Руководство по кардиологии - часть 170

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

684  __________

снижение риска общей и коронарной смертности 
на 23 и 24% соответственно. Количество инфар-
ктов, фатальных и нефатальных, достоверно со-
кратилась на 29%. 

Важным фактором, определяющим эффект 

статиновой терапии, является влияние на про-
грессирование атеросклероза. По данным ис-
следований разных статинов предупреждение 
прогрессирования атеросклероза требовало су-
щественного снижения ХС ЛПНП, не менее чем 
на 45% от начального уровня. Например, «агрес-
сивная» гиполипидемическая терапия с приме-
нением аторвастатина в максимальной суточной 
дозе (80 мг) оказалась более эффективной для 
пре дупреждения атеросклеротических изменений 
коронарных сосудов по сравнению с «мягким» 
снижением уровня липидов с помощью права-
статина в дозе 40 мг/сут. Увеличение объема ате-
росклеротических бляшек было приостановле-
но у больных, которые принимали аторвастатин 
(–0,4%), в отличие от группы правастатина, в ко-
торой отмечали их прирост (+2,7%; р=0,02). 

Положительное влияние на течение заболева-

ния и преимущества применения аторвастатина 
в высоких дозах по сравнению с правастатином 
в стандартных дозах выявлено и у пациентов 
с острым коронарным синдромом в исследовании 
PROVE IT. 

Прогностическое влияние аторвастатина 

у больных со стабильной стенокардией и гиперхо-
лестеринемией изучали в исследовании AVERT. 
В исследование был включен 341 пациент. По 
данным коронарографии у всех больных были 
атеросклеротические поражения как минимум 
одной коронарной артерии (стеноз >50%). При 
этом клинические проявления заболевания (ко-
личество и интенсивность приступов стенокар-
дии) были умеренными или отсутствовали. По-
ловине больных назначали аторвастатин в дозе 
80 мг/сут в течение 18 мес. В параллельной группе 
пациентам проводили ангиопластику с дальней-
шим назначением обычного лечения. Результаты 
AVERT выявили преимущества активной гиполи-
пидемической терапии у этих больных и четкую 
тенденцию к снижению количества сердечно-
сосудистых осложнений в 

группе, принимав-

шей аторвастатин. Суммарное количество таких 
осложнений, как кардиальная смерть, нефаталь-
ный ИМ, цереброваскулярные осложнения, по-
требность в проведении повторной реваскуляри-
зации, было зарегистрировано у 13% пациентов, 
которые принимали аторвастатин, и у 21% боль-
ных, получавших обычную терапию. 

Розувастатин в максимальной дозе 40 мг/сут 

вызывал достоверную регрессию коронарного 
атеросклероза в исследовании ASTEROID. С по-
мощью внутрисосудистого ультразвукового датчи-
ка у 349 пациентов определяли динамику объема 
атеромы до и после 24-месячного лечения розу-
вастатином. Уменьшение объема атеросклероти-
ческой бляшки под влиянием терапии составило 
3,15%; р<0,001, а разность объемов в максималь-
но стенозированных сегментах артерий — 9,1%. 
Интегральный показатель уменьшения объема 
атеросклеротической бляшки под влиянием ро-
зувастатина составил 6,8%. Следует отметить, 
что розувастатин, один из наиболее мощных 
гиполипидемических препаратов, особенно по 
воздействию на уровень ХС ЛПНП. Кроме того, 
препарат вызывает повышение уровня ХС ЛПВП 
в среднем на 14,7%. По сравнению с другими ста-
тинами розувастатин оказывал на этот показатель 
наиболее значительное влияние. Однако розува-
статин относительно новый препарат, и в настоя-
щее время в рамках программы GALAXY, состоя-
щей из 22 многоцентровых рандомизированных 
контролируемых исследований, продолжается 
изучение его эффективности и безопасности, 
а также влияния на прогноз ИБС.

