Руководство по кардиологии - часть 163

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

656  __________

новое программное обеспечение для анали-
за и интерпретации полученных изображений, 
что облегчило и унифицировало метод. Суще-
ствуют два метода КТ — сверхскоростная или 
электронно-лучевая КТ и мультиспиральная 
(многослойная) КТ. Применение обоих методов 
КТ достоверно подтвердило возможности оцен-
ки степени и протяженности коронарной каль-
цификации. Наиболее часто используют шкалу 
Агатстона для количественной оценки кальци-
фикации коронарных артерий, которая основана 
на площади и плотности кальцифицированных 
бляшек и требует специального программного 
обеспечения. Чувствительность КТ для диагно-
стики ИБС составляет 85–100%, а специфич-
ность — только 41–76%; положительное про-
гностическое значение колеблется в пределах 
55–84%, а отрицательное — 84–100%.

Кальций депонируется в атеросклеротиче-

ских бляшках, в том числе расположенных и в 
коронарных артериях. Коронарная кальцифика-
ция увеличивается с возрастом. Для облегчения 
интерпретации количества кальция в артериях 
существуют специальные номограммы с учетом 
возраста и 

пола. Протяженность коронарной 

кальцификации больше коррелирует с общим 
количеством бляшек, чем со степенью стенози-
рования или локализацией стенозов. Однако в 
нескольких исследованиях установлено замет-
ное различие при повторных измерениях уровня 
кальцификации коронарных сосудов методом 
КТ. Таким образом, выявление кальциноза ко-
ронарных артерий может быть полезным для 
определения пациентов с более высоким риском 
развития коронарной болезни сердца, но не мо-
жет быть рекомендовано как метод рутинной 
диагностики ИБС. Использование серийных КТ 
у отдельных пациентов для определения и по-
следующего анализа регрессии или прогрессии 
кальцификации остается проблематичным.

Качество изображения при КТ может быть 

значительно улучшено при использовании вну-
тривенных контрастных агентов. При этом КТ 
оказалась наиболее многообещающим неин-
вазивным методом визуализации коронарных 
артерий с отличными способностями для вы-
явления и характеристики атеросклеротических 
бляшек. Так, чувствительность и специфичность 
КТ-ангиографии для выявления ИБС составля-
ют 95 и 98% соответственно при использовании 
16-слойного сканера. Исследования с использо-
ванием 64-слойных сканеров показали 90–94% 
чувствительность и 95–97% специфичность, а от-
рицательное прогностическое значение 93–99%. 

Рекомендации по использованию КТ с контра-

стированием у пациентов со стабильной стено-
кардией

Класс IIb
1. Пациенты с низкой предтестовой вероятно-

стью заболевания, с неинформативными резуль-
татами ЭКГ или визуализирующих стресс-тестов

.

В настоящее время, несмотря на высокую 

диаг ностическую ценность метода КТ, ее про-
гностическое значение и место в иерархии ис-
следований при ИБС полностью не определе-
но. Наиболее целесообразно ее использование у 
пациентов с низкой предтестовой вероятностью 
заболевания (<10%), с сомнительными резуль-
татами функциональных тестов – ЭКГ-проб с 
физической нагрузкой или визуализирующих 
стрессовых тестов. 

МРТ с контрастированием коронарных артерий
Как и в случае с КТ, использование МРТ на-

шло применение при дополнительном внутри-
венном введении контрастных средств. В настоя-
щее время МРТ — предмет научного изучения и 
не рекомендуется для рутинного использования в 
клинике с целью диагностики ИБС.

Визуализирующие стрессовые методы
Рекомендации по проведению визуализирующих 

стрессовых исследований как первичного диагно-
стического теста у пациентов с хронической ста-
бильной стенокардией, способных к выполнению 
физической нагрузки

Класс I
1. 

Нагрузочное визуализирующее иссле-

дование перфузии миокарда или нагрузочное 
эхоКГ-исследование у пациентов со средней 
предтестовой вероятностью ИБС и одним из сле-
дующих изменений на ЭКГ в исходе:

a) преэкзитация (WPW-синдром); 
б) депрессия сегмента 

ST в покое более 1 мм.

2. 

Нагрузочное визуализирующее иссле-

дование перфузии миокарда или нагрузочное 
эхоКГ-исследование у пациентов с ранее прове-
денным реваскуляризирующим вмешательством 
(ЧТКА или АКШ). 

