Руководство по кардиологии - часть 176

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

708  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Q

 

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ 
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Ю.Н. Соколов, М.Ю. Соколов, В.Г. Терентьев

ПРИНЦИПЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ 
МЕДИЦИНЫ В ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ 
КАРДИОЛОГИИ ................................................... 711

ACME (Angioplasty Compared to MEdicine) 
ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot study)
BENESTENT I (BElgian NEtherlands STENT I)
STRESS (Stent Restenosis Study)
SAVED (Saphenous Vein Graft De Novo)
AWESOME (Angina With Extremely 

Serious Operative Mortality Evaluation, 
n=2431; randomized 454)

RITA-2 (Randomised Intervention 

Treatment of Angina, n=1018)

FRISC II (Fast Revascularization during 

Instability in Coronary Artery Disease)

TACTICS TIMI 18 (Treat angina 

with Aggrastat and determine Cost 
of Therapy with an Invasive or 
Conservative Strategy-Thrombolysis 
in Myocardial Infarction 18, n=2457)

RITA 3 (Randomised Intervention 

Treatment of Angina, n=1810)

ISAR COOL (Intracoronary Stenting With 

Antithrombotic Regimen Cooling Off, n=410)

PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial 

Infarction, n=395)

Stent-PAMI (Stent-Primary Angioplasty in 

Myocardial Infarction, n=1458)

GUSTO IIb (Global Use of Strategies 

To Open occluded arteries in acute 
coronary syndromes, n=1138)

C-PORT (Atlantic Cardiovascular Patient 

Outcomes Research Team, n=451)

PRAGUE (PRimary Angioplasty in patients 

transferred from General community 
hospitals to specialized PTCA Units with 
or without Emergency thrombolysis, n=300)

PRAGUE-2 (PRimary Angioplasty in 

patients transferred from General 
community hospitals to specialized 
PTCA Units with or without Emergency 
thrombolysis 2, n=850)

ZWOLLE (Zwolle, The Netherlands, 

n=498; randomized 224)

DANAMI (DANish trial in Acute 

Myocardial Infarction I, n=1008)

DANAMI-2 (DANish trial in Acute 

Myocardial Infarction 2, n=1572)

REACT (Rapid Early Action for Coronary 

Treatment, n=427)

SIAM III (Southwest German 

Interventional study in Acute 
Myocardial infarction III, n=197)

GRACIA (Grupo de Análisis de la 

Cardiopatía Isquémica. Aguda, n=500)

RAVEL (Randomized Study With the 

Sirolimus-Eluting Bx Velocity Balloon-
Expandable Stent, n=238)

RAVEL 3 YRS (Randomized Study With the 

Sirolimus-Eluting Bx Velocity Balloon-
Expandable Stent during 3 Years, n=238)

SIRIUS (SIRolImUS-coated BX 

VELOCITY

®

 Balloon Expandable 

Stent in the treatment of patients with 
de novo coronary artery lesions, n=1058)

SIRIUS. TWO YEARS RESULTS (n=1058)
E-SIRIUS (European version of SIRIUS, n=352)
C-SIRIUS (Canadian version of SIRIUS, n=100)
TAXUS IV (trial with paclitaxel eluting stent 

system, n=1314)

АППАРАТУРА И ИНСТРУМЕНТАРИЙ, 
ПРИМЕНЯЕМЫЕ 
ПРИ ИНТЕРВЕНЦИОННОМ 
ЛЕЧЕНИИ ИБС ..............................................720

Ангиографическая аппаратура

Рентгеновское излучение и его 

преобразование в поток световых 
лучей (рентгеновские трубки, 
генераторы и электронно-
оптические преобразователи)

Инструментарий, применяемый 

при перкутанных коронарных вмешательствах
Диагностический инструментарий
Пункционные иглы
Металлические проволочные проводники
Перфораторы и интродюсоры
Ангиографические катетеры

Инструментарий для лечебных 

интервенционных процедур
Проводниковые катетеры
Баллоны-катетеры
Внутрикоронарные проводники

