Руководство по кардиологии - часть 184

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

740  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

больной не может перенести длительного разду-
вания баллона вследствие развивающейся ише-
мии миокарда. Перфузионные катетеры при-
меняют при тяжелой стенокардии, сниженной 
функции ЛЖ или в тех случаях, когда морфоло-
гия атеросклеротического повреждения артерии 
требует пролонгированного раздувания баллона 
(кальцинированные или фиброматозные бляш-
ки). Применение перфузионных катетеров огра-
ничивает их сравнительно большая толщина, 
которая затрудняет или делает невозможным их 
продвижение по извитым участкам артерии.

Характеристики баллонов-катетеров и выбор 

баллонных систем для ЧТКА

Баллоны в баллонах-катетерах всех систем 

изготовлены из материала, который в большей 
или меньшей степени устойчив к нагнетанию 
давления. По этой характеристике все баллоны 
делятся на «податливые» и «неподатливые». Раз-
дувание податливых баллонов выше номиналь-
ного («паспортного») давления приводит к уве-
личению диаметра раздутого баллона приблизи-
тельно на 10–20% сверх установленного. Непо-
датливые баллоны сохраняют свой размер даже 
в тех случаях, когда давление в них превышает 
номинальное на несколько атмосфер (рис. 1.29).

Баллоны, изготовленные из различных мате-

риалов, обладают преимуществами и недостатка-
ми. Податливые баллоны дешевле; это позволяет 
использовать несколько баллонов-катетеров при 
проведении одной операции, однако податливые 
баллоны при раздуваниях (особенно повторных) 
под давлением выше номинального превышают 
заданный размер, что приводит к диссекции инти-
мы. В тех случаях, когда такие баллоны использу-
ют для ЧТКА при множественных повреждениях 
коронарных артерий, ангиопластику необходимо 
выполнять сначала в сосудах малого диаметра.

Важными характеристиками баллонов-кате-

теров является их способность легко продвигать-
ся по руслу к месту повреждения коронарных ар-
терий (trackability) и передавать прилагаемую хи-
рургом силу по катетеру к баллону (pushability). 
Эти характеристики зависят от свойств материа-
ла, из которого изготовлен баллон-катетер.

Способность катетера легко продвигаться 

внутри артерии — функция как баллона-кате-
тера, так и проводника. Тяжелое продвиже-
ние баллона внутри сосуда, несмотря на при-
лагаемые усилия, может быть вызвано трени-
ем баллона-катетера либо о проводник, либо 
о проводниковый катетер, либо о стенку сосуда. 
Хотя баллоны-катетеры и маркируются по этой 
характеристике, ее трудно оценить объективно. 

Также трудно оценить объективно способность 
катетера передавать прилагаемую хирургом силу. 
В большинстве стандартных систем этот показа-
тель приблизительно одинаков.

Рис. 1.29. 

Схема дилатации баллоном-катетером 

ригидного стеноза с использованием раз-
личного давления (А); кривые зависимости 
размера баллона (Б) от внутрибаллонного 
давления для трех видов материалов раз-
личной податливости. Все три баллона при 
давлении 6 атм. имеют номинальный раз-
мер 3 мм

Большинство баллонов-катетеров пропуска-

ют внутрикоронарные проводники толщиной 
0,010–0,014 дюйма. Однако при отборе баллона-
катетера для ЧТКА необходимо учитывать, что 
в определенных случаях (например при субто-
тальных стенозах) могут понадобиться жест-
кие внутрикоронарные проводники размером 
0,018 дюйма. В таких случаях для ангиопластики 
необходимо выбирать системы «over-the-wire», 
проводниковый просвет которых способен про-
пускать подобные проводники.

При выборе диаметра баллона для ЧТКА ис-

ходят из того, что соотношение диаметра разду-
того баллона и диаметра дилатируемой артерии 
должно быть 1:1. Соотношение размеров балло-
на и просвета артерии больше 1,2:1,0 может при-
вести к развитию осложнений. Диаметр просвета 
артерии определяют по сегменту, который сле-
дует за пораженным участком. Для определения 

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   741

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

диаметра просвета артерии используют извест-
ный диаметр проводникового катетера (7 F — 
2,31 мм, 8 F — 2,64 мм, 9 F — 2,97 мм, 11 F — 
3,63 мм). Простое визуальное определение необ-
ходимого размера баллона менее точно, однако 
большинство хирургов применяют этот метод.

Еще одним важным параметром является 

длина баллона, которая должна максимально со-
ответствовать длине пораженного сегмента.

