Руководство по кардиологии - часть 168

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

676  __________

- лиц со стенозами ≥75% ствола ЛКА или прок-

симального участка передней межжелудочковой 
ветви ЛКА; 

- пациентов со стенозами ≥75% двух и более 

эпикардиальных сосудов.

Некоторые авторы распространяют указан-

ный термин на случаи развития СН вследствие 
относительной ишемии миокарда, например при 
таких состояниях, как анемия, ночное апноэ, ти-
реотоксикоз. Ни с первым, ни со вторым мнени-
ем нельзя согласиться. Если подобный подход 
и можно оправдать с точки зрения синдромаль-
ного медикаментозного лечения терминальной 
застойной СН, то он неприемлем с позиций по-
нимания механизмов ее развития и прогрессиро-
вания, особенно у пациентов с ИБС без кардио-
мегалии с наличием, скажем, только региональ-
ной дисфункции ЛЖ (гибернация, хроническая 
аневризма). В этих случаях тактика лечения бу-
дет направлена, прежде всего, на скорейшую хи-
рургическую реваскуляризацию, спасение жиз-
неспособного миокарда, аневризмэктомию.

В наше время в связи с упрощением понятия 

патогенез ишемической кардиомиопатии опи-
сан как осложнение одного или нескольких ИМ, 
которое сопровождается потерей функции мио-
цитов, развитием фиброза с последующим нару-
шением функции миокарда и ремоделированием 
ЛЖ.

  Противоположное мнение было высказано 

исследователями, стоявшими у истоков изучения 
этой патологии. Так, Atkinson и Virmani (1989) 
описали застойную СН, обусловленную тяжелой 
ИБС без предшествующего ИМ. Патогенез этой 
кардиомиопатии при отсутствии ИМ был неиз-
вестен в то время. Исследователи предположи-
ли, что этот тип кардиомиопатии может являться 
собственно ишемической кардиомиопатией, раз-
вившейся вследствие ишемии, или представляет 
собой идиопатическую ДКМП в сочетании со 
случайной ИБС. Иными словами, подчеркивали 
общие схожие признаки ишемической и дила-
тацинной кардиомиопатий, и две эти патологии 
различались только в зависимости от морфоло-
гического состояния коронарных артерий. Нам 
в большей мере импонирует эта точка зрения.

 В соответствии с мнением членов Ассоциации 

кардиологов Украины под клиническим термином 
«ишемическая кардиомиопатия» следует понимать 
ИБС с установленными с помощью методов коро-
наро- и вентрикулографии диффузным поражени-
ем коронарных артерий, выраженной дилатацией 
ЛЖ, тотальным снижением сократимости миокар-
да, сопровождающимися клиническими призна-

ками СН (Национальный конгресс кардиологов 
Украины, 18–21 сентября, 2000, Киев). 

Исторически сложилось так, что в Украине ди-

агноз «кардиомиопатия дилатационная или гипер-
трофическая» устанавливали путем исключения в 
процессе дифференциальной диагностики прежде 
всего таких заболеваний, как ИБС и АГ. Чтобы из-
бежать путаницы в настоящее время, вышесказан-
ное является еще одним аргументом в нецелесоо-
бразности использования термина «ишемическая 
кардиомиопатия» в качестве диа г ноза. Термин мо-
жет быть использован в клинической практике, но 
не рекомендуется в качестве диагноза.

ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ 

СТЕНОКАРДИИ

Лечение стабильной стенокардии преследует 

две основные цели: во-первых, улучшение про-
гноза и предупреждение осложнений ИБС, таких 
как ИМ и внезапная смерть; во-вторых, снижение 
частоты и интенсивности приступов стенокардии 
и тем самым улучшение качества жизни пациен-
тов. Достижение указанных целей возможно за 
счет сочетания немедикаментозных, медикамен-
тозных и хирургических (реваскуляризация мио-
карда) методов лечения.

Выбор метода лечения опре деляется его влия-

нием на прогноз пациента. Поэтому из терапевти-
ческих мероприятий с одинаковой клинической 
эффективностью преимущество следует отдавать 
тем, которые имеют доказанное и/или наиболее 
выраженное благоприятное влияние на выжи-
ваемость и предотвращение сердечно-сосудистых 
осложнений.

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Лечение ИБС, учитывая хроническое течение 

заболевания, предусматривает тесное сотрудниче-
ство врача, пациента и его ближайшего окружения. 
Выбор метода терапии, медикаментозного или 
хирургического, зависит от клинического состоя-
ния больного и результатов использования лекар-
ственных средств. Решение о терапевтической так-
тике следует принимать совместно с пациентом, 
поэтому ему необходимо предоставить детальную 
информацию о заболевании, степени риска основ-
ных осложнений и современных возможностях 
лечения. Необходимо учитывать соотношение эф-
фективности и стоимости планируемой терапии.