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   709

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

Характеристики внутрикоронарных 

проводников

Дополнительный инструментарий, 

используемый при ЧТКА

Коронарные стенты
Саморасширяющийся сетчатый стент 

Wallstent Medinvent

Трубчатый стент Palmaz — Schatz
Рестенозы после имплантации стентов 

Palmaz — Schatz

Проволочный стент Gianturco — Roubin
Танталовый стент Wiktor
Новые модели внутрикоронарных стентов
Стент ACS Multi-link Tristar (Guidant 

Vascular Intervention Group, Santa 
Clara, CA, USA)

Стент BeStent Brava; модели BES и 

BEM (Medtronic AVE, Santa Rosa, CA, USA)

Стент BX Velocity (Cordis, A Johnson & 

Johnson Company, Warren, NJ, USA)

Стент Coroflex (Braun Melsungen AG, 

Berlin, Germany)

Стент Coronary R-Stent (New Medical 

Technologies, Inc., Ft Coroflex 
Lauderdale, FL, USA)

Стент InFlow Flex (InFlow Dynamics 

AG, Munich, Germany)

Группа коронарных стентов JOSTENT 

(JOMED AB, Helsingborg, Sweden)

Стент LP Stent (Internetional Tecnologies 

Europe Ltd, Republic of Ireland)

Стент Nexus (Occam International BV, 

Eindhoven, The Netherlands) 

Стент Sorin Carbostent (Sorin Biomedica 

S.p.A., Saluggia (VC), Italy)

Стент Terumo (Terumo Corpiration, 

Tokyo, Japan)

Стент V-FLEX Plus (Cook Group Inc., 

Broomfield, CO, USA)

Стенты NIR и NIROYAL (Medinol/

SciMed Life Systems, Maple Grove, MN, USA) 

Элютинг-стенты

АНАТОМИЯ КОРОНАРНЫХ 
АРТЕРИЙ. КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ 
КОРОНАРОГРАММ ............................................. 767

Нормальная и коронарографическая  

 анатомия коронарных артерий. 
 Коронарографические  проекции
Левая коронарная артерия
Передняя межжелудочковая ветвь 

левой  коронарной артерии 

Септальные и диагональные ветви
Огибающая ветвь левой коронарной артерии
Правая коронарная артерия

Анализ коронарограмм при коронарном 

атеросклерозе

Анализ общих и количественных 

 коронарографических  характеристик

Анализ качественных 

коронарографических характеристик

Анализ анатомических особенностей 

 локализации  атеросклеротических 
 повреждений в коронарном русле

Комплексный анализ коронарограмм

ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИСОСУДИСТОГО 
УЛЬТРАЗВУКА ДЛЯ ОЦЕНКИ 
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ 
ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ  АРТЕРИЙ 
И РЕЗУЛЬТАТОВ СТЕНТИРОВАНИЯ ................780

Инструментарий
Артефакты, возникающие во время 

 внутрисосудистого  УЗИ, 
и ограничения метода

Внутрикоронарное УЗИ
Измерение количественных 

показателей  просвета артерии 
при ее атеросклеротическом поражении

Проведение внутрикоронарного УЗИ 

при  выполнении внутрикоронарных 
вмешательств

ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ  
ВМЕШАТЕЛЬСТВА 
ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС ............................... 787

Перкутанные коронарные вмешательства 

при единичных дискретных поражениях 
коронарных артерий, диффузных стенозах, 
многососудистом поражении при ИБС
Перкутанные коронарные 

вмешательства при однососудистом 
поражении при ИБС 
и единичных дискретных стенозах

Перкутанные коронарные 

вмешательства 
при многососудистом поражении при ИБС

Многососудистая ангиопластика 

у пациентов с сохраненной функцией ЛЖ 

Результаты лечения в госпитальный период
Отдаленные результаты
Перкутанные коронарные 

вмешательства у больных с ИБС 
и многососудистым  поражением 
и/или сахарным диабетом

Порядок дилатации коронарных 

стенозов при многососудистом поражении

Редкие случаи многососудистой болезни 

и ангиопластика: ЧТКА артерии, 
когда другие артерии окклюзированы

Перкутанные коронарные  вмешательства 

при хронических окклюзиях
Перкутанная реканализация 

окклюзированных артерий

Успех вмешательства
Функциональная окклюзия

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

710  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Осложнения коронарной ангиопластики 