3. Визуализирующее исследование перфузии 

миокарда с использованием аденозина или ди-
пиридамола у пациентов со средней предтесто-
вой вероятностью ИБС и одним из следующих 
изменений на ЭКГ в исходе: 

a) электростимулированный  желудочковый 

ритм;

б) блокада левой ножки пучка Гиса. 
Класс IIb
1. Нагрузочное визуализирующее исследование 

перфузии миокарда или нагрузочное эхоКГ-ис-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

a) преэкзитация (WPW-синдром); 
б) депрессия сегмента 

ST в покое более 1 мм. 

2. Визуализирующее исследование перфузии 

миокарда с применением аденозина или дипири-
дамола у пациентов с низкой или высокой пред-
тестовой вероятностью развития ИБС и одним из 
следующих изменений на ЭКГ в исходе: 

a) электростимулированный  желудочковый 

ритм; 

б) блокада левой ножки пучка Гиса.
3. 

Нагрузочное визуализирующее иссле-

дование перфузии миокарда или нагрузочное 
эхоКГ-исследование у пациентов со средней пред-
тестовой вероятностью развития ИБС и одним из 
следующих состояний: 

a) применение дигоксина с депрессией сег-

мента

 ST <1 мм на исходной ЭКГ;

б) ГЛЖ с депрессией сегмента 

ST <1 мм на ис-

ходной ЭКГ. 

4. 

Нагрузочное визуализирующее иссле-

дование перфузии миокарда, нагрузочное 
эхоКГ-ис 

следование, визуализирующее иссле-

дование перфузии миокарда с применением аде-
нозина или дипиридамола или эхоКГ с добута-
мином как первичное стрессовое исследование у 
пациентов, принимающих дигоксин, с нормаль-
ной ЭКГ в покое. 

5. ЭхоКГ с нагрузкой или введением добута-

мина у пациентов с блокадой левой ножки пучка 
Гиса. 

Рекомендации по проведению визуализирующих 

стрессовых исследований как первичного диагно-
стического теста у пациентов с хронической ста-
бильной стенокардией, не способных к выполнению 
физической нагрузки

Класс I
1. Визуализирующее исследование перфузии 

миокарда с использованием аденозина или дипи-
ридамола, или эхоКГ с введением добутамина у 
пациентов со средней предтестовой вероятностью 
ИБС. 

2. Визуализирующее исследование перфузии 

миокарда с использованием аденозина или ди-
пиридамола, или эхоКГ с введением добутамина 
у пациентов с ранее перенесенным реваскуляри-
зирующим вмешательством (ЧТКА или АКШ). 

Класс IIb
1. Визуализирующее исследование перфузии 

миокарда с применением аденозина или дипи-
ридамола, или эхоКГ с введением добутамина 
у пациентов с высокой или низкой предтестовой 

вероятностью развития ИБС и отсутствием элек-
тростимулированного желудочкового ритма или 
блокады левой ножки пучка Гиса. 

2. Визуализирующее исследование перфузии 

миокарда с применением аденозина или дипири-
дамола у пациентов с высокой или низкой пред-
тестовой вероятностью развития ИБС и одним из 
следующих изменений на исходной ЭКГ:

a) электростимулированный 

желудочковый 

ритм; 

б) блокада левой ножки пучка Гиса. 
3. ЭхоКГ с введением добутамина у пациентов 

с блокадой левой ножки пучка Гиса. 

Когда следует проводить визуализирующее 

стрессовое исследование?

Пациентами, которым следует проводить 

в первую очередь кардиологические стрессовые 
исследования с визуализацией, а не ЭКГ с нагруз-
кой, могут быть: 

1) 

лица с полной блокадой левой ножки 

пучка Гиса, электростимулированным желу-
дочковым ритмом, синдромом преэкзитации 
(WPW-синдром) и другими подобными наруше-
ниями проводимости на ЭКГ;

2) пациенты с депрессией сегмента 

ST в покое 

>1 мм, включая лиц с ГЛЖ или тех, кто прини-
мает сердечные гликозиды;

3) пациенты, которые не могут выполнить 

физическую нагрузку, необходимую для получе-
ния значимого результата при рутинной нагру-
зочной ЭКГ-пробе;

4) пациенты со стенокардией и ранее прове-

денной реваскуляризацией, для которых важное 
значение имеет выявление локализации и выра-
женности ишемии, а также определение жизне-
способности миокарда.

Для индуцирования стресса могут быть ис-

пользованы следующие методы: 

1) физическая нагрузка (тредмил, ВЭМ в вер-

тикальном или горизонтальном положении); 

2) фармакологические пробы (с использова-

нием добутамина или вазодилататоров). 

