СЕКЦИЯ 8
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
700 __________
к артериальной гипотензии, риске развития СН,
гемодинамически значимом аортальном или ми-
тральном стенозе, обструктивной форме ГКМП
применение блокаторов кальциевых каналов не
рекомендуется. В случае необходимости их на-
значения требуется особая осторожность и по-
стоянный клинический контроль.
Поскольку все блокаторы кальциевых каналов
метаболизируются в печени, при нарушениях ее
функции увеличивается период полувыведения
и повышается биодоступность лекарственных
средств, что требует коррекции режима дозиро-
вания и постоянного клинического наблюдения.
В
таких случаях следует избегать назначения
блокаторов кальциевых каналов в максималь-
ных дозах. Верапамил накапливается в организ-
ме при регулярном приеме, что может привести
к усилению как терапевтического эффекта, так
и побочных реакций. Для дилтиазема также ха-
рактерна кумуляция, хотя и в незначительной
степени. Дилтиазем и амлодипин можно приме-
нять у больных с нарушениями функции почек.
Амлодипин признан достаточно безопасным ле-
карственным средством, которое при необходи-
мости можно применять у больных СН.
Следует иметь в виду возможность взаимодей-
ствия блокаторов кальциевых каналов с другими
лекарственными средствами. Так, верапамил су-
щественно (до 40%) повышает концентрацию ди-
гоксина в плазме крови. Дилтиазем и нифедипин
также взаимодействуют с дигоксином, но в мень-
шей степени. Недигидропиридиновые блокаторы
кальциевых каналов не рекомендуется комбини-
ровать с блокаторами β-адренорецепторов, учи-
тывая возможность потенцирования кардиоде-
прессивного действия. Применение блокаторов
β-адрено
рецепторов с дигидропиридиновыми
блокаторами кальциевых каналов является раци-
ональной комбинацией с точки зрения оптимиза-
ции терапевтического эффекта и предупреждения
побочных реакций, в частности рефлекторной
активации симпатической нерв ной системы. Тем
не менее, такая комбинация повышает риск раз-
вития СН, особенно у пациентов с имеющимися
нарушениями сократимости миокарда.
Все три группы антиангинальных препаратов
(блокаторы β-адренорецепторов, органические
нитраты, блокаторы кальциевых каналов), ре-
комендованные для симптоматической терапии
стабильной стенокардии, имеют достаточно вы-
сокую эффективность, что отражают результаты
проведенных клинических исследований. Более
высокая терапевтическая эффективность отме-
чена в сравнительных клинических исследова-
ниях для блокаторов β-адренорецепторов и не-
которых блокаторов кальциевых каналов. Так,
в уже упоминавшемся исследовании IMAGE,
280 больных стабильной стенокардией принима-
ли мето пролол CR 200 мг/сут или нифедипин SR
20 мг 2 раза в сутки в течение 6 нед. Оба препа-
рата повышали толерантность к физическим на-
грузкам, однако метопролол в большей степени
(р<0,05). В исследовании APSIS верапамил SR
в дозе 240–480 мг/сут несколько эффективнее,
чем метопролол CR в дозе 100–200 мг/сут, по-
вышал толерантность к физической нагрузке. Но
показатели влияния на риск сердечно-сосудистых
осложнений для обоих препаратов не отлича-
лись. В исследовании TIBBS (514) сравнивали
антиангинальные и антиишемические эффекты
бизопролола и нифедипина. Бизопролол оказал-
ся более эффективным. Атенолол, нифедипин и
их комбинацию изучали в исследовании TIBET
по показателям толерантности к физической на-
грузке и результатам холтеровского мониториро-
вания ЭКГ. Оба препарата (в качестве монотера-
пии и в комбинации) улучшали параметры пере-
носимости нагрузки и уменьшали выраженность
ишемических проявлений по данным суточного
мониторирования ЭКГ по сравнению с плацебо.
Причем ни один вариант активного лечения не
имел статистически достоверных преимуществ
перед другим. Вместе с тем, монотерапия нифе-
дипином сопровождалась большим количеством
побочных реакций, в том числе и требующих от-
мены препарата.
Анализ сравнительных исследований блока-
торов β-адренорецепторов и блокаторов кальцие-
вых каналов у больных стабильной стенокардией
свидетельствует, что первые более эффективны
в предупреждении ангинальних приступов, тогда
как влияние обеих групп препаратов на перено-
симость дозированных физических нагрузок не
отличалось.
Проведено несколько сравнительных иссле-
дований антиангинальных и антиишемических
эффектов нитратов пролонгированного действия
с блокаторами β-адренорецепторов и блокато-
рами кальциевых каналов. Ни в одном из них
не выявлено влияния нитратов на смертность у
больных стабильной стенокардией. Блокаторы
β-адренорецепторов и блокаторы кальциевых ка-
налов по сравнению с нитратами пролонгирован-
ного действия имели незначительные преимуще-
ства относительно антиишемического действия.
Несмотря на положительную динамику кли-
нических параметров во всех указанных исследо-
ваниях, их результаты были получены в условиях