Руководство по кардиологии - часть 164

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

660  __________

Вычисления (например, произведенные с ис-

пользованием горизонтальных или перифериче-
ских контуров) могут улучшить чувствительность 
теста, особенно у пациентов с однососудистым 
поражением. Для плоскостной сцинтиграфии 
с 

201

Tl средние опубликованные значения чув-

ствительности и специфичности находились 
в пределах 83 и 88% соответственно при визуаль-
ном анализе, а при количественном анализе — 90 
и 80% соответственно. ОФЭКТ с 

201

Tl, в общем, 

более чувствительна, чем плоскостная визуали-

зация, для диагностики ИБС, локализации ги-
поперфузируемых участков миокарда, определе-
ния стенозов передней межжелудочковой ветви 
и огибающей ветви левой коронарной артерии, 
а также с большей вероятностью выявляет на-
личие многососудистых поражений при ИБС. 
Усредненные показатели чувствительности и 
специфичности нагрузочной ОФЭКТ с 

201

Tl на-

ходились в пределах 89 и 76% соответственно при 
качественном анализе, а при количественном — 
90 и 70% соответственно.

Некоторая недостаточность уровней чувстви-

тельности и специфичности частично может быть 
обусловлена тем, что выявленная ангиографиче-
ски степень стеноза не всегда точно коррелиру-
ет с выраженностью функциональных измене-
ний. Меньшая, чем ожидалось, специфичность 
ОФЭКТ, по сравнению с плоскостным исследо-
ванием, связана, вероятно, с послетестовой систе-
матической ошибкой. Кроме того, несомненно, 
играет роль в снижении специфичности ОФЭКТ 
по сравнению с плоскостной визуализацией отбор 
пациентов, а также такие факторы, как фотонная 
аттенуация и артефакты, возникающие при томо-
графической реконструкции изображения.

После внедрения дипиридамол-индуциро-

ванной вазодилатации для исследования мио-
кардиальной перфузии с 

201

Tl эта фармаколо-

гическая проба стала одним из важных методов 
неинвазивной диагностики ИБС. Плоскостная 
сцинтиграфия с дипиридамолом имеет высокую 
чувствительность (90%) и достаточно высокую 
специфичность (около 70%) в диагностике ИБС. 
Дипиридамоловая ОФЭКТ с 

210

Tl или 

99m

Tc-

сестамиби оказалась столь же точна, как и пло-
скостная визуализация. Результаты исследования 
перфузии миокарда с использованием аденозина 
подобны результатам, полученным при визуали-
зации на фоне введения дипиридамола или при 
физической нагрузке. Использование добутами-
на для визуализации перфузии миокарда имеет 
значительные ограничения по сравнению с вазо-
дилататорами (дипиридамол или аденозин), так 
как он не столь выраженно повышает коронар-
ный кровоток, но информативно у пациентов с 
наличием противопоказаний к назначению ди-
пиридамола или аденозина фосфата. 

Особенности при проведении стрессовых мето-

дов визуализации

Сопутствующее применение лекарственных 

препаратов. Чувствительность эхоКГ-исследова-
ния с физической нагрузкой для диагностики 
ИБС снижается у пациентов, принимающих бло-
каторы β-адренорецепторов. По возможности 

а

б

Рис. 3.6. 

Стресс-эхоКГ с добутамином  с примене-
нием колорокинеза. Пример двухфазного 
ответа: а) верхушечная четырехкамерная 
позиция ЛЖ; б) верхушечная двухкамер-
ная позиция ЛЖ. Используется цифровая 
обработка изображения — колорокинез. 
Стрелками указаны зоны (а — верхушеч-
ный сегмент боковой стенки ЛЖ, б — вер-
хушечный сегмент передней стенки ЛЖ) 
с двухфазным ответом на введение добу-
тамина. Все изображения получены в кон-
це систолы ЛЖ

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Блокада ножки пучка Гиса
Во многих исследованиях при нагрузочных ме-

