Руководство по кардиологии - часть 166

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

668  __________

ный стеноз проксимальной коронарной артерии, 
иногда с признаками нестабильной атеромы. 
В других – атеросклеротическое сужение круп-
ных коронарных артерий может быть минималь-
ным или даже отсутствовать совсем. В последнем 
случае можно предположить спазм коронарных 
артерий на уровне мелких интрамуральных ко-
ронарных сосудов, морфологические изменения 
которых обычно не выявляют при коронароан-
гиографии. Иногда в процесс вазоспазма может 
вовлекаться несколько коронарных сегментов 
(мультикоронарный спазм).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ 

Характеристика ангинозной боли
Интенсивные болевые приступы возникают 

в покое, часто ночью во время сна или в ранние 
утренние часы (4–6 часов утра). Болевым при-
ступам, как правило, не предшествуют какие-
либо провоцирующие факторы, повышающие 
потребность миокарда в кислороде (повышение 
ЧСС и АД, др.) (рис. 3.7).

Рис. 3.7. 

Суточный профиль распределения эпизо-
дов ишемии у больных ИБС со стабильной 
стенокардией и у пациентов с вазоспасти-
ческой стенокардией. При вазоспастиче-
ской стенокардии отмечают значительное 
преобладание эпизодов ишемии в ночное и 
утреннее время. Напротив, при стабильной 
стенокардии эпизоды возникали преимуще-
ственно в дневное время (утренний, обеден-
ный, вечерний пик)

Боль локализуется за грудиной и иррадиирует 

в левую руку, плечо и лопатку. Продолжитель-
ность боли – от 3–10 мин, реже — до 20–30 мин. 
Нередко на фоне болевого приступа возникает 
брадикардия. Тахикардия может появиться на 
высоте приступа или в конце его, но лишь как 
следствие рефлекторной симпатической акти-
вации. Боль может сопровождаться одышкой, 
слабостью, потливостью, головокружением, что 

связано с дисфункцией ЛЖ и выраженными ве-
гетативными нарушениями. Во время приступа 
вариантной стенокардии могут развиться пре-
ходящие внутрижелудочковые и АV-блокады, 
частая желудочковая экстрасистолия высоких 
градаций, пароксизмальная тахикардия и даже 
фибрилляция желудочков, внезапное формиро-
вание АV-блокады II или III степени, останов-
ка синусного узла, что нередко сопровождается 
синкопальным состоянием.

Клинические варианты вазоспастической сте-

нокардии I

Очевидным является и тот факт, что Принц-

метал впервые описал лишь особую, наиболее 
тяжелую форму вазоспастической стенокардии 
и, по-видимому, термин «стенокардия Принц-
метала» не может охватить весь широкий спектр 
клинических проявлений вазоспастической сте-
нокардии.

A. Maseri и S. Chierchia (1985), основываясь 

на патогенетическом подходе, предложили вы-
делять следующие формы стенокардии: стено-
кардию напряжения, вазоспастическую и сме-
шанную. В патогенезе двух последних вариантов 
течения ИБС вазоспазм играет ведущую роль. 
Следует также помнить, что у пациентов с ис-
ходно стабильной стенокардией или редкими 
приступами вазоспастической стенокардии при 
дестабилизации атеромы усиливаются механиз-
мы динамической коронарной обструкции, что 
может привести к преобладанию в клинической 
картине заболевания симптомов коронарного 
вазоспазма. В этих случаях вазоспазм является 
характерным проявлением нестабильной стено-
кардии.

Смешанная стенокардия — форма ИБС, для 

которой характерно сочетание клинических при-
знаков как стабильной, так и вазоспастической 
стенокардии.

У ряда больных с наличием диагностиро-

ванного стеноза коронарных артерий типичные 
приступы стабильной стенокардии напряжения 
сочетаются с ночными приступами спонтанной 
стенокардии. В данном случае приступы стено-
кардии напряжения возникают в дневные часы и 
обычно провоцируются физической нагрузкой, 
психоэмоциональным напряжением, повыше-
нием АД. Приступы вазоспастической стенокар-
дии, обусловленные спазмом коронарных арте-
рий, развиваются спонтанно ночью или под утро 
(рис. 3.8). Толерантность к физической нагрузке 
у этих больных может быть существенно сниже-
на из-за наличия стеноза коронарных артерий.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

у пациента со стенокардией напряжения впервые 
появляются приступы спонтанной стенокардии, 
что обычно свидетельствует об обострении ИБС, 
вызванном дестабилизацией атеромы.

Второй вариант — собственно 

вазоспасти-

ческая стенокардия, описанная Принцметалом. 
Выявляют преимущественно у лиц молодого воз-
раста, у которых отсутствует гемодинамически 
значимая окклюзия коронарных артерий. Спон-
танная стенокардия может быть единственным 
клиническим проявлением ИБС, а стенокардия 
напряжения отсутствует. Для этих больных, как 
правило, характерна высокая толерантность 
к физической нагрузке.