 полностью окклюзированной артерии

Проводник для реканализации Magnum — Meier

Перкутанные коронарные  вмешательства 

при наличии  изгибов в русле 
коронарных  артерий, поражениях 
устья,  кальцинированных поражениях, 
длинных поражениях
Ангиопластика в извитых артериях  

и  атеросклеротические поражения, 
 расположенные на изгибах артерий

Технические особенности и подбор 

 необходимых инструментов для 
проведения ангиопластики при 
наличии извитого  проксимального 
сегмента в коронарной артерии

Ангиопластика кальцинированных 

 атеросклеротических  поражений 

Технические особенности 

ангиопластики при кальцинозе 
пораженного сегмента

Ангиопластика поражений устья 

коронарных артерий

Технические особенности проведения 

 коронарной ангиопластики стенозов 
устья  коронарных артерий 

Длинные стенозы

Медикаментозная поддержка при 

проведении перкутанного  коронарного 
вмешательства. Ведение больных 
в ранний и поздний период после 
стентирования
Ацетилсалициловая кислота
Тиклопидин и клопидогрел
Нефракционированный гепарин, 

гепарины с низкой молекулярной 
массой, бивалирудин

Ингибиторы гликопротеиновых 

рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa 

Перкутанные коронарные вмешательства, 

медикаментозное  лечение и АКШ 
при хронической форме ИБС
Перкутанные коронарные 

вмешательства 
и медикаментозное лечение

Перкутанные коронарные 

вмешательства и шунтирующие операции 

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДЫ 
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ 
КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ ......................... 826

Перкутанные коронарные вмешательства 

при остром коронарном синдроме 
без элевации сегмента ST
Коронарографическая морфология 

атеросклеротических поражений 
при остром коронарном синдроме 
без элевации сегмента ST 

 Определение степени риска быстрого 

прогрессирования болезни 
при остром коронарном синдроме 
без элевации сегмента ST

Тактика выполнения перкутанного 

коронарного вмешательства 
при остром коронарном синдроме 
без элевации сегмента ST 

Острый коронарный синдром с элевацией 

сегмента ST
Развитие острой тромботической 

окклюзии коронарной артерии

Осложненный рост 

атеросклеротической бляшки

Связь между щелеобразованием 

в бляшке, кровоизлиянием 
и васкуляризацией через медию 

Тромбогенез
Стимуляторы тромбообразования 

Интервенционное лечение острого 

коронарного синдрома с элевацией сегмента ST
Первичное перкутанное коронарное 

вмешательство

Направление больных для выполнения 

первичного перкутанного 
коронарного вмешательства

Фацилитивное перкутанное коронарное 

вмешательство, спасающее перкутанное 
коронарное вмешательство, рутинная 
коронарография и перкутанные 
коронарные вмешательства после 
тромболитической терапии
Фацилитивное перкутанное коронарное 

вмешательство

Первичное фацилитивное перкутанное 

коронарное вмешательство 
с тромболизисом

Первичное фацилитивное перкутанное 

коронарное вмешательство с 
ингибиторами гликопротеиновых 
рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa 

Спасающее перкутанное коронарное 

вмешательство после неудачного 
тромболизиса 

Рутинная коронарография в ранний период 

после тромболизиса

Перкутанные коронарные вмешательства 

после тромболизиса при наличии ишемии

Перкутанные коронарные вмешательства 

для больных, которым процедуры 
по восстановлению перфузии проводили 
позже 12 ч

Ургентное перкутанное коронарное 

вмешательство при кардиогенном шоке

Минимизация отсрочки начала лечения

ЛИТЕРАТУРА ........................................................ 847

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   711

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

ПРИНЦИПЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ 

МЕДИЦИНЫ 

В ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ 

КАРДИОЛОГИИ

Принципы доказательной медицины разра-

ботаны для того, чтобы врачи, выбирая тот или 
иной метод лечения конкретного больного, ис-
пользовали наиболее объективные современные 
доказательства эффективности и безопасности 
выбранного метода. Такие доказательства по-
лучают на основании анализа результатов раз-
личных научных исследований. Понятно, что 
качество доказательств, полученных в конкрет-
ном исследовании (уровень доказательности ре-
зультатов исследования), зависит как от качества 
проведения исследования, так и от качества ана-
лиза результатов этого исследования.