Снижение риска развития основных сердечно-

сосудистых осложнений отмечали в плацебо-
контролируемом англо-скандинавском исследо-
вании (ASCOT-LLA), в котором изучали резуль-
таты первичной профилактики ИБС у пациен-
тов с АГ и умеренно выраженным повышением 
уровня ХС в крови (до 6,5 ммоль/л). В исследо-
вание включили >10 тыс. больных. Кроме АГ, 
у них было не менее 3 дополнительных факторов 
сердечно-сосудистого риска. Такими факторами 
считали ГЛЖ сердца, изменения ЭКГ, сахарный 
диабет II типа, инсульт или транзиторную ише-
мическую атаку (ТИА) в анамнезе, микроальбу-
минурию, протеинурию, курение. Пациенты по-
лучали адекватную антигипертензивную терапию 
и дополнительно — аторвастатин в дозе 10 мг/сут 
или плацебо. По результатам исследования отно-
сительный риск всех коронарных осложнений на 
фоне назначения аторвастатина снизился на 36%.

Общий показатель сердечно-сосудистых 

осложнений и потребность в проведении хирур-
гических вмешательств по реваскуляризации 
миокарда составил 7,5% в группе атрорвастатина 
и 9,5% — в группе плацебо. По этическим сообра-
жениям комитет по надзору ASCOT-LLA принял 
решение о досрочном прекращении исследова-
ния уже через 1 год после его начала, считая не-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Основной механизм действия статинов свя-

зан с обратимой блокадой фермента ГМГ-КоА-
редуктазы, который обеспечивает синтез ХС. 
Снижение внутриклеточной концентрации ХС 
стимулирует функцию клеточных рецепторов и 
повышает плазменный клиренс ХС ЛПНП. Те-
рапия статинами сопровождается существен-
ным снижением уровня ХС ЛПНП (в среднем 
на 25–40%), умеренно выраженным повышением 
уровня ХС ЛПВП (на 5–15%) и снижением уров-
ня ТГ на 15–50%. Основные фармакологические 
свойства препаратов группы статинов представле-
ны в

 

табл. 3.9. 

Существуют расчеты, по которым риск раз-

вития осложнений (смерть и количество случаев 
нефатального ИМ) уменьшается на 7% при сни-
жении уровня общего ХС на каждые 0,6 ммоль/л 
в течение первых 2 лет терапии статинами и еще 
на 22% — в течение следующих 3–5 лет. Вместе 
с тем, результаты масштабных клинических ис-
следований (4S, WOSCOPS, CARE, HPS) сви-
детельствуют о расхождениях между гиполипи-
демической составляющей действия статинов и 
характером их влияния на прогноз. Например, 
в исследовании 4S снижение частоты сердечно-
сосудистых осложнений отмечали раньше, чем 
этого можно было ожидать с учетом только гипо-
липидемического действия симвастатина. 

В исследовании MAAS (381 пациент, полу-

чавший симвастатин в дозе 20 мг/сут) отмечали 
не только достоверное снижение уровней ХС и 
ХС ЛПНП в крови, но и существенное влияние 
препарата на процесс прогрессирования атеро-
склероза по данным ангиографии. Так, у пациен-
тов группы плацебо до конца 4-летнего периода 

наблюдения выявляли прогрессирование окклю-
зии коронарных артерий, а терапия симвастати-
ном сопровождалась стабилизацией атеросклеро-
тического процесса. 

В исследовании HPS снижение риска развития 

сердечно-сосудистых осложнений под влиянием 
продолжительного лечения симвастатином отме-
чали у всех пациентов независимо от начального 
уровня ХС в крови, включая больных с практиче-
ски нормальными показателями липидограммы. 

