Руководство по кардиологии - часть 172

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

692  __________

сосудистых осложнений) рекомендуется назна-
чение следующих лекарственных средств (класс I, 
уровень доказательности А):

1. АCК 75–100 мг 1 раз в сутки — всем пациен-

там без противопоказаний к ее назначению.

2. Статины — всем пациентам с установлен-

ной ИБС, при отсутствии противопоказаний.

3. Ингибиторы АПФ — пациентам со следую-

щими сопутствующими заболеваниями (при от-
сутствии противопоказаний): АГ, застойная СН, 
бессимптомная дисфункция ЛЖ, предшествую-
щий ИМ с дисфункцией ЛЖ, сахарный диабет.

4. Блокаторы β-адренорецепторов — всем па-

циентам, особенно с постинфарктным кардио-
склерозом или СН, при отсутствии противопо-
казаний.

Общая концепция ведения больных со ста-

бильной стенокардией представлена в виде мне-
монической схемы на рис. 3.16.

.

/

Рис. 3.16. 

Препараты, улучшающие прогноз у боль-
ных атеросклерозом (А) и ИБС, — мнемо-
ническая схема АИБС:

А 

— аспирин

И

 — ингибиторы АПФ

Б 

— блокаторы ß-адренорецепторов

С 

— статины

У больных стабильной стенокардией без со-

путствующей патологии ингибиторы АПФ имеют 
более низкий уровень доказательности относи-
тельно влияния на прогноз (класс  IIа, уровень В). 
Применение клопидогрела можно рассматривать 
как альтернативную антитромботическую тера-
пию у пациентов с непереносимостью АСК. Ста-
тины в высоких дозах могут быть рекомендованы 
пациентам с подтвержденным диагнозом ИБС 
и очень высоким риском сердечно-сосудистых 
осложнений (риск сердечно-сосудистой смертно-
сти >2% в год).

По особым показаниям (класс IIв — уровни 

доказательности В и С) можно назначать фибра-
ты — больным с низким уровнем ХС ЛПВП и 
гипертриглицеридемией при наличии сахарного 
диабета или метаболического синдрома, а также 
фибраты или никотиновую кислоту в комбина-
ции со статинами больным очень высокого ри-
ска с низким уровнем ХС ЛПВП и гипертригли-
церидемией.

АНТИАНГИНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Симптомы стенокардии и признаки ишемии 

миокарда, в том числе ее безболевой формы, мо-
гут быть устранены с помощью лекарственных 
средств, уменьшающих потребность миокар-
да в кислороде и/или увеличивающих кровоток 
в ишемизированной области. К антиангиналь-
ным препаратам относятся блокаторы β-адрено-
рецепторов, блокаторы кальциевых каналов и ор-
ганические нитраты.

Органические нитраты

Нитраты используют в клинической практике 

более 100 лет. Назначение нитроглицерина для 
купирования приступов стенокардии практикует-
ся с 1879 г. Основными представителями группы 
органических нитратов являются глицерола три-
нитрат (нитроглицерин), изосорбида динитрат 
и изосорбида мононитрат. Последний является 
естественным активным метаболитом изосорби-
да динитрата. У всех препаратов группы органи-
ческих нитратов одинаковый механизм действия, 
они относятся к эндотелийнезависимым вазоди-
лататорам. Антиангинальный эффект нитратов 
реализуется за счет снижения потребности мио-
карда в кислороде и улучшения перфузии мио-
карда. Органические нитраты действуют путем 
высвобождения оксида азота (NO) — вещества, 
которое является аналогом эндотелийзависимого 
релаксирующего фактора. NO активирует гуани-
латциклазу, в результате чего образуется цГМФ, 
который обладает свойством расслаблять гладо-
мышечные клетки сосудов.

Вазодилатация, основной гемодинамический 

эффект нитратов, имеет дозозависимый характер. 
При назначении в низких дозах нитропрепараты 
вызывают расширение преимущественно веноз-
ных сосудов. Это приводит к депонированию кро-
ви в венозном русле и снижению преднагрузки на 
сердце (перегрузки объемом). Уменьшение при-
тока крови к сердцу за счет указанного механиз-
ма ведет к снижению давления в камерах серд ца, 
в частности конечно-диастолического давления в 
полости ЛЖ и снижению систолического напря-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ках миокарда. Селективная 

дилатация именно крупных коронарных сосудов 
является важнейшим фактором оптимизации 
миокардиального кровотока в ишемизированных 
зонах. Следует отметить, что малые/резистив-
ные сосуды в этих регионах и так максимально 
расширены благодаря аденозинопосредован-
ным компенсаторным механизмам ауторегуля-
ции. Указанное влияние нитратов на коронарное 
русло отличается от действия некоторых других 
вазодилататоров, например дипиридамола. По-
следний расслабляет артерии как крупного, так 
и малого калибра, вызывая перераспределение 
коронарного кровотока в неишемизированные 
области миокарда и противодействуя ауторегуля-
торным механизмам устранения ишемии, за счет 
чего возможно развитие феномена «коронарного 
обкрадывания». Органические нитраты снижают 
уровень АД. 