Научные исследования, в которых определя-

ется эффективность и безопасность препарата 
или способа лечения, могут быть различными 
по величине (количеству больных, вошедших 
в исследование), критериям отбора больных, 
методам проводимого исследования, срокам его 
проведения, а также по способу оценки результа-
тов исследования. 

Количество больных, включенных в исследо-

вание, может варьировать от нескольких десятков 
до нескольких тысяч; исследования могут прово-
диться как в одном, так и в нескольких научных 
центрах, находящихся в разных странах. В са-
мых больших исследованиях (мегаисследовани-
ях) обычно принимают участие от десяти тысяч 
больных и более. Конечно, результаты таких ис-
следований являются основанием для примене-
ния (или неприменения) тех или иных препара-
тов (способов лечения) в клинической практике. 
Мегаисследования, в отличие от исследований 
на малых группах больных, позволяют выявить 
даже незначительный положительный эффект 
исследуемого препарата или способа лечения, по-
скольку на результаты таких исследований крайне 
мало влияют спонтанные колебания в динамике 
выбранных показателей. На результаты мегаис-
следований не оказывает влияния гетерогенность 
групп отобранных в исследование больных, кото-
рая обычно присутствует, несмотря на критерии 
включения больных в исследование (например 
различие пациентов по стадиям заболевания). 

Для получения доказательств эффективности 

и безопасности лекарств и способов лечения так-
же применяется методика метаанализа результа-
тов, полученных в ходе нескольких контролируе-

мых исследований, посвященных одной пробле-
ме. Задачей метаанализа является объединение 
и оценка результатов этих исследований. Для 
прове 

дения качественного метаанализа необ-

ходимо, чтобы все исследования, включенные 
в него, имели схожие протоколы и конечные 
точки. Результаты метаанализа, как правило, 
подтверждаются результатами мегаисследова-
ний, хотя имеются случаи их несоответствия. 
Это обусловлено высокой гетерогенностью групп 
больных, входящих в различные исследования, 
не всегда совпадающими конечными точками 
в 

малых исследованиях, разным количеством 

пациентов, входящих в исследуемую и контроль-
ные группы (например в одних исследованиях 
контрольными группами являются как группа 
плацебо, так и группа лиц, получающих эффек-
тивный препарат сравнения, в других — только 
одна из этих групп), и другими подобными фак-
торами. Кроме того, для высокой доказательно-
сти метаанализа необходима высокая статисти-
ческая достоверность различий между сравни-
ваемыми группами (p <0,001). Несмотря на это, 
доказательность метаанализа явля ется высокой.

Доказательность исследований, сравнительно 

небольших по объему, также может быть высокой 
в том случае, если протокол и ход исследования 
соответствуют современным международным 
требованиям. Эти требования определены в до-
кументах GCP (Good Clinical Practice). 

Согласно требованиям GCP научное исследова-

ние нового препарата или способа лечения должно 
быть контролируемым. Контролируемое исследо-
вание должно включать следующие этапы: 

• этап отбора больных;
• контрольный период (отсутствие в назначе-

ниях исследуемого препарата и препаратов схо-
жего действия);

• этап рандомизации больных по группам.
Без контрольного периода и периода рандо-

мизации исследование не может считаться кон-
тролируемым, поскольку несоблюдение этих 
условий не обеспечивает объективности иссле-
дования. 

Далее следует период применения испытуе-

мого препарата (в исследуемой группе) и препа-
рата сравнения (в контрольной группе). Во мно-
гих исследованиях участникам контрольной 
группы вместо препарата сравнения назначается 
плацебо (пустышка, от латинского placebo — до-
ставлять удовольствие). Назначение плацебо по-
зволяет отличить объективный эффект лечения 
как от психологически обусловленного эффекта,