Руководство по кардиологии - часть 162

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

652  __________

Методика проведения холтеровского монитори-

рования

Для диагностики ишемических изменений 

холтеровское мониторирование ЭКГ проводят по 
стандартным методикам. Как правило, использу-
ют системы, регистрирующие ЭКГ в 2 или 3 от-
ведениях. Считается, что с помощью 2 отведений, 
расположенных на передней поверхности грудной 
клетки, удается зарегистрировать более 40% изме-
нений на ЭКГ. Увеличение количества отведений 
способствует повышению информативности ме-
тода по выявлению ишемии миокарда. Перспек-
тивным техническим решением считается приме-
нение ортогональных отведений ЭКГ по Франко. 
Варианты расположения электродов зависят от 
типа аппарата для мониторирования, однако наи-
более часто используют пары модифицированных 
отведений V

5

–V

1

, V

5

–AVF. Продолжительность 

холтеровского мониторирования определяется 
задачами исследования. Для оценки изменений 
сегмента 

SТ  считается достаточным 24-часовое 

мониторирование ЭКГ, для оценки эффективно-
сти терапевтических мероприятий — 48-часовое. 
Некоторые исследователи для повышения до-
стоверности результатов предполагали увеличить 
продолжительность мониторирования до 72 

ч. 

Адекватная оценка результатов холтеровского мо-
ниторирования невозможна без дневника паци-
ента, в котором отражена физическая активность 
больного в течение суток, зафиксированы при-
ступы стенокардии, другие жалобы, обозначено 
время приема лекарственных средств и т.п. 

Крайне важно тесное сотрудничество врача 

и пациента при проведении холтеровского мони-
торирования для диагностики безболевых форм 
ишемии миокарда. Пациента следует четко про-
инструктировать относительно внимательной 
регистрации в дневнике приступов стенокардии, 
поскольку неотмеченные в дневнике приступы 
могут неправильно трактоваться как эпизоды без-
болевой ишемии миокарда. 

Для оценки ишемии миокарда у больных ИБС 

определяют следующие показатели: 

• Суммарное количество ишемических эпизо-

дов на ЭКГ (выделяют эпизоды ишемии, которые 
сопровождались ангинозным синдромом, и без-
болевые изменения — депрессии и элевации сег-
мента 

SТ).

• Суммарную (за весь период холтеровского 

мониторирования) продолжительность ишемии 
миокарда, в том числе и для бессимптомных из-
менений.

Последний показатель имеет важное прогно-

стическое значение. Считают, что ишемия, про-

должительность которой превышает 60 мин/сут, 
независимо от наличия стенокардии, повышает 
риск развития сердечно-сосудистых осложне-
ний, в частности ИМ. Среди дополнительных 
показателей, которые характеризуют тяжесть 
состояния больного, можно назвать амплитуду 
сдвига сегмента 

SТ и среднюю продолжитель-

ность ишемического эпизода. Необходимо также 
отмечать появление во время ишемии миокарда 
нарушений ритма сердца, что не только имеет 
важное диагнос тическое значение, но и позволя-
ет дифференцировать аритмогенные изменения 
сегмента 

SТ. 

Повторное проведение холтеровского мони-

торирования позволяет контролировать эффек-
тивность терапии ИБС на основании динамики 
ЭКГ-показателей. Как правило, учитывают их 
статистически достоверные различия.

Особенности интерпретации изменений ЭКГ, 

зарегистрированных при проведении холтеровского 
мониторирования 

Клиническая интерпретация изменений сег-

мента 

ST, зарегистрированных во время холте-

ровского мониторирования, должна учитывать 
их неспецифический характер. В частности, сме-
щение сегмента 

ST  ниже изолинии возможно 

при гипервентиляции, гипертрофии желудочков 
сердца, пролапсе митрального клапана, вегета-
тивной дисфункции, блокадах ножек пучка Гиса, 
WPW-синдроме, нарушениях электролитного 
и гормонального баланса. Динамика конечной 
части желудочкового комплекса на ЭКГ может 
быть обусловлена различными заболевания-
ми сердечно-сосудистой системы, включая АГ, 
миокардит и перикардит, СН, кардиомиопатии. 
По результатам холтеровского мониторирования