Несмотря на универсальность фармаколо-

гического механизма действия органических 
нитратов, между представителями этой группы 
имеются существенные отличия. Фармакологи-
ческие особенности характерны не только для 
отдельных нитратов, но и для различных лекар-
ственных форм этих препаратов. Важнейшими 
фармакологическими характеристиками препа-
ратов являются их биодоступность (% активного 
вещества, поступающего в системный кровоток) 
и период полувыведения. Нитро глицерин, липо-
фильное вещество, имеет очень короткий период 
полувыведения (1,0–4,4 мин) и характеризуется 
широким диапазоном индивидуальной биодо-
ступности при абсорбции в ЖКТ, поскольку под-
вергается активному метаболизму при первич-
ном прохождении через печень. Поэтому чаще 
всего используют сублингвальные/буккальные 
лекарственные формы нитроглицерина, в кото-
рых активное вещество быстро и практически 
полностью абсорбируется со слизистой оболоч-
ки полости рта и поступает в системный крово-
ток, минуя печень. Отсутствие пресистемного 
печеночного метаболизма обеспечивает быстрое 
достижение эффективной концентрации препа-

рата в плазме крови. Нитроглицерин назначают 
в форме сублингвальных таблеток, желатиновых 
капсул или аэрозолей. Препарат разрушается 
при контакте с воздухом, поэтому открытую упа-
ковку с таблетками нельзя хранить более 30 дней. 
Срок хранения нитроглицерина в форме аэро-
золя более продолжительный. Существует ле-
карственные формы нитроглицерина для транс-
дермального применения (пластыри, диски). 
Использование подобных лекарственных форм 
позволяет пациенту самому регулировать время 
действия препарата. Изосорбида динитрат после 
абсорбции в ЖКТ подвергается активному мета-
болизму в печени. Его основными метаболитами 
являются изосорбид-2-мононитрат и изосорбид-
5-мононитрат, последний обладает более высо-
кой фармакологической активностью. Период 
полувыведения изосорбида динитрата составляет 
1,1–1,3 ч, биодоступность — 20–25% при приеме 
внутрь и до 59% — при сублингвальном приеме. 
Как правило, изосорбида динитрат назнача-
ют 2–4 раза/сут. Гидрофильный изосорбид-5-
мононитрат имеет наиболее продолжительное 
среди нитратов время действия (период полувы-
ведения — 4,1–4,9 ч) и высокую биодоступность 
(до 90–100%) при пероральном приеме. Пре-
парат выпускают в нескольких лекарственных 
формах, некоторые из них рассчитаны на прием 
1 раз/сут. 

В зависимости от указанных фармакологиче-

ских характеристик короткодействующие нитра-
ты показаны для купирования приступов стено-
кардии, тогда как препараты продолжительного 
действия используют для профилактики их воз-
никновения. Количественные показатели потреб-
ности в приеме нитроглицерина могут служить 
простым и надежным критерием эффективности 
антиангинальной терапии с применением других 
лекарственных средств.

Органические нитраты применяют для лече-

ния практически всех форм ИБС, в том числе 
стабильной и вазоспастической стенокардии. 
Наличие клинического синдрома стенокардии 
остается основным показанием для включения 
нитратов в схему лечения таких пациентов. Вы-
сокая антиангинальная эффективность позво-
ляет использовать нитраты для профилактики и 
устранения ангинальных приступов у больных 
стабильной стенокардией напряжения. После 
приема нитропрепаратов значительно сокраща-
ется количество приступов стенокардии и повы-
шается толерантность к физической нагрузке, 
включая продолжительность выполнения на-
грузки до появления боли и/или ишемических 