тодах визуализации отмечали повышенную рас-
пространенность нарушения перфузии мио карда у 
пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса при 
отсутствии ангиографических признаков ИБС. 
Эти нарушения чаще всего распространялись на 
область межжелудочковой перегородки, могли 
быть стойкими или обратимыми, но большей ча-
стью отсутствовали при проведении фармаколо-
гической стрессовой пробы. Механизм развития 
этих изменений полностью не изучен. По данным 
нескольких исследований (включивших более 
200 пациентов) определили, что изучение перфу-
зии с использованием фармакологической вазо-
дилатации является более точным методом для 
выявления ИБС у пациентов с блокадой левой 
ножки пучка Гиса и только в 1 небольшом иссле-
довании с участием 24 пациентов получены дан-
ные о диагностической бесполезности стрессовой 
эхоКГ при наличии блокады левой ножки пучка 
Гиса. Считаем, что исследование сократимости 
миокарда методом эхоКГ с применением дипи-
ридамола и аденозина рекомендовано таким па-
циентам. Блокада правой ножки пучка Гиса или 
блокада верхней или нижней ветви левой ножки 
пучка Гиса обычно не связаны с подобными из-
менениями перфузии.

Проведение стрессового исследования у пациен-

тов особых групп (женщины, лица пожилого воз-
раста, пациенты с ожирением, представители не-
которых профессий). Нагрузочная ЭКГ-проба (на 
тредмиле) имеет недостаточную диагностиче-
скую ценность у женщин, так как у большинства 
из них более низкая предтестовая вероятность 
развития ИБС, чем у мужчин. В этом случае 
радиоизотопное исследование миокардиальной 
перфузии или эхоКГ могут быть логическим до-
полнением к ЭКГ-пробе с физической нагруз-
кой на тредмиле. Однако чувствительность ради-
оизотопного сканирования с изотопами таллия 
у женщин может быть ниже, чем у мужчин. На 
изображении передней стенки ЛЖ у женщин 
часто возникают артефакты из-за молочной же-
лезы, особенно при сканировании с изотопом 

201

Tl. В недавних исследованиях установлено, 

что при использовании изотопа 

99m

Tc-сестамиби 

эти артефакты уменьшались. В одном из послед-
них проспективных исследований, включившем 
115 женщин как с подозреваемой ИБС, так и с 
низкой ее вероятностью, ОФЭКТ, проведенные 
с 

201

Tl и 

99m

Tc-сестамиби, имели одинаковую чув-

ствительность (84,3 и 80,4% для степени коро-
нарного стеноза более 70%). Однако при исполь-
зовании изотопа 

99m

Tc-сестамиби специфичность 

метода была выше (84,4% по сравнению с 67,2%) 
и повышалась до 92,2% с учетом результатов 
ЭКГ-исследования. Как ЭКГ-проба с дозиро-
ванной физической нагрузкой, так и стрессовая 
эхоКГ не приводят к появлению специфичных 
артефактов, связанных с молочной железой 
у женщин. Однако эхоКГ-ис 

следование у лиц 

с ожирением может оказаться технически труд-
новыполнимым, а полученное изображение ча-
сто бывает низкого качества. Некачественное 
изображение также нередко бывает у лиц с де-
формациями грудной клетки или заболеваниями 
легких. Таким образом, в настоящее время недо-
статочно данных для рекомендаций относитель-
но замены стандартной ЭКГ-пробы с физической 
нагрузкой визуализирующими стресс-методами 
для первичной диагностики ИБС у женщин.

Хотя некоторые пациенты пожилого возрас-

та могут адекватно выполнить ЭКГ-пробу с до-
зированной физической нагрузкой, зачастую ее 
проведение не представляется возможным из-за 
физической несостоятельности этих больных. 
Поэтому при проведении исследования у паци-
ентов пожилого возраста более приемлемы фар-
макологические визуализирующие методы. 

Для пациентов с избыточной массой тела 

также возникают сложности в использовании 
ОФЭКТ, поскольку для этого метода существуют 
определенные ограничения по массе тела (обычно 
<135 кг). Этим пациентам может быть проведена 
плоскостная сцинтиграфия. У пациентов с избы-
точной массой тела трудно достичь оптимального 
изобра жения, особенно при использовании изо-
топа 

201

Tl, вследствие значительного связывания 

фотонов мягкими тканями. Лучшие результаты 
можно получить при проведении сканирования 
с изотопом 

99m

Tc-сестамиби, а также при исполь-

зовании позитронной эмиссионной томографии.