Если пациент способен выполнить физи-

ческую нагрузку, достаточную для достижения 
сердечно-сосудистого стресса (6–12 мин), нагру-
зочные стрессовые тесты (в основном на тредми-
ле) имеют преимущество перед фармакологиче-
скими стрессовыми тестами. Однако если паци-
ент не может выполнить требуемую физическую 
нагрузку или существуют другие причины (на-
пример, необходимость оценить жизнеспособ-
ность миокарда), более приемлемым может стать 
фармакологическая проба. Чаще всего для заме-
ны физической нагрузки используют фармако-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

658  __________

логические пробы с тремя препаратами: дипири-
дамолом, аденозина фосфатом и добутамином.

Вазодилататоры дипиридамол и аденози-

на фосфат чаще применяют при исследовании 
перфузии миокарда с помощью сцинтиграфии, 
а добутамин как инотропное (и хронотропное) 
средство получил большее распространение при 
проведении эхоКГ-исследования.

Дипиридамол вызывает вазодилатацию ко-

ронарных сосудов опосредованно — путем ин-
гибирования потребления клетками аденозина, 
повышая таким образом его уровень в крови и 
тканях; 

последний обладает коронародилати-

рующим действием и значительно повышает 
коронарный кровоток. Усиление кровотока, вы-
званное дипиридамолом или аденозином, ме-
нее выражено в стенозированных артериях, что 
определяется при исследовании перфузии мио-
карда. Дипиридамол и аденозина фосфат вызы-
вают ишемию миокарда вследствие синдрома 
«коронарного обкрадывания».

Дипиридамол и аденозина фосфат относи-

тельно безопасны и хорошо переносятся, несмо-
тря на часто возникающие незначительные по-
бочные эффекты. Наиболее характерные побоч-
ные эффекты, связанные с инфузией дипирида-
мола, включают головную боль (5–23%), голово-
кружение (5–21%), тошноту (8–12%), гиперемию 
кожи (3%) и аритмии ( <2%). При введении аде-
нозина фосфата зарегистрированы следующие 
побочные эффекты: боль в грудной клетке (57%), 
головная боль (35%), гиперемия (25%), диспноэ 
(15%), AV-блокада I степени (18%). Серьезные 
побочные эффекты развиваются редко, однако 
при применении как аденозина фосфата, так и 
дипиридамола возможно развитие выраженно-
го бронхоспазма у пациентов с БА

 

или ХОБЛ. 

Поэтому применять указанные препараты у этих 
пациентов следует с особой осторожностью. По-
бочные эффекты дипиридамола и аденозина мо-
гут быть устранены применением их фармаколо-
гического антагониста — теофиллина.

Добутамин в высоких  дозах (20–40  мг/кг§мин) 

за счет повышения ЧСС, САД, усиления сократи-
мости миокарда и увеличения потребности мио-
карда в кислороде может провоцировать ише-
мию. Повышение кровотока при этом в 2–3 раза 
менее выражено, чем при применении аденози-
на фосфата или дипиридамола, однако также до-
статочное для определения гетерогенности пер-
фузии методом радионуклидной визуализации. 
Хотя при инфузии добутамина часто отмечают 
побочные эффекты, проба является относитель-
но безопасной, даже при проведении у лиц по-

жилого возраста. Наиболее частыми некардиаль-
ными осложнениями (отмечаемыми в 20% слу-
чаев) в исследовании с участием 1118 пациентов 
были: тошнота (8%), тревожность (6%), головная 
боль (4%) и тремор (4%). Выявляли также раз-
витие аритмий сердца — желудочковых (15%) и 
суправентрикулярных экстрасистол и нестойкой 
желудочковой тахикардии (3–4%). Атипичную 
боль в грудной клетке зарегистрировали пример-
но у 20% обследованных.

Факторы, снижающие точность неинвазивных 

методов исследования

Как уже отмечено для нагрузочной ЭКГ-пробы, 

на результаты проведения исследования может по-
влиять предтестовая вероятность ИБС. Позитивное 
прогностическое значение теста снижается вместе 
со снижением распространенности заболевания в 
популяции, тогда как отрицательная прогности-
ческая ценность повышается. Визуализирующие 
стрессовые исследования не следует использовать 
как рутинный метод для диагностики пациентов 
с низкой или высокой вероятностью наличия ИБС. 
Хотя эти исследования имеют меньшую ценность 
при высокой предтестовой вероятности заболева-
ния, они могут быть полезны для определения сте-
пени риска и прогноза у этих пациентов.