 

диагностически значимую депрессию сегмента 
ST отмечали у 1–50% лиц без кардиологической 
патологии. У практически здоровых обследуе-
мых изменения 

ST–T зависят от многих факто-

ров, среди которых наиболее значимыми явля-
ются: влияние на позицию сердца изменений 
положения тела, психоэмоциональный статус, 
ваготония, курение.

Изменять график конечной части желудочково-

го комплекса на ЭКГ могут некоторые лекарствен-
ные средства: сердечные гликозиды, блокаторы 

β-адренорецепторов, антиаритмические препара-
ты, трициклические антидепрессанты, некоторые 
цитостатики. Косовосходящая депрессия сегмента 
ST  характерна при тахикардии. Выраженная бра-
дикардия может сопровождаться некоторым подъ-
емом сегмента 

ST над изолинией. Кроме того уста-

новлено, что сдвиги сегмента 

ST  зависят от цир-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ST может иметь вид косовосходя-

щей депрессии со сдвигом точки J. В ночное время 
регистрируют седловидный подъем сегмента 

ST в 

результате вагусного влияния. Циркадные измене-
ния сегмента 

ST  могут сочетаться с изменениями 

агрегационных свойств крови и вариабельностью 
сосудистого тонуса. 

Анализ изменений зубца Т при оценке результа-

тов холтеровского мониторирования

Анализ изменений зубца

 Т при холтеровском 

мониторировании имеет меньшее значение, чем 
сегмента 

ST. Его изменения носят неспецифи-

ческий характер, значительно варьируют и часто 
связаны с позиционными изменениями сердца, 
что подтверждают результаты функциональных 
проб. Поэтому оценка динамики зубца 

Т может 

быть использована только как дополнительный 
показатель в случае бессимптомных изменений 
или в качестве ЭКГ-характеристики ангинозного 
синдрома.

Связь изменений интервала ST–T с болью
Как правило, болевой синдром развивается спу-

стя некоторое время после появления изменений 
на ЭКГ. В некоторых случаях стенокардия может 
возникнуть одновременно с изменениями на ЭКГ 
или даже предшествовать им. Боль обычно прохо-
дит быстрее, чем исчезают изменения сегмента 

ST 

на ЭКГ, хотя бывают исключения, которые следует 
учитывать при анализе и интерпретации результа-
тов холтеровского мониторирования.

«Немая» ишемия миокарда 
 Доказано, что «немая» ишемия миокарда яв-

ляется самостоятельным прогностически небла-
гоприятным фактором, связанным с увеличением 
количества коронарных осложнений и повыше-
нием частоты случаев сердечной смерти. Суще-
ствует довольно высокая степень корреляции 
между количественными показателями холтеров-
ского мониторирования и тяжестью поражения 
коронарного русла. Результаты холтеровского 
мониторирования

 существенным образом допол-

няют результаты нагрузочных тестов при оценке 
суммарного риска. Общепризнано, что динамика 
ЭКГ-показателей, характеризующих безболевую 
ишемию, отражает эффективность терапии ИБС.

ЭКГ-критерии для безболевой ишемии мио-

карда не отличаются от общепринятых и соответ-
ствуют формуле 1×1×1. Определенные во просы 
возникают при определении по ЭКГ начала и 
окончания ишемического эпизода. Многие ис-
следователи определяют продолжительность де-

прессии как общее время от ее начала до момента 
возвращения к изоэлектрической линии. Мето-
дически более оправдано за начало эпизода при-
нимать депрессию, достигающую 1 мм, а за его 
окончание — уменьшение депрессии до уровня 
меньше 1 мм.