При выборе баллона для ангиопластики особое 

внимание уделяют его профилю (размеру баллона 
в сжатом состоянии). Низкопрофильные балло-
ны лучше проходят через извитые и измененные 
сегменты коронарных артерий. В большинстве 
современных систем для ЧТКА профиль баллона 
составляет <1 мм (0,033–0,035 дюйма).

Внутрикоронарные проводники

Внутрикоронарный проводник — управляе-

мая металлическая проволока малого диаметра 
(0,010–0,018 дюйма), которая проникает по ко-
ронарным артериям и их ветвям к атеросклеро-
тическому повреждению и проходит через это 
повреждение в дистальный отдел пораженного 
сосуда. Способность внутрикоронарных про-
водников проникать в различные ветви коро-
нарного русла во многом зависит от вариантов 
конфигурации их верхушки, которых существует 
большое количество (табл. 1.10). На характери-
стики проводника также оказывает влияние кон-
струкция их центрального стержня (рис. 1.30). 
Более короткое расстояние от дистального кон-
ца стержня к верхушке делают проводник более 
жестким и улучшают возможности управления 
проводником, однако при большем расстоянии 
от дистального конца стержня к верхушке увели-
чивается гибкость проводника, что улучшает его 
проходимость в извитых и пораженных сегмен-
тах коронарных артерий.

а

б

в

г

д

Рис. 1.30. 

Виды дистальной части внутрикоронарно-

го проводника в зависимости от жесткости

Длина проводника может быть стандартной 

(140 см) и увеличенной до 280–300 см. Длинные 
проводники имеют такое же строение, как и стан-
дартные. Их используют для смены баллонов-
катетеров системы «over-the-wire» в тех случаях, 
когда дистальный конец проводника должен оста-
ваться за местом повреждения артерии. Другим 
способом смены такого катетера является при-
соединение к начальному проводнику другой про-
волоки длиной 125–140 см. Катетеры системы 
«monorail» предполагают их замену с помощью 
внутрикоронарных проводников обычной длины.

Характеристики внутрикоронарных проводников

При выборе внутрикоронарных проводников 

обращают внимание на такие характеристики, 
как жесткость, управляемость и гибкость.

Жесткость. Выбор проводников определен-

ной жесткости зависит от цели, которую преследу-
ет хирург. Более мягкие проводники являются бо-
лее безопасными и легко проходят через извитые 
участки. Более жесткие проводники лучше подда-
ются контролю при их вращении и легче проходят 
через тяжелые стенозы и окклюзии. Сверхжесткие 
проводники обеспечивают наилучшую внутрико-
ронарную поддержку при установке стентов.

Управляемость. Движение верхушки провод-

ника, адекватное манипуляциям, выполняемым 
хирургом, является одной из наиболее важных 
характеристик проводника.

Гибкость внутрикоронарного проводника за-

висит от расстояния между его верхушкой и цент-
ральным стержнем. От этой характеристики зави-
сит вероятность травмирования стенки сосуда при 
пересечении проводником места повреждения.

Ясно, что три перечисленные характеристики 

проводников взаимозависимы. Так, при большей 
жесткости улучшается управляемость верхушкой 
проводника, однако теряется ее гибкость, и на-
оборот.

Еще одной важной характеристикой провод-

ников является рентгеноконтрастность его ди-
стальной части. Рентгеноконтрастное покрытие 
дистальной части проводника позволяет наблю-
дать за ее продвижением в коронарном русле, 
однако чрезмерная контрастность проводника 
может привести к «скрадыванию» важных ан-
гиографических деталей повреждения артерии, 
например небольшой диссекции.

Дополнительный инструментарий, 
используемый при ЧТКА

Y-образные коннекторы. Для того чтобы в про-

водниковый катетер можно было ввести контраст 

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

742  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

в то время, когда в нем находится дилатационная 
система, к проксимальному отверстию провод-
никового катетера подсоединяют Y-образный 
коннектор. Один из отделов Y-образного кон-
нектора снабжен ротационным адаптером 
(Tuohy — Borst). Y-образный коннектор — ак-
цессуарный инструмент, позволяющий свести 

к минимуму кровотечение, когда дилатационная 
система находится в проводниковом катетере. 
Y-образный коннектор позволяет также вводить 
контрастное вещество и измерять давление в ар-
терии независимо от того, находится баллонная 
система в проводниковом катетере, или нет. Если 
Y-образный коннектор присоединить к баллону-