 Особое внимание необходимо уделить факто-

рам риска, осложняющим течение заболевания, 
которые связаны с образом жизни больного, ока-
зывают влияние на общий прогноз и могут быть 

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Рекомендации по рациональному питанию

Соблюдение диеты является эффективным 

методом вторичной профилактики у больных 
ИБС. Основу рационального питания этих паци-
ентов составляет средиземноморская диета с до-
статочным количеством свежих овощей, фрук-
тов, зерновых продуктов с большим содержанием 
клетчатки, морской рыбы наряду с ограничением 
в рационе животных жиров. В суточном рационе 
рекомендуемое количество жира не должно пре-
вышать 30%, для насыщенных жиров — не более 
⅓ общего количества. Количество поступающе-
го с пищей ХС не должно превышать 300 мг/сут. 
При низкокалорийной диете насыщенные жиры 
рекомендуется частично заменять сложными 
углеводами, а также моно- и полиненасыщенны-
ми жирами, которые содержатся в растительной 
пище и морепродуктах.

Омега-3-полиненасыщенные жирные кисло-

ты (ПНЖК). Рыбий жир, содержащий большое 
количество омега-3 ПНЖК (эйкозапентаено-
вая, докозагексаеновая кислоты), полезен для 
коррекции нарушений липидного обмена. Кро-
ме

 

того, этот продукт оказывал положительное 

влияние на прогноз больных, перенесших ИМ. 
По данным исследования GISSI-Prevenzione, 
в котором участ вовали более 11 тыс. таких па-
циентов, продолжительное применение омега-3 
ПНЖК в дозе 1 г/сут дополнительно к базовой 
терапии приводило к снижению общей смерт-
ности на 21%. Наиболее существенные разли-
чия отмечали для показателя частоты внезапной 
смерти (45%). Причем положительное влияние 
препарата на этот показатель выявлено уже на 
ранних этапах исследования, в течение первых 
3 мес. Количество летальных исходов у больных, 
которые принимали ПНЖК, было меньше, чем 
в контрольной группе, — 1,1% по сравнению 
с 1,6% соответственно (р=0,037).

Организаторы GISSI не исключают, что по-

ложительное влияние омега-3 

ПНЖК связано 

с антиаритмогенным действием.

В настоящее время считают, что клиниче-

ская эффективность омега-3 ПНЖК у больных, 
перенесших ИМ, в основном связана с про-
филактикой развития аритмии. Встраиваясь 
в трансмемб 

ранные ионные каналы, омега-3 

ПНЖК способствуют электрической стабилиза-

ции кардио миоцитов и препятствуют возникно-
вению аритмии.

Структурные и физико-химические особен-

ности омега-3 ПНЖК позволяют им встраиваться 
либо в участки двойного слоя фосфолипидов, рас-
положенных рядом с ионными каналами, либо не-
посредственно в гидрофобные структуры белков 
ионных каналов. При таком расположении отри-
цательный заряд карбоксильной группы омега-3 
ПНЖК может взаимодействовать с положитель-
ным зарядом белков ионных каналов (рис. 3.10).

Рис. 3.10. 

Рабочая гипотеза, объясняющая анти-
аритмогенное действие омега-3 ПНЖК 
посредством изменения активности ка-
лиевых, натриевых и кальциевых кана-
лов L-типа.  1 и 2 — молекулы ПМЖК

В экспериментальных исследованиях повы-

шение концентрации омега-3 ПНЖК в мембра-
нах гранулоцитов сопровождалось нормализаци-
ей/повышением вариабельности сердечного рит-
ма. Известно, что низкая вариабельность сердеч-
ного ритма ассоциирована с риском внезапной 
смерти. У животных с экспериментальным ИМ 
омега-3 ПНЖК повышали порог фибрилляции 
желудочков сердца. Были выявлены свойства 
ПНЖК, которые могут иметь значение для пре-
дупреждения развития атеросклероза, в частно-
сти активация синтеза противовоспалительных 
простагландинов, увеличение продукции про-
стациклина, снижение уровня лейкотриена В4, 
блокирование миграции нейтрофильных грану-
лоцитов и моноцитов, антиагрегантное действие. 
По результатам GISSI ПНЖК оказывали поло-
жительное влияние на выживаемость больных 
независимо от особенностей их питания и нали-
чия других факторов риска, таких как курение, 
сопутствующая АГ и сахарный диабет. Тем не 
менее у лиц, которые придерживались рекомен-
дованной диеты, отмечали достоверно (р<0,0001) 
более высокий показатель выживаемости в те-
чение 3,5 года наблюдения. В настоящее время 
назначение препаратов омега-3 ПНЖК считают 

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

678  __________

целесообразным дополнением к базовой тера-
пии с целью вторичной профилактики сердечно-
сосудистых осложнений, в частности внезапной 
смерти, у пациентов после перенесенного ИМ.