Несмотря на продолжительный период ис-

пользования холтеровского мониторирования 
ЭКГ для диагностики ИБС в клинической прак-
тике, вопрос относительно надежности определе-
ния «немой» ишемии по депрессии сегмента 

ST 

остается актуальным. Вместе с тем, необходимо 
отметить, что достоверность результатов холтеров-
ского мониторирования

 зависит и от методологии 

проведения исследования. Адекватный подбор 
больных, учет показаний к проведению холтеров-
ского мониторирования, которые соответствуют 
реальным возможностям метода, квалифици-
рованная интерпретация полученных данных в 
значительной степени повышают достоверность 
результатов исследования. Анализ результатов 
холтеровского мониторирования с учетом данных 
других клинических и инструментальных иссле-
довательских приемов также способствует повы-
шению его информативности. В первую очередь 
это относится к результатам нагрузочных проб. 
Многочисленные наблюдения свидетельствуют о 
высокой степени соответствия результатов холте-
ровского мониторирования и нагрузочных проб. 

Элевация сегмента ST 
При проведении холтеровского мониториро-

вания как проявление ишемии может рассматри-
ваться дугообразная элевация сегмента 

ST y боль-

ных острым ИМ. Диагностические сложности 
возможны при наличии хронической аневризмы 
сердца, когда сдвиг сегмента 

ST  носит постоян-

ный характер — «застывшая кривая». Продолжи-
тельная дугообразная или седловидная элевация 
сегмента 

ST возможна при перикардите. Как пра-

вило, она сочетается с наличием отрицательного 
зубца 

Т. Иногда, при наличии плевроперикарди-

альных сращений, элевация сегмента 

ST  может 

носить транзиторный характер и появляться при 
определенных положениях тела, например в по-
ложении лежа на правом боку. Для оценки сдвига 
точки J используют описанные ранее критерии. 
Седловидная элевация сегмента 

ST  характер-

на также для синдрома ранней реполяризации и 
особой формы стенокардии — вазоспастической 
стенокардии Принцметала. В первом случае фор-
ма седловидной элевации имеет циркадный ха-
рактер, больше выражена в ночные часы во время 
сна. Очень часто эту элевацию сегмента 

ST при-

нимают за проявление спастической реакции ко-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

654  __________

ронарных сосудов. При проведении дифференци-
альной диагностики следует помнить, что приступ 
стенокардии Принцметала — явление кратко-
временное, проходящее через несколько минут, 
часто сопровождается желудочковыми наруше-
ниями ритма, в некоторых случаях  тахикардией. 
Для синдрома ранней реполяризации и вагусных 
изменений сегмента 

ST характерна значительная 

продолжительность (на протяжении нескольких 
часов), причем последние появляются во время 
сна, сопровождают весь период сна и нормализу-
ются или имеют тенденцию к снижению сегмента 
во время пробуждения. Кроме того, при вагусных 
реакциях отмечают замедленную ЧСС. 

Нестабильная стенокардия 
Независимо от наличия или отсутствия боле-

вого синдрома количество эпизодов ишемии, ре-
гистрируемых во время

 холтеровского монитори-

рования, может оказаться решающим для опреде-
ления прогноза при нестабильной стенокардии. 

Депрессия сегмента ST и аритмии
Депрессия сегмента 

ST на ЭКГ может появ-

ляться в связи с нарушениями ритма: до, после 
или во время аритмических событий. Наиболее 
часто депрессию сегмента 

ST  регистрируют в 

связи с пароксизмами любой тахикардии. Мор-
фологические характеристики сегмента 

ST  (как 

правило, косовосходящая депрессия), а также 
временная связь с аритмией позволяют довольно 
легко дифференцировать ритмозависимые изме-
нения ЭКГ. 

Ошибки в автоматическом измерении сдвигов 

сегмента ST

Приведенные ранее критерии ишемии мио-

карда определены для визуальной оценки ЭКГ. 
Однако при автоматическом анализе ЭКГ во 
время холтеровского мониторирования ошибки 
при измерении сдвигов сегмента 

ST неизбежны. 