Таблица 1.10

Верхушки внутрикоронарных проводников для ЧТКА

Коли-

чество 

изгибов

Параметры верхушки

Локализация 

поражения

Характеристика коронар-

ной анатомии

Применение

Один 
изгиб

Изгиб малый или средний. 
Диаметр изгиба меньше 
диаметра ствола ЛКА (по-
добен J)

Проксимальные 
отделы ПМЖВ*, 
ОВ и ПКА

Сосуды прямые, угол от-
хождения от ствола неболь-
шой, диаметры ствола и 
отходящих артерий практи-
чески не отличаются

Максимально доступные 
поражения 

Два 
изгиба

Проксимальный и ди-
стальный, изгибы малые 
или средние.
Общий диаметр кривизны 
приблизительно равен 
диаметру ствола. Диаметр 
дистального изгиба равен 
диаметру ветви

Проксимальный 
и средний отде-
лы ПМЖВ, ОВ 
и ПКА

Извитость сосудов средняя, 
ветви отходят под малым 
или средним углом, разли-
чие диаметра ствола и отхо-
дящих ветвей небольшое

Проксимальный угол улуч-
шает доступ к боковым 
ветвям крупных сосудов. 
Дистальный угол облегчает 
доступ к ветвям малого 
диаметра

Малый дистальный изгиб. 
Проксимальный изгиб бо-
лее крутой

Проксимальный 
средний и ди-
стальный отде-
лы ПМЖВ, ОВ 
и ПКА

Плотные стенозы. Нали-
чие трифуркации или двух 
ветвей, отходящих в разных 
направлениях (например 
септальная и диагональная 
ветви ПМЖВ)

Малый диаметр дистально-
го изгиба стремится к лока-
лизации в центре просвета, 
не позволяя проводнику 
попадать в боковые ветви

Крутой дистальный изгиб.
Короткое плечо и малое 
расстояние между изгиба-
ми; проксимальный изгиб 
такой же

Дистальные 
сосуды; преиму-
щественно ветвь 
тупого края

Сосуды, имеющие выра-
женные изгибы. Различие 
диаметров донорского со-
суда и ветвей значительное 
(ветвь отходит под острым 
углом и изгибом наподобие 
латинской буквы h)

Крутой дистальный угол 
позволяет проходить в бо-
ковые ветви под нужным 
углом и по изгибам артерии

Длинное проксимальное 
плечо

В случаях, когда ствол ЛКА 
имеет большой диаметр, 
а угол отхождения ветвей 
(особенно ОВ) значитель-
ный

Длинное проксимальное 
плечо увеличивает диаметр 
кривизны, улучшая доступ 
в крупные ветви

Очень длинное прокси-
мальное плечо (дисталь-
ное — короткое)

Тяжелые стено-
зы проксималь-
ных отделов ОВ 
(реже ПМЖВ)

Угол отхождения сосуда от 
ствола около 90° с после-
дующим изгибом. Стеноз 
сложный, локализован сра-
зу за изгибом

Очень длинное прокси-
мальное плечо делает ди-
стальный изгиб независи-
мым, что улучшает прохож-
дение места повреждения

Оба плеча длинные

Крупные некоронарные ар-
терии (аорта, подвздошные 
артерии)

Оба больших плеча необ-
ходимы для прохождения 
по эксцентрическому 
просвету, часто — в зоне 
аневризмы

Трой-
ной или 
мно-
жест-
венный 
изгиб

Изгибы средние: дисталь-
ное плечо короткое, об-
щий диаметр большой

Средний и дис-
тальный отделы 
всех крупных 
сосудов

Различие в диаметрах меж-
ду стволом ЛКА и ветвями 
очень выражено; крутое от-
хождение ОВ или ПМЖВ

Переход от длинного к ко-
роткому плечу плавный; 
прохождение проводника 
по изогнутому прокси-
мальному сегменту артерии 
гладкое

*Здесь и далее в таблицах и рисунках: передняя межжелудочковая ветвь.

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   743

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

катетеру «over-the-wire», можно измерять давле-
ние в коронарной артерии дистальнее места ее 
повреждения.

Шприцы для раздувания баллона. Для раздува-

ния баллона существуют одноразовые шприцы, с 
помощью которых в баллон под давлением вводят 
жидкость (обычно — смесь контрастного веще-
ства с 0,9% раствором натрия хлорида). Прибор 
для измерения давления, имеющийся в шприце, 
позволяет точно фиксировать давление в разду-
том баллоне. Обычно баллон раздувается под дав-
лением 4–12 атм. до полного исчезновения «зуб-
ца», который виден в начале раздувания баллона, 
если последний установлен правильно. Однако 
некоторые атеросклеротические повреждения 
содержат кальцификаты или состоят преимуще-
ственно из фиброзной ткани, что иногда требует 
раздувания баллона под давлением выше 14 атм. 
Перераздувание баллона может привести к дис-
секции сосуда или разрыву баллона.