По данным большинства клинических ис-

следований применение статинов позволяет 
предупредить развитие ишемических инсультов; 
это действие, по-видимому, не связано непо-
средственно с влиянием на уровень ХС в сыво-
ротке крови. Определенным доказательством су-
ществования нелипидных механизмов действия 
статинов является их эффективность у больных 
с 

острым коронарным синдромом, когда по-

ложительное действие статинов, в частности 
аторвастатина, выявляли уже в течение первых 
недель после начала лечения. То есть в течение 
времени, которого явно недостаточно для опти-
мальной реализации гиполипидемического эф-
фекта (PROVE IT). Даже короткий курс приме-
нения аторвастатина (7 дней по 40 мг/сут) перед 
проведением транслюминальной ангиопластики 
обеспечивал больным стабильной стенокардией 
в ходе хирургического вмешательства меньшие 
повреждения миокарда. Степень повреждения 
оценивали по биохимическим показателям. Счи-
тают, что в основе такого кардиопротекторного 
действия статинов лежат нелипидные механиз-
мы. Эти дополнительные нелипидные механиз-
мы действия статинов получили название плео-
тропных. Они связаны с нормализацией функции 
эндотелия, торможением пролиферации гладко-

Таблица 3.9

Фармакологические  свойства препаратов группы статинов

Показатель

Препарат

Аторвастатин Ловастатин Правастатин

Розувастатин Симвастатин Флувастатин

Т

maх

, ч

2–3

2–4

0,9–1,6

3–5

1,3–2,4

4

С

max

, нг/мл

27–66

10–20

45–55

37

10–34

55

Биодоступность, %

12

5

18

20

5

6

Связывание с белками 
плазмы крови, %

80–90

>95

43–55

88–90

94–98

>99

Метаболиты

Активные

Активные

Неактивные

Активные 

(минимально)

Активные

Неактивные

Метаболизм при уча-
стии Р450 (СYР)

Да

Да

Нет

Да

Да

Да

Липофильность

+

+

—

—

+

+

Т

½

, ч

15–30

2,9

1,3–2,8

20,8

2–3

4,7

Экскреция с мочой, %

2

10

20

10

13

6

Экскреция с калом, %

70

83

71

90

58

90

Т

mах

 — время достижению максимальной концентрации в плазме крови; С

mах

 — максимальная концентрация в 

плазме крови; Т

½

 — период полувыведения.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

686  __________

мышечных клеток сосудов, влиянием на апоптоз, 
противовоспалительной, антитромботической и 
антиоксидантной активностью препаратов, ста-
билизацией атероматозных бляшек. Существо-
вание плеотропных эффектов объясняют слож-
ным механизмом блокады ГМГ-КоА-редуктазы. 
Биохимическим субстратом для них являются 
отличные от ХС продукты метаболизма мевало-
ната. Эти вещества получили название изопре-
ноидов. Считают, что они участвуют в регулятор-
ных процессах пролиферации, дифференциа-
ции, ми грации, функционирования (экспрессия 
эндотелиальной NO-синтазы) и апоптоза клеток 
крови и сосудистой стенки. Существуют данные 
относительно противодействия статинов эффек-
там ангиотензина II. Под влиянием статинов на-
блюдали снижение концентрации фибриногена 
и ингибитора активатора плазминогена I, а так-
же вязкости крови. Частично антиагрегантные 
свойства статинов связаны с уменьшением со-
держания ХС в фосфолипидах мембран тромбо-
цитов. В экспериментах отмечали медиаторную 
активность статинов в процессах ангиогенеза, 
в первую очередь коронарного. Среди дополни-
тельных эффектов статинов следует указать по-
вышение чувствительности тканей к инсулину, 
что имеет важное значение для пациентов с со-
путствующим сахарным диабетом. 