Поэтому для повышения качества диагностики 
ишемии миокарда по результатам холтеровского 
мониторирования необходим обязательный ви-
зуальный контроль ЭКГ-изменений, в том числе 
при использовании аппаратов с автоматическим 
анализом записи. Наиболее часты ошибки, свя-
занные с плохим качеством записи. Эти ошибки 
возникают как при автоматическом компьютер-
ном, так и при визуальном анализе ЭКГ. Их от-
мечают, в частности, в тех случаях, когда каждый 
следующий комплекс записывается на новом 
уровне и вся ЭКГ приобретает вид волнообразной 
кривой. При этом нет отчетливой связи с дыха-
нием. Такие ошибки возникают при выполнении 
физической нагрузки во время холтеровского мо-
ниторирования. ЭКГ низкого качества, с боль-

шим количеством дополнительных осцилляций и 
артефактов часто регистрируют при отрыве элек-
трода или пользовании радиотелефоном. 

Визуализирующие методы диагностики ИБС и 

оценки риска 

Эхокардиография (эхоКГ) 
ЭхоКГ 

имеет определенную ценность при 

диагностике ИБС. Ее проведение целесообраз-
но при подозрении на поражение клапанов или 
ГКМП, которые могут вызывать симптомы, 
сходные с ИБС, а также для определения функ-
ции ЛЖ. ЭхоКГ-исследование может выявить 
последствия ИБС 

у 

пациентов с хронической 

ИБС, такие как нарушения региональной сокра-
тимости, митральная регургитация. В большин-
стве случаев эхоКГ не является необходимым 
исследованием для установления диагноза ИБС. 
Также нет необходимости в проведении повтор-
ных эхоКГ-ис  следований у пациентов со стено-
кардией при отсутствии осложнений или изме-
нений клинического состояния.

Рекомендации по проведению эхоКГ для выяв-

ления причины боли в грудной клетке у пациентов 
с предполагаемой стенокардией напряжения

 Класс I 
1. Пациенты с систолическим шумом, при по-

дозрении на аортальный стеноз или ГКМП.

2. Оценка выраженности ишемии (например 

сегментарные нарушения сократимости ЛЖ), 
если эхоКГ может быть проведена во время бо-
левого приступа или в течение 30 мин после его 
прекращения.

3. Пациенты с признаками СН.
4. Пациенты с ранее перенесенным ИМ.
5. Пациенты с полной блокадой левой ножки 

пучка Гиса, патологическим зубцом 

Q, другими 

значительными изменениями ЭКГ, включая при-
знаки ГЛЖ.

Класс IIb
Пациенты с характерными щелчком или шу-

мом с целью диагностики пролапса митрального 
клапана. 

Класс III
Пациенты с нормальной ЭКГ, без ИМ в анам-

незе и без признаков или симптомов СН, болез-
ней клапанов сердца, ГКМП. 

Трансторакальная эхоКГ 

и допплеровская 

эхоКГ имеют диагностическую ценность при на-
личии шума или других признаков аортального 
стеноза или ГКМП, сопутствующих ИБС. Дан-
ные допплеровского эхоКГ-исследования обыч-
но предоставляют точную количественную ин-
формацию о наличии и степени сопутствующих 
поражений. Например, если речь идет о гипер-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ЭхоКГ может помочь при установлении или 

исключении диагноза пролапса митрального кла-
пана и определиться в необходимости лечения.