Приспособление для управления проводником. 

На проксимальный отдел внутрикоронарного 
проводника, который располагается вне баллона-
катетера, насаживают и фиксируют небольшой 
цилиндрический зажим, позволяющий хирургу 
манипулировать проводником.

Интродюсор для введения внутрикоронарно-

го проводника в просвет баллона-катетера. Этот 
инструмент представляет собой очень тонкую 
трубку, похожую на иглу, с суживающимся ко-
ническим дистальным отделом. По этой трубке 
внутрикоронарный проводник вводят в про-
водниковый просвет баллона-катетера или 
Y-образный коннектор.

Коронарные стенты

За последние два десятилетия ЧТКА прочно 

заняла одно из основных мест среди методов лече-
ния больных с коронарным атеросклерозом. Од-
нако имеются данные, что баллонная дилатация 
разрушенной атеросклеротической бляшки с со-
путствующим пристеночным тромбообразовани-
ем в 30–40% случаев осложняется острой тром-
ботической окклюзией сосуда; всего же тромбо-
тические осложнения выявляют в 2–12% случаев 
от общего количества коронарных ангиопластик. 
Эти осложнения существенно ограничивают воз-
можности ЧТКА. Кроме того, несмотря на по-
стоянное совершенствование инструментария 
и методов медикаментозного ведения больных, 
которым выполняют ЧТКА, частота рестенозов 
практически остается неизменной и составляет 
приблизительно 30% общего количества выпол-
няемых баллонных ангиопластик и значительно 

повышается в случае дилатации хронической ок-
клюзии коронарных артерий и атеросклеротиче-
ской деструкции венозных шунтов. Для уменьше-
ния количества неблагоприятных исходов ЧТКА, 
а также для обеспечения длительной стабильной 
функции коронарных артерий после проведения 
баллонной ангиопластики разработана методика 
имплантации стентов. Коронарный стент пред-
ставляет собой трубчатый металлический каркас 
сосудистой стенки, который имплантируют вну-
трипросветно в место атеросклеротического по-
вреждения коронарной артерии.

Первые экспериментальные работы по им-

плантации внутрисосудистых протезов про-
ведены еще в конце 60-х годов ХХ ст. В 1969 г. 
опубли кованы результаты имплантации стентов 
в периферические (бедренную и подколенную) 
артерии собак, выполненные Ch. Dotter. При 
проведении этого исследования применяли как 
пластиковые трубки, так и спиралевидные про-
тезы из нержавеющей стали. Тромботическая 
окклюзия всех пластиковых стентов происходи-
ла в течение первых 24 ч. Имплантация спирале-
видных протезов из нержавеющей стали способ-
ствовала частичному снижению риска тромбооб-
разования в стентированных сегментах. Однако 
от первых публикаций работ Dotter до внедрения 
стентов в кардиологическую практику прошло 
18 лет. Такой большой срок потребовался для 
проведения значительного количества экспери-
ментальных исследований, в которых выбирали 
материалы, пригодные для имплантации в сосу-
дистое русло, а также разработки оптимальной 
конструкции стентов. Стенты должны быть до-
статочно жесткими для того, чтобы оказывать со-
противление силе сжатия стенки артерии, и в то 
же время достаточно гибкими для того, чтобы их 
можно было имплантировать в извитые сегмен-
ты коронарных артерий или же провести через 
такие сегменты. Эти свойства обеспечиваются 
конструкцией стентов и характеристиками мате-
риала, из которого они изготовлены. Кроме того, 
необходимо, чтобы стент был нетромбогенным и 
устойчивым к коррозии.

В настоящее время материалы, из которых 

производят стенты, имплантируемые в коро-
нарные артерии, в основном соответствуют вы-
шеперечисленным требованиям. Большинство 
стентов изготавливают из различных сплавов 
нержавеющей стали (Wallstent, AVE Microstent, 
стенты Gianturco — Roubin, Palmaz — Schatz, 
ACS Multilink, NIR); применяют также и дру-
гие металлы: тантал (стенты Wiktor, Cordis, 
Strecker, Mayo), нитинол — сплав никеля и тита-