Руководство по кардиологии - часть 182

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

732  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Для катетеризации различных отделов 

сердечно-сосудистой системы (ЛЖ, крупных со-
судов и их ветвей) применяют катетеры различ-
ной конфигурации. При атеросклерозе аорты и 
коронарных артерий выполняют вентрикулогра-
фию, аортографию и коронарографию, поэтому 
в настоящей главе будет рассмотрена конфигура-
ция катетеров, предназначенных для проведения 
этих исследований.

Для выполнения аортовентрикулографии 

применяют катетеры (NIH, Gensini, Lehman, 
pigtail; рис. 1.18 ) с несколькими (от 4 до 8) отверс-
тиями на верхушке, причем торцевое отверстие 
может быть как открытым, так и запаянным.

а

б

в

г

Рис. 1.18. 

Катетеры для аорто- и вентрикулографии: 

вентрикулографический катетер pigtail (а); 
вентрикулографический катетер Lehman 
(б); катетер NIH (в); катетер Gensini (г)

Катетеры NIH — толстостенные катетеры с по-

движной верхушкой, имеющей 6 боковых отверс-
тий; торцевое отверстие верхушки этих катетеров 
запаяно. Катетеры этого типа вводятся в просвет 
артерии через артериотомное отверстие или ин-
тродюсор; при этом обычно используют плечевой 
доступ. Эти катетеры легко проходят через сте-
нозированное аортальное отверстие. Несмотря 
на закрытое торцевое отверстие, они сохраняют 
стабильное положение при введении большого 
количества контраста с большой скоростью.

Катетеры Lehman — тонкостенные катетеры 

из плетеного дакрона, имеющие утончающуюся 
закрытую верхушку с 4 боковыми отверстиями. 
Эти катетеры применяют для выполнения вен-
трикуло- и аортографии через плечевой доступ.

Катетеры Gensini также являются тонкостен-

ными дакроновыми катетерами, однако, в отли-
чие от предыдущих катетеров, кроме 6 боковых 
имеют также и торцевое отверстие. Их примене-
ние и способ введения в артериальное русло та-
кие же, как и для катетеров Lehman.

Наиболее часто для аортовентрикулографии 

применяют катетеры pigtail. Их устойчивое поло-
жение при быстром введении большого количе-
ства контраста обеспечивается с помощью завитой 
верхушки, которая имеет торцевое и большое ко-
личество боковых отверстий. Дистальный сегмент 
катетеров pigtail может быть прямым или изогну-
тым по отношению к телу катетера под углом 145 
или 155°, что облегчает катетеризацию ЛЖ при 
стенозе аортального отверстия в сочетании с гори-
зонтальным положением оси сердца. Количество 
боковых отверстий может быть различным — от 4 
до 6. Большее количество отверстий не дает эф-
фекта повышения скорости введения контраста и 
вместе с тем повышает вероятность тромбообра-
зования в верхушке катетера, поскольку контраст 
может не доходить до торцевого отверстия.

Для коронарографии применяют катетеры 

Sones, Amplatz, Judkins, многоцелевые катетеры 
и катетеры для шунтов коронарных артерий.

Катетеры Sones (рис. 1.19 ) так же, как и много-

целевые катетеры Schoonmaker and King (рис.  1.20 ), 
предназначены для селективной катетеризации 
как левой, так и правой коронарной артерии. С 
помощью многоцелевых катетеров может быть 
также выполнена вентрикулография. Вначале ко-
ронарографию по методике Sones выполняли пу-
тем введения катетера через артериотомное отвер-
стие после выделения плечевой артерии, позднее 
эти катетеры стали вводить в артериальное русло 
из чрескожного плечевого доступа с использова-
нием интродюсоров. Многоцелевые катетеры, 
конфигурация которых сходна с конфигурацией 
катетеров Sones, предназначены для выполнения 
вентрикулокоронарографии через бедренный до-
ступ. В настоящее время катетеры Sones и много-
целевые катетеры используют редко.

Рис. 1.19. 

Катетеры Sones

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   733

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

а

б

в

г

Рис. 1.20. 