Определение систолической и диастолической 

функции ЛЖ

Хроническая ИБС (сопровождается она сте-

нокардией или нет) может привести к ухудше-
нию систолической функции ЛЖ. Оценка степе-
ни нарушения региональной или общей сокра-
тимости является важным мотивом для выбора 
в дальнейшем медикаментозного или хирурги-
ческого лечения. Рутинное определение параме-
тров функции ЛЖ в целом, например ФВ ЛЖ, не 
является необходимым для диагностики стабиль-
ной стенокардии. Например, пациентам с подо-
зреваемой стенокардией и нормальной ЭКГ, без 
ИМ в анамнезе и симптомов СН эхоКГ и радио-
нуклидное исследование не показаны. Многие 
исследования показали взаимосвязь ИБС с на-
личием диастолической дисфункции ЛЖ. У па-
циентов со стабильной стенокардией напряже-
ния без признаков СН эхоКГ в состоянии покоя 
может выявить диастолическую дисфункцию. 
Новые возможности допплерографического ис-
следования значительно повысили вероятность 
выявления диастолической дисфункции, однако 
ее клиническое значение для прогноза и лечения 
пока не определены. 

Сегментарные нарушения сократимости ЛЖ. 

ЭхоКГ-данными, способными оказать помощь 
в диагностике хронической ИБС, могут быть ре-
гиональные нарушения сократимости, например 
гипокинез (сниженная сократимость), акинез 
(отсутствие сократимости) и дискинез (парадок-
сальное движение стенок). Необходимо с особым 
вниманием отнестись к нарушениям движения 
межжелудочковой перегородки, поскольку при-
чиной может быть не только хроническая ИБС, 
но и такие состояния, как блокада левой ножки 
пучка Гиса, наличие внутрижелудочковых води-
телей ритма, перегрузка правых отделов объемом 
и ранее перенесенное оперативное вмешатель-
ство на сердце.

Степень региональной дисфункции ЛЖ мо-

жет быть описана для каждого сегмента отдельно 
(гипокинез, акинез, дискинез) или с использова-
нием специальных методов расчета, которые от-

ражают сократимость в целом, а также отдельных 
сегментов. Нарушения сегментарной сократи-
мости, часто определяемые у пациентов с ранее 
перенесенным ИМ, хорошо коррелируют с ло-
кализацией поражения коронарных артерий или 
ИМ. Патологическая сегментарная сократимость 
может наблюдаться у пациентов с преходящей 
ишемией миокарда, хронической гипоперфузи-
ей (гибернированный миокард) или рубцовыми 
изменениями миокарда, а также при миокардите 
или других условиях, не связанных с окклюзией 
коронарных артерий. Если при использовании 
стандартного трансторакального исследования 
визуализация эндокарда ЛЖ оказывается не-
достаточной, рекомендуется применение ре-
жима второй гармоники эхоКГ-исследования с 
контра стированием.

У пациентов со стабильной стенокарди-

ей без предшествующего ИМ при проведении 
эхоКГ-исследования в покое при отсутствии ише-
мии сократимость стенок ЛЖ обычно нормаль-
ная. Нарушения сегментарной сократимости, вы-
явленные при проведении эхоКГ во время ише-
мии или в течение 30 мин после нее у пациентов 
без установленной ИБС, повышают вероятность 
наличия у них клинически значимой ИБС. 

Согласно имеющейся информации положи-

тельная прогностическая точность таких данных 
для острой ишемии или ИМ составляла около 
50%. Отсутствие нарушений региональной со-
кратимости характерно для группы пациентов 
с низким риском развития острого ИМ, с нега-
тивной прогностической точностью около 95%.

Ишемическая митральная регургитация. 

ИБС может осложниться другими структурными 
и функциональными изменениями. Так, возмож-
но появление митральной регургитации, причи-
ной которой могут стать: глобальная систоли-
ческая дисфункция ЛЖ, локальная дисфункция 
папиллярных мышц, склероз и укорочение суб-
митральных хорд, разрыв папиллярной мышцы 
и другие причины. Наличие, выраженность и 
механизмы развития митральной регургитации, 
а также возможность ее хирургического лечения 
могут быть достаточно точно определены при по-
мощи трансторакальной допплеровской эхоКГ.

Неинвазивные методы определения анатомии 

коронарных артерий и выявления их кальциноза

КТ
Усовершенствование техники в течение по-

следних лет позволило расширить применение 
КТ, которое было ограничено в связи с низкой 
разрешающей способностью и артефактами при 
регистрации изображения. Также появилось