Некоторым группам лиц, чья профессия свя-

зана с общественной безопасностью (пилоты 
самолетов, водители автобусов, пожарные, ра-
ботники правоохранительных служб и т.п.), или 
спортсменам чаще других проводят нагрузочное 
тестирование для определения толерантности 
к физической нагрузке и вероятности наличия 
ИБС. Для пациентов этих групп со средней и вы-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

662  __________

сокой вероятностью ИБС назначение визуализи-
рующих исследований в дополнение к стандарт-
ной ЭКГ-пробе с физической нагрузкой должно 
быть шире, чем у среднестатистического паци-
ента. Некоторые исследователи считают первич-
ным диагностическим стрессовым исследовани-
ем для этих групп пациентов стресс-эхоКГ или 
радионуклидное исследование (табл. 3.6 и 3.7).

Таблица 3.6

Сравнительная оценка стрессовой эхоКГ 

и стрессового исследования перфузии миокарда

Преимущества 
стресс-эхоКГ

1. Более высокая специфичность
2. Более широкие возможности 
определения анатомии и функции 
сердечной мышцы
3. Большее удобство и эффектив-
ность проведения
4. Низкая стоимость

Преимущества 
радиоизотоп-
ного стресс-
 исследования 
миокардиальной 
перфузии

1. Лучшие технические возможности
2. Выше чувствительность, особен-
но для однососудистого поражения 
с вовлечением огибающей ветви 
левой коронарной артерии
3. Более высокая точность выявле-
ния ишемии при патологической 
сократимости нескольких сегмен-
тов ЛЖ в покое
4. Большее количество публикаций, 
особенно относительно прогноза

Таблица 3.7

Сравнение диагностической точности 

различных стрессовых методов для выявления 

ИБС

Метод

Чувств.,%

Спе-

циф.,%

Нагрузочная ЭКГ

68

77

Нагрузочная стресс-эхоКГ

80–85

8–86

Нагрузочное исследование 
миокардиальной перфузии

85–90

70–75

Стресс-эхоКГ с добутами-
ном

40–100

62–100

Стресс-эхоКГ с вазодилата-
торами

56–92

87–100

Исследование миокарди-
альной перфузии с вазоди-
лататорами

83–94

64–90

Инвазивная диагностика

1. Коронарная ангиография
Коронарная ангиография используется как 

одна из методик обследования, которая помогает 
установить точный диагноз и выбрать оптималь-
ное лечение. Неинвазивные исследования могут 
выявить наличие стенозирующего коронарного 
атеросклероза с определенной долей вероятно-

сти и используются для определения необхо-
димости проведения коронарной ангиографии 
и последующей стратификации риска (табл. 3.8). 
Но они могут быть противопоказаны при нали-
чии определенных сопутствующих заболеваний 
или невозможности их проведения. Неинвазив-
ные методики также не позволяют оценить воз-
можность реваскуляризации миоарда.

Коронароангиография для визуализации ко-

ронарных артерий остается наиболее точным 
диагностическим тестом для определения кли-
нически значимого обструктивного коронарного 
атеросклероза и менее распространенных неате-
росклеротических причин хронической стабиль-
ной стенокардии, таких как коронарный спазм, 
аномалии коронарных артерий, болезнь Каваса-
ки, первичная артериальная диссекция, васкуло-
патия. Результаты ранних исследований корре-
ляции симптомов с ангиографическими данны-
ми свидетельствуют, что у 26–65% пациентов с 
дискомфортом в грудной клетке, не являющимся 
классической стенокардией, выявляли значи-
тельные коронарные стенозы как след ствие ате-
росклероза. У многих пациентов с симп томами, 
похожими, однако, не типичными для хрониче-
ской стабильной стенокардии (с предтестовой 
вероятностью около 50%), ценность неинвазив-
ных диагностических тестов (в сопоставлении с 
другими клиническими данными) может быть 
достаточной для установления правильного диа-
гноза и решения о дальнейшей клинической 
стратегии. Обязанностью врача является опреде-
ление вероятности того, что симп томы пациента 
связаны с ишемией миокарда. Все решения, свя-
занные с выбором методов диагностики ИБС, 
должны учитывать желание пациента и сопут-
ствующие заболевания. Необходимо еще раз 
подчеркнуть значение анамнеза типичной сте-
нокардии у людей среднего и пожилого возраста, 
примерно у 90% которых диагностируют выра-
женную коронарную болезнь, многососудистые 
поражения. У половины женщин при клинике 
классической стенокардии выявлено значитель-
ное стенозирование коронарных артерий.

