха-
рактеристики атеросклеротических поражений; 
улучшение контрастности изображения на циф-
ровых ангиограммах позволяет, например, более 
точно детализировать признаки пристеночного 
тромбообразования, диссекции или других видов 
разрушения исследуемого атеросклеротического 
поражения, что также определяет выбор тактики 
интервенционного лечения и отбор инструмен-
тов для интервенционных вмешательств в каж-
дом конкретном случае. 

ИНСТРУМЕНТАРИЙ, ПРИМЕНЯЕМЫЙ 
ПРИ ПЕРКУТАННЫХ КОРОНАРНЫХ 
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Диагностический инструментарий

Для проведения диагностической корона-

ровентрикулографии, выполняемой при коро-
нарном атеросклерозе, требуется сравнительно 
небольшое количество инструментов: иглы для 
пункции артерий, проволочные проводники, 
перфораторы, интродюсоры и ангиографические 
катетеры. Сейчас в связи с широким распростра-

нением методов эндоваскулярной реконструк-
ции коронарных артерий при их атеросклеро-
тическом поражении эти инструменты в разных 
модификациях в большом количестве выпуска-
ют разные фирмы-производители. Правильный 
выбор операционного инструментария значи-
тельно облегчает выполнение операции. Поэто-
му нам представляется необходимым изложить 
информацию о преимуществах и недостатках 
различных модификаций инструментов.

Пункционные иглы

Для чрескожного доступа в артериальное рус-

ло используют пункционные иглы двух типов, 
соответствующие двум видам техники пункции 
сосудов — прямой и сельдингеровской. 

Игла Сельдингера (рис. 1.11 ) состоит из не-

скольких компонентов: металлической оболоч-
ки, не имеющей остроугольного среза, и одно-
го или двух стилетов. Внутренний стилет иглы 
Сельдингера просвета не имеет; он защищает 
иглу от блокирования ее просвета кожей и под-
кожными тканями.

Стилет

Коннектор

Открылки

Канюля

Рис. 1.11. 

Многокомпонентная игла Сельдингера 

для пункции артерии

Канюля иглы Сельдингера содержит луеров-

ский коннектор и открылки. Открылки канюли 
позволяют выполнять пункцию сосуда одной ру-
кой, держа иглу большим, указательным и сред-
ним пальцами, как того требует техника Сельдин-

Рис. 1.10. 

Пульсовая (современная) флюороскопия 

в момент движения стентов с использова-
нием специального дигитального фильтра, 
улучшающего изображение. Имитируется 
реальная ситуация визуализации стента, 
расположенного в коронарной артерии

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   727

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

гера; при этом положение иглы контролируется 
рукой, а не подсоединенным к игле шприцем. Не-
которые производители («Argon Inc.») выпускают 
иглы Сельдингера со съемными пластмассовыми 
коннекторами разной формы. Это позволяет хи-
рургу выбрать коннектор, наиболее подходящий 
для каждого конкретного случая.

Иглы Сельдингера нумеруются в соответ-

ствии с их наружным диаметром: чем больше 
наружный диаметр иглы, тем меньше ее номер 
(табл. 1.4 ). Для пункции артерий наиболее под-
ходящими являются иглы Сельдингера № 18; 
внутренний диаметр таких игл пропускает стан-
дартные металлические проводники диаметром 
0,035–0,038 дюйма. Современная технология 
производства игл Сельдингера позволяет, со-
храняя необходимый внутренний диаметр иглы, 
уменьшить ее наружный диаметр, что снижает 
риск травмы артерии.

Таблица 1.4

Система нумерации игл Сельдингера

Калибровочный 

номер иглы

Наружный диаметр, 

дюймов

13

0,095

14

0,083

15

0,072

16

0,065

17

0,058

18

0,049

19

0,042

20

0,035

Стандартная длина игл — 2,75–3 дюйма. Вы-

бор длины иглы обычно зависит от выраженнос-
ти подкожно-жировой клетчатки в скарповском 
треугольнике. Наконечник стилета должен быть 
скошен под менее острым углом, чем у обыч-
ных инъекционных игл, и в то же время стилет 
должен быть достаточно острым, чтобы не рас-
слоить стенку пунктируемой артерии. Стилет из-
готавливается из твердого металла; это является 
необходимым условием для его свободного про-
хождения через измененные стенки артерии или 
рубцовые подкожные ткани.

При пункционной технике иглой Сельдинге-

ра предполагается прокол задней стенки артерии. 
При современном методе медикаментозного со-
провождения перкутанных коронарных вмеша-
тельств дополнительная травма стенки артерии 
может стать причиной существенных геморраги-
ческих осложнений в пункции. Этот факт резко 
ограничил применение игл Сельдингера. В на-
стоящее время практически всегда используют 
иглы для прямой артериальной пункции (one 
touch needle). 

Игла, предназначенная для прямой пункции 

артерий (рис. 1.12 ), по своей конструкции поч-
ти не отличается от обычной пункционной иглы. 
Отсутствие стилета в этой игле позволяет полу-
чить артериальный кровоток через ее просвет 
при проколе передней стенки артерии без по-
вреждения задней стенки.

Рис. 1.12. 

Однокомпонентная тонкостенная игла 

(front wall needle) со съемным коннектором

Металлические проволочные проводники

Базовая конструкция металлических провод-

ников, используемых при катетеризации артери-
ального русла, представлена на рис. 1.13  .

Основу проводника составляет металличе-

ский стержень, обмотанный тонкой проволокой 
с тефлоновым покрытием. Проволочная обмот-
ка проводника, запаянная на дистальном конце, 
длиннее стержня, что обеспечивает подвижность 
дистального сегмента проводника. К дисталь-
ному концу обмотки припаяна струна, которая 
располагается между обмоткой и стержнем по 
всей длине проводника. Длина дистального сег-
мента проводника, не имеющего стержня, может 
быть различной; она определяет то расстояние, 
на которое проводник может пройти за препят-
ствие (стеноз или изгиб артерии) до того, как 
с этим препятствием встретится стержень про-
водника. Постепенно суживающийся стержень