Клинические исследования последних лет 

подтвердили, что наряду с динамикой липидных 
показателей терапия статинами сопровождается 
снижением концентрации СРБ и противовос-
палительных цитокинов, что достоверно корре-
лирует с прогнозом заболевния. Эти факты дают 
основания считать, что снижение уровня общего 
ХС, ХС ЛПНП и СРБ являются взаимодопол-
няющими маркерами эффективности лечения, 
и подтверждают гипотезу о клиническом значе-
нии нелипидных механизмов действия статинов. 
Таким образом, определение только показателей 
липидограммы не полностью отражает спектр 
действия статинов. Поэтому их назначение 
должно базироваться на общей оценке сердечно-
 сосудистого риска, даже при условии нормаль-
ного уровня ХС. С учетом этого необходимость 
в назначении статинов определяется в большей 
степени величиной сердечно-сосудистого риска, 
чем уровнем ХС в крови (если речь идет о нор-
мальных или умеренно повышенных показате-
лях). 

Лечение статинами должно быть длительным, 

поскольку улучшение прогноза возможно только 
при условии продолжительной терапии. Отказ 
от приема гиполипидемических средств сопро-

вождается возвращением показателей липидо-
граммы к исходу уже в течение 1 мес. Современ-
ная концепция гиполипидемической терапии 
предполагает своеобразный «каскад» эффектов 
статинов при условии их длительного примене-
ния. В течение первых недель/месяцев терапии 
наблюдается стабилизация атероматозных бля-
шек за счет восстановления функции эндотелия, 
уменьшения системного воспаления. Результаты 
указанного этапа сопровождаются стабилизаци-
ей клинического состояния пациентов, умень-
шением проявлений ишемии. Важной характе-
ристикой начала действия статинов является по-
ложительное прогностическое влияние, которое 
реализуется после 1-го года лечения, в частности 
относительно показателя выживаемости. 

Следующий этап статинового каскада каса-

ется влияния на прогрессирование атероскле-
роза после 2–4-годичной постоянной терапии. 
Примером антиатеросклеротического действия 
статинов могут служить результаты исследова-
ний, в которых активное лечение сопровожда-
лось не только отсутствием прогрессирования 
окклюзии пораженных сегментов коронарных 
артерий (MARS, 1993; CCAIT, 1994; MAAS, 1994; 
A-PLUS, 2004), но и регрессом существующих 
атеросклеротических бляшек (REVERSAL, 2004; 
ASTEROID, 2006). 

Третий этап действия статинов требует про-

должительного лечения (≥4 лет). Это этап дости-
жения основной стратегической цели терапии: 
снижение частоты кардиальной и общей смерт-
ности, предупреждение развития сердечно-
сосудистых осложнений. 

Наконец, имеются сведения о положительном 

влиянии статинов на некардиальную патологию. 
Так, в ходе лечения пациентов с сахарным диа-
бетом II типа отмечено благоприятное действие 
симвастатина не только на развитие сердечно-
сосудистых осложнений, но и на течение основ-
ного заболевания. У больных, принимавших 
статины, отмечено снижение частоты развития 
сахарного диабета. Перспективной выглядит ин-
формация о применении статинов для лечения и 
профилактики болезни Альцгеймера и сосуди-
стой деменции. У пациентов пожилого возрас-
та использование статинов приводило к умень-
шению выраженности остеопороза и частоты 
переломов костей. Есть данные об использова-
нии иммуномодулирующего действия статинов 
в 

трас 

плантологии. Описаны положительные 

результаты применения симвастатина при били-
арном циррозе печени, а также для растворения 
конкрементов ХС в желчном пузыре.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

уровни показателей общего ХС и ХС ЛПНП, 
достижение которых в процессе лечения до-
стоверно сопровождается снижением ча-
стоты сердечно-сосудистых осложнений и 
улучшением прогноза. Для больных ИБС эти 
уровни составляют <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) 
для общего ХС и <2,5 ммоль/л (96 мг/дл) для 
ХС ЛПНП. Согласно Европейским рекоменда-
циям по профилактике сердечно-сосудистых 
заболеваний аналогичные уровни общего ХС 
и ХС ЛПНП целесообразно поддерживать у 
пациентов, которые имеют эквиваленты ИБС 
и высокий многофакторный риск развития 
сердечно-сосудистых осложнений — >5% в те-
чение 10 лет.