ДИАГНОСТИКА

Классическим ЭКГ-признаком вазоспасти-

ческой стенокардии является элевация сегмента 
ST, свидетельствующая о наличии трансмураль-
ной ишемии миокарда, обусловленной прехо-
дящей динамической окклюзией коронарных 
артерий. (рис. 3.9) Реже отмечают ишемическую 
депрессию сегмента

 ST, что свидетельствует об 

отсутствии полной окклюзии крупной коронар-
ной артерии или наличии спазма более мелких 
артерий и артериол при хорошем развитии кол-
латералей.

С помощью суточного мониторирования ЭКГ 

можно диагностировать важный отличительный 
признак вазоспастической стенокардии — бы-
строе, скачкообразное смещение сегмента 

ST 

и быструю его нормализацию после окончания 
спастической реакции. Для стенокардии напря-
жения, наоборот, характерно плавное постепен-
ное смещение сегмента 

ST на фоне повышения 

ЧСС и столь же медленное возвращение его к 
исходному уровню после купирования приступа. 

Зафиксировать коронароспазм при вазоспасти-
ческой стенокардии довольно сложно. В связи с 
этим для верификации диагноза целесообразно 
применение функциональных проб, провоци-
рующих спазм коронарных артерий. Гипервен-
тиляция и холодовая проба отличаются низкой 
чувствительностью, поскольку ишемические из-
менения сегмента 

ST выявляют примерно у 15–

20% больных вазоспастической стенокардией.

В ангиографических центрах с целью про-

вокации спазма венечных артерий применяют 
внутрикоронарное введение ацетилхолина и эр-
гометрина. Данные методы считаются золотым 
стандартом в диаг 

ностике вазоспастической 

стенокардии. Внутривенная эргометриновая 
проба, с регистрацией ишемии с помощью ЭКГ 
или сцинтиграфии, по уровню чувствительности 
и специфичности считается наиболее адекват-
ной в клинических условиях для выявления ва-
зоспастических реакций у больных ИБС. Однако 
проведение провокационных тестов без пред-
шествующей коронароангиографии или у паци-
ентов со стенозом коронарных артерий высокой 
степени не рекомендуется.

ПРОГНОЗ 

Прогноз при вариантной стенокардии опре-

деляют двумя основными факторами: уровнем 
коронарной обструкции и развитием дестаби-
лизации ИБС, вследствие чего повышается риск 
развития ИМ и внезапной коронарной смерти. У 
пациентов с вазоспастической стенокардией без 
ангиографических признаков выраженного по-
ражения венечных артерий или дестабилизации 
атеромы случаи ИМ или коронарной смерти не-
часты — до 0,5% случаев в год. Если у больного 
отмечают тяжелые, длительные или впервые воз-
никшие и повторяющиеся приступы стенокардии 

Рис. 3.8. 

Два лица стенокардии. Смешанная  стенокардия — типичные приступы стенокардии напряжения, 
чаще в дневное время, сочетаются с  ночными спонтанными приступами, возникающими при отсут-
ствии повышения ЧСС и АД и сопровождающимися элевацией или депрессией сегмента ST ЭКГ

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

670  __________

Принцметала, которые могут быть отнесены к 
нестабильной стенокардии, прогноз достаточно 
серьезен: у 20–25% больных в течение 3 мес раз-
вивается ИМ или наступает внезапная сердечная 
смерть. При стабильном характере вариантной 
стенокардии редкие и легко купирующиеся под 
влиянием лечения болевые приступы прекраща-
ются, иногда на многие годы, и прогноз определя-
ется степенью коронарной обструкции и количе-
ством пораженных коронарных артерий. 7-летняя 
выживаемость этих больных достигает 97%.

КАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Х

Хотя у большинства пациентов с типичной 

ангинозной болью в грудной клетке при нагруз-
ке и положительным стресс-тестом обычно вы-

являют выраженную обструктивную коронар-
ную болезнь сердца, приблизительно у 10–15% 
из них — коронароангиограмма в норме. Этих 
пациентов относят к кардиальному синдрому Х, 
для которого нет универсального определения.

Кардиальный синдром Х имеет три характер-

ных признака; наличие каждого из них возможно 
и при другой кардиологической патологии:

1) стенокардия или похожая на нее боль 

в грудной клетке;

2) депрессия сегмента 

ST на ЭКГ во время на-

грузочного теста;

3) интактные коронарные артерии по данным 

коронарографии с ненарушенной функцией ЛЖ.

Кардиальный синдром Х, прежде всего, тре-

бует дифференциальной диагностики со стено-
кардией напряжения — типичным проявлением 

Рис. 3.9. 