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

694  __________

изменений на ЭКГ. Только 10% больных ста-
бильной стенокардией не отвечают на прием 
нитратов и еще у 10% развиваются побочные 
эффекты, требующие их отмены. В целом, анти-
ангинальная эффективность органических ни-
тратов соответствует эффективности блокаторов 
β-адренорецепторов и блокаторов кальциевых 
каналов. Позиция относительно применения 
нитратов в качестве симптоматической терапии 
приступов стенокардии отражена в отечествен-
ных и международных рекомендациях по лече-
нию ИБС. Прогностическое значение нитратов, 
их влияние на смертность и течение ИБС в на-
стоящее время не доказаны. Это связано не толь-
ко с противоречивыми результатами имеющихся 
клинических исследований, но и с тем, что на 
сегодня не проведены рандомизированные про-
спективные исследования по объективизации та-
кого влияния, в частности для больных стабиль-
ной стенокардией. Вместе с тем, NO, основной 
эффекторный субстрат нитратов, обеспечивает 
такие важные физиологические функции, как 
регуляция сосудистого тонуса и антикоагулянт-
ных свойств крови, влияние на адгезию лейко-
цитов, пролиферацию гладкомышечных клеток 
сосудов и апоптоз. Существуют эксперименталь-
ные доказательства антиатеросклеротического 
действия NO. В экспериментах нитраты норма-
лизовали эндотелиальную функцию, уменьшали 
повреждение интимы сосудов и препятствовали 
оксидации ЛПНП.

Противопоказаниями к назначению нитра-

тов являются повышенная чувствительность к 
ним, шок, острый ИМ с низким давлением на-
полнения ЛЖ, артериальная гипотензия (САД 
<90 мм рт. ст.), токсический отек легких, кро-
воизлияние в мозг или недавно перенесенная 
черепно-мозговая травма (из-за возможности 
повышения давления спинномозговой жидко-
сти), закрыто угольная форма глаукомы, тяжелая 
анемия.

Относительными противопоказаниями к на-

значению нитратов являются обструктивная 
форма ГКМП и выраженный аортальный стеноз. 
Вместе с тем, при появлении у таких больных 
синдрома стенокардии нитроглицерин можно 
применять для его устранения.

Отсутствие доказательств положительного 

влияния на прогноз и течение ИБС делает неце-
лесообразным применение нитратов у больных 
без стенокардии. По этой же причине нет осно-
ваний назначать нитраты больным с подозрени-
ем или факторами риска ИБС.

Взаимодействие нитратов с другими лекар-

ственными средствами

Принципиальное значение имеет взаимодей-

ствие органических нитратов с ингибиторами 
ФДЭ, в частности с сильденафилом, поскольку 
использование подобной комбинации чревато 
развитием потенциально опасной артериальной 
гипотензии. Использование сильденафила воз-
можно только при условии, как минимум, 24-ча-
сового перерыва после прие ма нитратов, вклю-
чая нитроглицерин. Усиление гипотензивного 
действия отмечают при сочетанном применении 
нитратов с барбитуратами, опиоидными аналь-
гетиками, трициклическими антидепрессан-
тами, алкоголем, а также другими средствами, 
снижающими АД. 

Ослабление вазодилататорного эффекта воз-

можно при одновременном применении орга-
нических нитратов с карбахолином, норэпинеф-
рином, фенилэфрином, гистамином, ангиотен-
зином, ГКС, стимуляторами ЦНС, М-холино-
блокаторами (атропином). Фенобарбитал акти-
вирует печеночный метаболизм нитратов, что 
может значительно уменьшить их биодоступ-
ность в лекарственных формах для пер орального 
применения. 

Одной из основных проблем, связанных с 

продолжительным применением нитратов, яв-
ляется развитие толерантности. Толерантностью 
к нитратам считают снижение клинической эф-
фективности лекарственного средства при ре-
гулярном его применении. Сведения о том, что 
эффективность нитратов может со временем 
снижаться, появились еще в конце ХIХ в., ког-
да нитраты только начали использовать в кли-
нической практике. Продолжительное время 
высказывали сомнения относительно клиниче-
ского значения этого феномена. Вместе с тем, 
регулярная терапия нитратами в ряде случаев со-
провождается ослаблением или полным исчез-
новением их клинического действия и гемоди-
намических эффектов. Механизм этого явления 
до конца не выяснен. Существующие гипотезы 
объясняют развитие толерантности снижением 
концентрации сульфгидрильных (SH-) радика-
лов, активацией РААС, повышением внутрисо-
судистого объема в связи с нарушением трансва-
скулярного градиента Старлинга, образованием 
свободных радикалов, повышением деградации 
оксида азота. 

Развитие толерантности к нитратам в значи-

тельной степени варьирует у разных пациентов. 
Например, постоянный прием обычных таблеток 
изосорбида динитрата по 10–20 мг 4 раза в сутки 

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Для предотвращения развития толерантно-

сти рекомендуется режим назначения нитратов 
с обязательным наличием свободного от действия 
препаратов времени в течение суток. Считается, 
что для предупреждения развития толерантности 
вполне достаточно «безнитратного» периода про-
должительностью 8–12 ч/сут. 