Витамины

Результаты масштабных клинических иссле-

дований не подтвердили положительного влия-
ния витаминов-антиоксидантов (витамины А, 
Е и С) на уровень сердечно-сосудистого риска 
у больных ИБС, что ставит под сомнение целе-
сообразность их назначения этим пациентам.

Физическая активность

Адекватная физическая активность оказывает 

положительное влияние на общее состояние па-
циентов с ИБС, способствует повышению толе-
рантности к физическим нагрузкам и контролю 
массы тела, а также нормализации липидного и 
углеводного обмена, уровня АД. Вместе с тем, 
следует учитывать индивидуальную переноси-
мость физических нагрузок больными стенокар-
дией. Этот показатель определяется с помощью 
тестов с дозированными нагрузками и составля-
ет основу индивидуальных программ для прове-
дения тренировок больных ИБС.

Табакокурение

Отказ от курения является обязательной со-

ставляющей терапевтических мероприятий при 
ИБС. Это важная мера способствует улучшению 
клинического состояния и прогноза пациентов. 
При необходимости назначают специальную ни-
котинзамещающую терапию.

АГ, сахарный диабет и другие сопутствующие 
заболевания

Такие сопутствующие заболевания, как АГ, 

сахарный диабет и метаболический синдром, у па-
циентов с ИБС требуют адекватной коррекции, 
поскольку их наличие повышает риск прогресси-
рования коронарной болезни. Международные 
рекомендации по предупреждению сердечно-
сосудистых заболеваний у пациентов с подтверж-
денным диагнозом ИБС предполагают более 
низкий, чем в популяции в целом, уровень АД — 
130/85 мм рт. ст.  Наличие  сопутствующего  сахар-
ного диабета и/или заболевания почек также тре-
бует соблюдения более жестких целевых показате-
лей АД — <130/80 мм рт. ст. Кроме того, пациенты 
с сахарным диабетом, который по степени риска 
сердечно-сосудистых осложнений рассматривают 
как состояние, эквивалентное ИБС, нуждаются 
в адекватном контроле уровня гликемии и обяза-

тельной коррекции других имеющихся факторов 
сердечно-сосудистого риска. Терапия при сахар-
ном диабете с учетом указанных факторов досто-
верно снижает частоту как сердечно-сосудистых, 
так и сугубо диабетических осложнений.

 Психологические факторы

Роль стресса в генезе ИБС остается неопреде-

ленной. Известно, что психологические факторы 
способны провоцировать приступы стенокар-
дии. Диагноз хронического серьезного заболева-
ния, каким является ИБС, может формировать у 
больного состояние стойкого психологического 
дискомфорта, а в некоторых случаях — невро-
тические тревожные расстройства. Поэтому об-
учение пациентов методикам стресс-контроля и 
релаксации является важным терапевтическим 
мероприятием. Имеются данные о положитель-
ных результатах применения таких методик. 

Гормональная заместительная терапия

В настоящее время нет доказательств положи-

тельного влияния гормональной заместительной 
терапии на риск развития сердечно-сосудистых 
осложнений у женщин с ИБС. Применение гормо-
нальных средств для первичной профилактики со-
провождалось ростом сердечно-сосудистых заболе-
ваний и рака молочной железы. Поэтому в обычной 
клинической практике использование гормональ-
ной заместительной терапии не показано.

ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ ПРИСТУПЕ 
СТЕНОКАРДИИ

Пациента следует проинформировать о том, 

что появление приступа стенокардии требует не-
медленного прекращения нагрузки, которая его 
спровоцировала. Чаще всего, когда приступ раз-
вивается во время ходьбы, рекомендуется немед-
ленно остановиться и оставаться в состоянии по-
коя до полного прекращения боли. 

Для купирования приступов стенокардии по-

казаны препараты нитроглицерина в форме суб-
лингвальных таблеток, раствора в желатиновых 
капсулах или аэрозольных упаковках. Можно 
применять изосорбида динитрат в специальных 
лекарственных формах быстрого действия — суб-
лингвальные/жевательные таблетки, раствор 
в аэрозольных упаковках. Целесообразно инфор-
мировать больного о наиболее частых побочных 
реакциях на прием нитратов, таких как головная 
боль и резкое снижение АД. Учитывая возмож-
ность выраженных колебаний АД, нитропрепара-
ты рекомендуется применять в положении сидя, 
особенно в начале лечения. Продолжительность 

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

В некоторых случаях может быть полезным 

применение быстродействующих нитратов с про-
филактической целью непосредственно перед на-
грузками, которые обычно вызывают приступы 
стенокардии.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ СТАБИЛЬНОЙ
СТЕНОКАРДИИ