По данным метаанализа Cholesterol Treat-

ment Trialists’ Collaborators (CTT)

 

снижение ХС 

ЛПНП на 1 ммоль/л под влиянием статиновой 
терапии позволяет снизить смертность от ИБС 
на 19%, частоту нефатального ИМ на 26%, по-
требность в хирургических вмешательствах >20% 
(рис. 3.14). 

Рис. 3.14. 

Снижение риска сердечно-сосудистых 
событий при снижении ХС ЛПНП на  
1 

ммоль/л при лечении статинами. 

Результаты метаанализа Cholesterol 
Treatment Trialists’ Collaborators (CTT)

Дозы статинов, рекомендуемые для лечения 

больных стабильной стенокардией, установлены 
на основании результатов клинических исследо-
ваний, в которых доказана эффективность пре-
паратов по снижению смертности и нефатальных 
осложнений. Для больных стенокардией такие су-
точные дозы составляют: 

симвастатин — 20–40 мг; 
правастатин — 40 мг; 
аторвастатин — 10–20–80 мг. 
В ряде клинических исследований выявле-

ны преимущества аторвастатина в высоких дозах 
(80 мг/сут) по сравнению с низкими (10 мг/сут) в 
отношении риска сердечно-сосудистых осложне-
ний. Так, в исследовании TNT частота основных 

осложнений (коронарная смерть, фатальный и 
нефатальный ИМ, фатальный и нефатальный ин-
сульт) составляла 8,7% у больных, принимавших 
аторвастатин в дозе 80 мг, и 10,9% — у пациентов, 
принимавших препарат в дозе 10 мг. Таким об-
разом, назначение аторвастатина в высоких до-
зах по сравнению с низкими приводило к сниже-
нию относительного риска основных сердечно-
сосудистых осложнений на 22% (р<0,001). По-
вышение дозы аторвастатина до максимальной 
(80 мг/сут) не сопровождалось учащением таких 
побочных реакций, как миопатия, миалгия. Вме-
сте с тем, применение аторвастатина в высоких 
дозах повышало частоту печеночных реакций с 
повышением активности сывороточных транс-
аминаз (с 0,2 до 1,2%; р<0,001). Поэтому приме-
нение аторвастатина в высоких дозах считается 
целесо образным у пациентов высокого риска, а 
также при условии значительного повышения 
уровня ХС, главным образом при тяжелых на-
следственных формах дислипидемии.

Терапия статинами характеризуется достаточ-

но высокой безопасностью и хорошей переноси-
мостью. Наиболее частыми побочными эффек-
тами при приеме статинов были диспептические 
расстройства (метеоризм, дискомфорт и боль в 
области желудка, тошнота, запор, диарея). Как 
правило, указанные явления усиливались при 
повышении дозы лекарственного препарата. 
Редкой (0,01–0,03%), но наиболее серьезной 
побочной реакцией, связанной с действием ста-
тинов, является миопатия. Ее клинические про-
явления — миалгия, мышечная слабость, судо-
роги, повышение уровня креатинкиназы крови, 
редко — лихорадка, очень редко — рабдомиолиз, 
миоглобинемия и почечная недостаточность. 
Тяжелые травмы и оперативные вмешательства, 
выраженная артериальная гипотензия, тяжелые 
инфекционные заболевания и метаболические 
расстройства, неконтролируемые судороги и 
существующая почечная недостаточность отно-
сятся к факторам, повышающим риск развития 
миопатии при применении статинов. Риск раз-
вития миопатии возрастает также при одновре-
менном использовании статинов с некоторыми 
другими лекарственными средствами. Среди 
них наибольшее значение имеют фибраты, 
в частности гемфиброзил, препараты никоти-
новой кислоты, антибиотики группы макроли-
дов (эритромицин), антивирусные средства — 
ингибиторы протеаз (нефазодон), иммуноде-
прессанты, циклоспорин. 

Статины метаболизируются с участием си-

стемы печеночных цитохромов Р450. Ряд лекар-