Для нитратов характерны дозозависимые по-

бочные эффекты, связанные с вазодилатацией. 
Чаще всего это головная боль, гиперемия кожи 
лица, головокружение. У некоторых больных 
головная боль носит выраженный характер и 
является основной причиной отказа от приема 
препаратов. В отдельных случаях головная боль 
имеет преходящий характер и исчезает, несмотря 
на продолжение терапии. Антиангинальний эф-
фект при этом сохраняется. Возможны ортоста-
тическая гипотензия и рефлекторная активация 
симпатического отдела вегетативной нервной 
системы с развитием тахикардии и появлением 
парадоксальной стенокардии. Редко прием ни-
тратов сопровождался развитием синкопальных 
состояний. 

Блокаторы β-адренорецепторов

Блокаторы β-адренорецепторов обладают вы-

сокой антиангинальной эффективностью. Меха-
низм действия блокаторов β-адренорецепторов 
заключается в конкурентном взаимодействии 
с соответствующим рецепторным аппаратом (β

1

- 

и β

2 

-ад 

ренорецепторами). Блокада β

1

-адрено-

рецепторов приводит к снижению ЧСС и умень-
шению сократимости миокарда. Оба эти эффекта 
уменьшают потребность миокарда в кислороде и 
выраженность ишемии. Препараты этой группы 
снижают ЧСС как в состоянии покоя, так и при 
физической нагрузке. Исключение составляют 
блокаторы β-адренорецепторов с частичной аго-
нистической активностью, для которых харак-
терно снижение ЧСС преимущественно во время 
физических нагрузок. Положительное влияние 
блокаторов β-адренорецепторов на перфузию 
ишемизированного миокарда связано с удли-
нением диастолы (то есть периода перфузии) за 
счет снижения ЧСС, а также с перераспределе-
нием коронарного кровотока из-за увеличения 
сосудистого сопротивления в неишемизирован-
ных областях. Блокаторы β-адренорецепторов 

являются препаратами первого ряда в лечении 
пациентов с АГ. Они уменьшают возбудимость 
миокарда, повышают порог фибрилляции же-
лудочков сердца во время ишемии, препятству-
ют развитию аритмии. Известно, что блокато-
ры β-адренорецепторов имеют универсальное 
антиишемическое действие и предупреждают 
возникновение как болевых, так и бессимптом-
ных эпизодов ишемии. Доказана эффективность 
блокаторов β-адренорецепторов в предотвраще-
нии приступов стенокардии/ишемии, вызван-
ной физическими нагрузками. 

Блокаторы β-адренорецепторов различают 

по селективности взаимодействия с β

1

-адрено-

рецепторами, по продолжительности действия, 
по наличию внутренней симпатомиметической 
активности и дополнительных свойств (на-
пример способности вызвать вазодилатацию). 
Несмотря на практически равную антианги-
нальную эффективность различных блокато-
ров β-адренорецепторов, в современной кли-
нической практике преимущество отдают кар-
диоселективным препаратам. Это обусловлено 
тем, что именно блокада β

1

-адренорецепторов 

препят 

ствует системному влиянию симпатиче-

ского нейротрансмиттера норадреналина, что 
обеспечивает основной антиагинальный эффект. 
Кардиоселективность способствует снижению 
частоты побочных эффектов, обеспечивает луч-
шую переносимость и безопасность продолжи-
тельного лечения, особенно при сопутствующей 
патологии. Чаще всего используют метопро-
лол, атенолол, бизопролол. При необходимо-
сти возможно применение других блокаторов 
β-адренорецепторов — бетаксолола, карведило-
ла, небиволола. Для эффективной терапии имеет 
значение длительность действия препарата. Би-
зопролол и бетаксолол благодаря особенностям 
фармакокинетики имеют продолжительный пе-
риод полувыведения и их можно назначать 1 раз 
в сутки, как и некоторые лекарственные формы 
метопролола с замедленным высвобождением 
актив ного вещества. Атенолол с учетом его пе-
риода полувыведения (6–9 

ч) целесообразно 

применять 2 раза в сутки. При повышении дозы 
может возрастать продолжительность действия 
препарата, что необходимо учитывать при вы-
боре режима дозирования. Стандартными анти-
ангинальными дозами блокаторов β-адрено-
рецепторов считают: 

- для атенолола — 100 мг 1 раз в сутки или 50 мг 

2 раза в сутки;

- для бетаксолола — 20 мг 1 раз в сутки;
- для бизопролола — 10 мг 1 раз в сутки;