Цель фармакотерапии стабильной стенокар-

дии — улучшение прогноза и качества жизни паци-
ентов за счет устранения симптомов заболевания. 
Приоритет имеют лекарственные средства с до-
казанным положительным влиянием на прогноз. 
Для большинства пациентов со стабильной стено-
кардией фармакотерапия остается альтернативой 
хирургическим вмешательствам. Причем, по дан-
ным исследования MASS-II, фармакотерапия со-
провождается меньшим количеством осложнений, 
как минимум в течение годичного наблюдения, по 
сравнению с хирургическими методами лечения. 
Инвазивные вмешательства остаются методом вы-
бора для больных с очень высоким риском разви-
тия сердечно-сосудистых осложнений или в случа-
ях, когда адекватная медикаментозная терапия не 
позволяет устранить симптомы заболевания.

Фармакотерапия для улучшения прогноза 
у больных стабильной стенокардией

Антитромботические препараты 
Применение антитромбоцитарной терапии 

предупреждает развитие тромботических ослож-
нений и является обязательным для всех боль-
ных стабильной стенокардией при отсутствии 
противопоказаний.

Ацетилсалициловая кислота (АСК)
АСК остается препаратом выбора для боль-

шинства пациентов с ИБС. Положительный 
терапевтический эффект АСК и относительно 
низкий риск развития побочных эффектов на се-
годня подтверждены целым рядом исследований. 
В рандомизированных испытаниях установлено 
безоговорочное преимущество АСК перед плаце-
бо у больных стабильной стенокардией. Напри-
мер, результаты шведского исследования SAPAT 
свидетельствуют о снижении под влиянием АСК 
в суточной дозе 75 мг частоты развития ИМ и вне-
запной смерти на 34%; р=0,003. Классический 
метаанализ Antithrombotic Trialists’Collaboration 
(АТС) 11 клинических исследований эффектив-
ности АСК, в который были включены результа-
ты терапии 2920 больных стабильной стенокар-

дией, подтвердил 33% снижение частоты серьез-
ных сосудистых осложнений (инфаркт, инсульт, 
кардиальная смерть) по сравнению с плацебо и 
группой нелеченых больных (9,9% против 14,1% 
соответственно; р<0,001). Аналогичные результа-
ты антитромботической терапии отмечали у па-
циентов, перенесших ИМ. По данным того же 
АТС, с участием почти 19 тыс. больных с ИМ в 
анамнезе, прием АСК снижал смертность и ча-
стоту повторного нефатального ИМ на 31%. Ме-
ханизм действия АСК заключается в необратимой 
блокаде тромбоцитарной ЦОГ-1, которая сопро-
вождается уменьшением продукции тромбоксана 
А

2 

и снижением агрегационной активности тром-

боцитов. АСК инактивирует ЦОГ на весь период 
жизни тромбоцита — 7–10 дней. Оптимальны-
ми антитромботическими дозами АСК считают 
75–150 мг/сут. Превышение или снижение ука-
занных доз может влиять на эффективность АСК, 
как это было показано в исследовании CURE у 
пациентов с ОКС. Наиболее эффективными для 
снижения риска сердечно-сосудистых осложне-
ний оказались невысокие дозы препарата — 100 мг 
и ниже. В исследовании USPHS в небольшой 
подгруппе больных стенокардией существенное 
снижение частоты нефатального ИМ отмечали 
при применении АСК в дозе 325 мг/сут. Вопрос 
о режиме дозирования АСК у больных стабиль-
ной стенокардией остается открытым, поскольку 
контролируемых сравнительных исследований 
эффективности различных доз АСК в настоящее 
время недостаточно. 

Среди побочных эффектов, связанных с прие-

мом АСК, наибольшее практическое значение име-
ют желудочно-кишечные расстройства (ульцеро-
генное действие и геморрагичес кие осложнения). 
Следует отметить, что риск развития желудочно-
кишечных кровотечений возрастает при примене-
нии любых антитромботических средств, причем 
точных сведений о частоте этого побочного эф-
фекта при назначении, например, клопидогрела 
на сегодня нет. Возможным механизмом развития 
кровотечений при применении антитромботиче-
ских средств считают нарушение нормального про-
цесса восстановления слизистой оболочки ЖКТ, 
которое в свою очередь обусловлено блокадой 
высвобождения тромбоцитарных факторов роста. 
Не исключено, что АСК вызывает дозозависимое 
повреждение слизистой оболочки желудка, кото-
рого можно в значительной степени избежать при 
применении препарата в низких дозах. Противо-
действовать желудочно-кишечным эффектам АСК 
в определенной степени могут средства, блоки-
рующие секрецию соляной кислоты, в частности