Суточное распределение эпизодов ишемии (а) и ЭКГ (б) у больного с вазоспастической стенокарди-

ей: а) тренд сегмента ST, полученный при суточном мониторировании ЭКГ у пациента с ИБС. По 
первому каналу осуществляли запись ЭКГ в отведении V

5

, по второму — V

1

, по оси ординат реги-

стрировали амплитуду отклонения сегмента ST (мм), по оси абсцисс — время суток. В отведении 
V

5

 за период с 5 до 7 часов 30 мин утра зарегистрирована серия эпизодов ишемии (элевация сегмен-

та ST до 5 мм). Эпизоды имеют четкую цикличность, амплитуда отклонения сегмента ST волно-
образно увеличивается и уменьшается. Большинство эпизодов сопровождалось желудочковой экс-
трасистолией, короткими периодами желудочковой тахикардии. При повторном мониторирова-
нии сохранялась цикличность и время преимущественного возникновения эпизодов (ночные и утрен-
ние часы); б) ЭКГ при вазоспастической стенокардии – во время спонтанного приступа ангинозной 
боли, возникшего в ночное время, при холтеровском мониторировании выявлена элевация сегмента 
ST, желудочковая бигеминия, пароксизм желудочковой тахикардии (с частотой >140 уд./мин)

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Изменения тонуса венечных артерий — пре-

жде всего неадекватный расширительный резерв 
резистивных артерий в ответ на стресс или ано-
мальная их вазоконстрикция — играют важную 
роль в формировании ишемии у этих больных, 
однако в отличие от вазоспастической стенокар-
дии только на микроваскулярном уровне. По-
этому кардиальный синдром Х иногда называют 
«микроваскулярная стенокардия».

К указанной категории больных не следует так-

же относить пациентов, перенесших ИМ (часто 
Q-ИМ, иногда с исходом в аневризму), как пра-
вило, в молодом возрасте, который был первым 
проявлением ИБС, а при последующем проведе-
нии коронарографии у них не выявляют гемоди-
намически значимо пораженных венечных арте-
рий. В этих случаях ИМ, как правило, развивается 
вследствие спазма крупной субэндокардиальной 
артерии и ее тромбоза с последующей спонтанной 
или медикаментозной реканализацией сосуда.

 Необходимо отличать кардиальный син-

дром 

Х от метаболического синдрома, также 

имеющего название синдрома Х, но характери-
зующегося инсулинорезистентностью, ожире-
нием, гипертензией и дислипидемией. Следует 
учитывать, что оба указанных синдрома Х могут 
сочетаться у одного пациента.

ПАТОГЕНЕЗ

 Патогенез кардиального синдрома X до конца 

не изучен. Для объяснения этого феномена пред-
лагаются два принципиально разных механизма: 

1) миокардиальная ишемия возникает вслед-

ствие микроваскулярной коронарной дисфунк-

ции (патологическая недостаточная дилатация 
сосудов в ответ на стресс и/или повышенная ва-
зоконстрикция);

2) наличие у пациента повышенной чувстви-

тельности к интракардиальной боли или синдром 
«чувствительного сердца».

Очевидно, что последний механизм не объ-

ясняет возникновение у пациентов депрессии 
сегмента 

ST на ЭКГ при стресс-тесте. Возможно, 

что синдром Х может быть результатом различ-
ных комбинаций коронарной микроваскулярной 
дисфункции и повышенной чувствительности 
к болевым стимулам. Как болевой порог, так и 
микроваскулярная дисфункция имеют градации 
по тяжести и модулируются различными факто-
рами, такими как дисфункция эндотелия, воспа-
ление, автономные нервные влияния и психоло-
гические механизмы. Среди указанных причин 
дисфункция эндотелия при кардиальном синдро-
ме Х, по-видимому, является самой важной. Эн-
дотелиальная дисфункция — самое раннее звено 
в развитии атеросклероза, она опре деляется уже 
в период, предшествующий формированию ате-
росклеротической бляшки, до клинических про-
явлений болезни. Повреждение эндотелия вызы-
вает дисбаланс в синтезе вазоконстрикторных и 
вазорелаксирующих веществ, вызывает актива-
цию воспалительного процесса, ведет к тромбо-
образованию и пролифирации гладкомышечных 
клеток в артериальной стенке.

У больных со множественными факторами ри-

ска часто отмечают начальную коронарную ате-
рому, невыявляемую на коронарограмме, которая 
может ухудшать эндотелиальную функцию.

Среди пациентов с кардиальным синдро мом Х 

следует отметить преобладание (приблизитель-
но 70%) женщин в постменопаузный период. 
У них часто отмечают атипичную боль в грудной 
клетке, которая длится дольше, чем при типич-
ной стенокардии, и может быть резистент 

ной 

к нитроглицерину. Иногда у этих женщин диа-
гностируют психические заболевания. Дефицит 
эстрогенов является патогномоничным факто-
ром, воздействующим на сосуды через эндоте-
лийзависимые и эндотелийнезависимые меха-
низмы. Установлено улучшение эндотелиальной 
функции у женщин в постменопаузный период 
при приеме 17-β-эстрадиола. 

ДИАГНОСТИКА 

Большинство кардиологов считают, что до-

полнительно к типичной боли в грудной клетке 
и ишемическим изменениям ЭКГ либо другим 
доказательствам ишемии миокарда (выявление