Показания к проведению коронарной ангио-

графии

Диагностическая коронарная ангиография 

может быть назначена пациентам с болью в груд-
ной клетке, возможно, связанной с ишемией мио-
карда, когда неинвазивные методы исследования 
противопоказаны или их проведение нежелатель-
но из-за каких-либо сопутствующих заболеваний, 
инвалидности или других причин. Например, 
коронарная ангио графия может быть рекомендо-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Пациентам, у которых результаты неинвазив-

ных методов исследования были патологически 
изменены, однако не внесли достаточной ясно-
сти в установление правильного диагноза, может 
быть назначено проведение коронарной ангио-
графии. Повторное проведение неинвазивных 
исследований может быть рекомендовано лицам 

с низкой вероятностью ИБС, у которых по ре-
зультатам функциональной ЭКГ-пробы с нагруз-
кой на тредмиле вероятность ИБС повысилась до 
средней. Коронароангиография может быть наи-
более подходящим тестом для пациентов с вы-
соким риском после проведенной нагрузочной 
ЭКГ-пробы на тредмиле.

Пациентам с симптомами, возможно, указы-

вающими на стабильную стенокардию, однако не 
характерными для нее, коронарная ангиография 
может быть назначена, если их профессиональ-
ная или другая деятельность может составлять 
риск для них самих или окружающих (пилоты, 
пожарные, спортсмены). Некоторым пациентам с 
типичными симптомами стабильной стенокардии 
или нетипичной болью в грудной клетке, но вы-

Таблица 3.8

Рекомендации по неинвазивному обследованию пациентов со стабильной стенокардией

Исследование

Для диа-
гностики

Для про-

гноза

Класс 

Уровень  

дока-

затель-

ности

Класс 

Уровень 

доказа-
тельно-

сти

Лабораторные тесты

Уровень глюкозы натощак

I

B

I

B

Липидный профиль крови натощак

I

B

I

B

Общий анализ крови, креатинин

I

C

I

B

СРБ, гомоцистеин, липопротеин (а), аполипопротеин А, аполипопротеин В

IIb

B

IIb

B

ЭКГ

ЭКГ в покое

I

C

I

B

ЭКГ во время эпизода стенокардии

I

B

ЭКГ при последующих визитах

IIb

C

IIb

C

Рентгенография органов грудной клетки

Хроническая сердечная недостаточность  или данные аускультации сердца

I

B

I

B

Подозрение на заболевание легких

I

B

ЭхоКГ

Подозрение на СН, данные аускультации, изменения на ЭКГ (наличие зубца 

Q, блокада 

ножек пучка Гиса, значимые изменения сегмента 

ST)

I

B

I

B

Перенесенный ИМ

I

B

АГ или сахарный диабет

I

C

I

B/C

Пациенты промежуточного или низкого риска без оценки функции ЛЖ

IIa

C

Проба с физической нагрузкой

Начальная оценка, за исключением случаев, когда проба неинформативна

I

B

I

B

Пациенты с установленной ИБС и значимыми симптомами ухудшения

I

B

Периодический контроль стенокардии

IIb

C

IIb

C

Амбулаторное мониторирование ЭКГ

Подозрение на аритмию

I

B

I

B

Подозрение на вазоспастическую стенокардию

IIa

C

Подозрение на стенокардию при нормальной пробе с физической нагрузкой

IIa

C

Идентификация локализации ишемии при плановой реваскуляризации

IIa

B

Оценка функционального состояния коронарной артерии со стенозом средней сте-
пени

IIa

C

Фармакологические стрессовые тесты с визуализацией

Пациенты, не способные выполнять физическую нагрузку

I

B

I

B

Пациенты с незавершенной пробой с физической нагрузкой из-за низкой толерантности

I

B

I

B

Оценка жизнеспособности миокарда

IIa

B

Другие показания как для проб с визуализацией (фармакологическая проба предпо-
чтительнее пробы с нагрузкой)

IIa

B

IIa

B

Неинвазивная КТ артериография

Пациенты с низкой вероятностью заболевания и незавершенным или положитель-
ным стрессовым тестом

IIb

C