Катетеры Schoonmaker and King: много-

целевой катетер (а); катетер для шунта 
правой коронарной артерии (далее в рисун-
ках и таблицах — ПКА) (б); катетер для 
шунта  левой коронарной артерии (далее в 
рисунках и таблицах — ЛКА) (в); катетер 
для внутренней грудной артерии (г)

Катетеризация коронарных артерий катетерами 

Judkins и Amplatz проводится чрескожно из бедрен-
ного доступа. Для катетеризации как левой, так и 
правой коронарной артерии в обоих случаях исполь-
зуют два различных типа катетеров. Техника катете-
ризации коронарных артерий с помощью катетеров 
Judkins (рис. 1.21, 1.22 ) по сравнению с катетерами 
Amplatz (рис. 1.23, 1.24 ) представляется более про-
стой, однако катетеры Amplatz можно с успехом при-
менять в тех случаях, когда катетеризация коронар-
ных артерий катетерами Judkins затруднена, особенно 
тогда, когда устья коронарных артерий расположены 
высоко. Техника катетеризации коронарных артерий 
этими катетерами будет подробно изложена ниже.

а

б

в

Рис. 1.21. 

Катетеры Judkins для катетеризации 

ЛКА: JL 3.5 (а); JL 4.0 (б); JL 5.0 (в)

а

б

в

Рис. 1.22. 

Катетеры Judkins для катетеризации 

ПКА: JR 4.0 (а); JR 5.0 (б); JR 6.0 (в)

а

б

в

Рис. 1.23. 

Катетеры Amplatz для катетеризации 

ЛКА: ALI (а); ALII (б); ALIII (в)

а

б

Рис. 1.24. 

Катетеры Amplatz для катетеризации 

ПКА: ARI (а); ARII (б)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

734  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Есть несколько модификаций катетеров, 

предназначенных для исследования аортокоро-
нарных шунтов и шунтов от левой внутренней 
грудной артерии (см. рис. 1.20 б, в, г). Техника 
катетеризации венозных шунтов имеет особен-
ности, поэтому в данных случаях можно исполь-
зовать катетеры различной конфигурации.

ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ ЛЕЧЕБНЫХ 
ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ПРОЦЕДУР

Проводниковые катетеры

При проведении коронарных вмешательств 

используют большое количество различных ва-
риантов проводниковых катетеров (рис. 1.25 

). 

Многие компании-производители выпускают 
проводниковые катетеры различной формы, 
структуры и размера.

Рис. 1.25. 

Различные формы проводниковых кате-

теров и аббревиатуры для их обозначения

Одной из важных физических характеристик 

проводникового катетера является соотношение 
наружного диаметра катетера и его внутреннего 
просвета (толщины стенки катетера) (табл. 1.6 ).

Таблица 1.6

Стандартные, большие и очень большие 

проводниковые катетеры

Размер, F

Стандарт

Большие

Очень 

большие

6

≤0,061

0,062–0,065

≥0,066

7

≤0,071

0,072–0,075

≥0,076

8

≤0,079

0,080–0,085

≥0,086

9

≤0,089

0,090–0,095

≥0,096

10

≤0,099

0,100–0,107

≥0,108

Внутренний диаметр проводникового катетера 

обеспечивает адекватное прохождение устройства 
для проведения вмешательств (внутрикоронар-
ный проводник, баллон-катетер, стент на балло-
не, ротаблатор, аппарат для атер эктомии и т.д.) 
(табл. 1.7 ).

Некоторые производители выпускают про-

водниковые катетеры «пассивного дизайна». 
Они достаточно жесткие, но крепкие, однако их 
нельзя использовать для активных манипуляций 
во время катетеризации (введение катетера с глу-
боким фиксированием при устранении супер-
проксимальных поражений левой коронарной 
артерии и правой коронарной артерии, при кате-
теризации артерий, расположенных нетипично).

Таблица 1.7

Устройства для коронарных вмешательств 

и минимальный рекомендованный внутренний 

диаметр проводникового катетера

Устройство

Внутренний диаметр 

Дюймы

Баллон-катетер Стандартный

0,060

«Целующиеся баллоны»

0,086

Перфузионный

0,070

Стенты

GRS 2 мм; 2,5 мм

0,077

GRS 3 мм

0,080

GRS 3,5 мм; 4 мм

0,086

PSS

0,086

Ротaблатор 
(размер бура)

1,25 мм; 1,5 мм

0,076

1,75 мм

0,084

2 мм; 2,15 мм

0,092

2,25 мм; 2,38 мм; 2,5 мм

0,107

Лазерная 
коронарная 
ангиопластика 
(эксимерный 
лазер)

1,4 мм

0,084

1,8 мм

0,084

2 мм

0,092

DCA Atherocath 5 F

0,105

6 F

0,105

7 F, 7 FG

0,105

TEC Catheter

5,5 F, 6 F

0,092

6,5 F, 7 F

0,100

7,5 F

0,107

IVUS (катетер для интракоронарного УЗИ)

0,076

Ангиоскопический катетер

0,077

Следует отметить, что существуют проводнико-

вые катетеры «активного дизайна». Подобные ка-
тетеры характеризуются мягкой, но прочной стен-
кой, большей подвижностью в просвете аорты и 
обладают свойствами, которые помогают активно 
манипулировать ими в устье коронарной артерии.