Так же, как и для ЭКГ с нагрузкой, на чув-

ствительность, специфичность и прогностиче-
скую ценность визуализирующего исследования 
перфузии миокарда и стрессовой эхоКГ могут 
влиять различные факторы. Эффект послетесто-
вой систематической ошибки оказался сходным 
для визуализирующего исследования перфузии 
миокарда и стрессовой эхоКГ. Коррекция этой 
ошибки приводит к снижению чувствительно-
сти и повышению специфичности обоих мето-
дов. В результате изменений чувствительности и 
специ фичности у пациентов со средней предте-
стовой вероятностью ИБС коррекция верифика-
ционной ошибки обычно улучшает диагностиче-
скую ценность положительных результатов теста 
и снижает отрицательных.

1. Стрессовая эхоКГ
Метод стрессовой эхоКГ основывается на 

оценке изменений сегментарной сократимости 
ЛЖ при воздействии стрессорного агента по 
сравнению с исходными данными. Подтвержде-
нием наличия ишемии миокарда во время прове-
дения стресс-эхоКГ является развитие новых или 
усугубление имеющихся нарушений сократимо-
сти в ≥1 сегменте, а также отсутствие улучшения 
сократимости в ответ на стрессорный агент.

Появление цифровых методов обработки 

изобра жения и сохранения информации позво-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Чувствительность и специфичность стрессо-

вой эхоКГ в диагностике ИБС находятся при-
мерно на одном уровне с этими показателями 
для других стрессовых методов визуализации 
миокарда. Во многочисленных исследованиях 
чувствительность отмечали в пределах 70–97%, 
с усредненными показателями чувствитель-
ности для нагрузочной эхоКГ около 80–85% и 
для стрессовой эхоКГ с добутамином — 82%. 
Как и ожидалось, чувствительность нагрузоч-
ной эхоКГ 

при многососудистом поражении 

была выше (73–100%, в среднем— 87%), чем при 
однососудистом (63–93%, в среднем — 78%). 
В этих же исследованиях специфичность соста-
вила 84–86% для эхоКГ с физической нагрузкой 
и 62–100% для эхоКГ с добутамином (рис. 3.5). 

Наиболее часто для нагрузочной стрессовой 

эхоКГ используют ВЭМ с полулежачим положе-
нием пациента, а изображения регистрируют при 
возможности в конце каждой ступени нагрузки 
и на пике нагрузки. Ограничениями метода яв-
ляется низкое качество эхоКГ-изображений в 
связи с гипервентиляцией. Для улучшения ви-
зуализации возможно применение метода цве-
тового картирования эндокарда — колорокинез 
(рис. 3.6).

Оптимальным препаратом для проведения 

фармакологической стрессовой эхоКГ 

является 

добутамин. Стрессовая эхоКГ с добутамином име-
ет большую чувствительность для определения сте-
нозов коронарных артерий, чем при применении 
вазодилататоров (дипиридамола или аденозина). 
В недавно опубликованном обзоре 36 исследова-
ний чувствительность и специфичность стрессо-
вой эхоКГ с добутамином для диагностики ИБС 
в среднем составляли соответственно 82% (86% для 
многососудистых поражений).

2. Радионуклидное исследование 
В 1995 г. ACC/AHA был опубликован деталь-

ный обзор по использованию радионуклидной ви-
зуализации для диагностики ИБС и локализации 
поражений миокарда. Наибольшее распростране-
ние у пациентов с подозреваемой ИБС с целью ви-
зуализации миокардиальной перфузии получило 
использование радиоизотопа 

201

Tl, однако показа-

но, что новые изотопы — 

99m

Tc-сестамиби и 

99m

Tc-

тетрофосмин — обладают подобной диагностиче-
ской точностью. Таким образом, в большинстве 
случаев могут быть с одинаковой степенью диагно-
стической ценности использованы все три изото-
па — 

201

Tl, 

99m

Tc-сестамиби и 

99m

Tc-тетрофосмин. 

Для визуализации перфузии миокарда может 

быть использована как плоскостная перфузион-
ная сцинтиграфия, так и ОФЭКТ с визуальным 
анализом или использованием технических коли-
чественных расчетов.

Рис. 3.5. 

Пример ложноотрицательной ВЭМ-пробы (а) и положительной стресс-эхоКГ с добутамином 
(б) у одного и того же пациента: а) ВЭМ. ЧСС=96 (57% максимальной). Одышка, усталость. 
ЭКГ без патологической динамики; б) стресс-эхоКГ с добутамином (20 мкг/кг/мин). ЧСС=99 
(58% максимальной). Дискомфорт в грудной клетке. ЭКГ без динамики. Гипокинез задней и 
нижней стенки ЛЖ (обозначен стрелками) – ишемический ответ

а

б