Все проводниковые катетеры имеют сход-

ную структуру: жесткую основу, состоящую из 
переплетенных между собой стальных проволок, 
определяющих как жесткость, так и гибкость ка-
тетера; защитную (наружную) оболочку, изготов-
ленную из современного полимера, обладающего 
всеми необходимыми свойствами, который обе-
спечивает атромбогенность, связанную с повы-
шенной гладкостью поверхности сосуда; внутрен-
нюю поверхность катетера, покрытую PTFE или 
силиконом, что обеспечивает беспрепятственное 
скольжение всех инструментов, необходимых для 
проведения вмешательства (см. табл. 1.7).

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   735

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

Наиболее важными характеристиками про-

водникового катетера являются способность 
обеспечивать коаксиальное расположение вер-
хушки катетера относительно устья коронарной 
артерии (подобная позиция оптимальна для про-
ведения всех вмешательств) и высокая сопро-
тивляемость катетера продольному скручиванию 
(kinking control). Особенностью современных 
проводниковых катетеров также являются атрав-
матичность и рентгеноконтрастность верхушки 
катетера (обеспечивает безопасное и удобное 
расположение верхушки катетера относительно 
устья артерии). Большой просвет артерии дает 
возможность адекватно контрастировать коро-
нарное русло при расположении в просвете ка-
тетера различных инструментов для ангиоплас-
тики, а особые (специальные) формы катетера 
позволяют устойчиво и безопасно катетеризи-
ровать устье левой и правой коронарной артерии 
при любом варианте отхождения из коронарного 
синуса (см. табл. 1.7; 1.8, рис. 1.26).

Коронарная ангиопластика в передней меж-

желудочковой ветви левой коронарной артерии 
(см. рис. 1.26, табл. 1.9). Левая коронарная ар-
терия, как правило, отходит от передневерхней 
части коронарного синуса (позиция anterior – 
superior). Для катетеризации левой коронарной 
артерии в большинстве случаев пригоден катетер 
JL-4 (Judkins-4.0). В ситуациях, когда устье левой 
коронарной артерии расположено в верхней части 
коронарного синуса или корень аорты меньше 

нормального, используют катетер JL-3.5. После 
катетеризации устья левой коронарной артерии 
и фиксации верхушки проводникового катетера 
в стволе левой коронарной артерии необходимо 
«мягко» ротировать катетер против часовой стрел-
ки, чтобы придать верхушке катетера направление 
в передней межжелудочковой ветви (направить 
верхушку катетера в передней межжелудочковой 
ветви левой коронарной артерии). В случае опре-
деления у пациента короткого ствола (менее 1 см) 
во избежание обструкции огибающей ветви или 
передней межжелудочковой ветви рациональ-
но использовать проводниковые катетеры типа 
Judkins со специально укороченной верхушкой. 
Коаксиальное расположение верхушки катетера 
и ствола левой коронарной артерии оптималь-
но определять в проекции LAO-50° и Caudal-30°. 
В некоторых случаях можно использовать проек-
цию RAO-5° и Caudal-20°.

Коронарная ангиопластика в огибающей ветви 

левой коронарной артерии (см. рис. 1.26, табл. 1.9). 
Ангиопластика в огибающей ветви левой коро-
нарной артерии часто сочетается со сложностями 
в проведении внутрикоронарного проводника и 
баллона-катетера через пораженный сегмент или 
через сегмент устья огибающей ветви левой коро-
нарной артерии без выраженного сужения. Такая 
сложность определяется прежде всего отхожде-
нием огибающей ветви от ствола левой коронар-
ной артерии (данная анатомическая особенность 
хорошо визуализируется в дополнительной про-

Рис. 1.26. 

Выбор формы проводникового катетера на основании анатомических особенностей пациента 

(форма аорты и место формирования устья коронарных артерий)