Руководство по кардиологии - часть 160

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

644  __________

Абсолютными противопоказаниями к про-

ведению теста с физической нагрузкой являются 
острая фаза ИМ (в течение 2–7 дней от начала), 
нестабильная стенокардия, нарушение мозгового 
кровообращения, острый тромбофлебит, ТЭЛА, 
СН III–IV ФК по классификации NYHA, выра-
женная легочная недостаточность, лихорадка.

Нецелесообразно выполнять этот диагности-

ческий тест при тахиаритмии, полной блокаде 
левой ножки пучка Гиса, высокой степени сино-
атриальной и АV-блокад, критическом аорталь-
ном стенозе или ГКМП.

Критериями прекращения пробы с физиче-

ской нагрузкой являются развитие приступа сте-
нокардии, появление признаков ишемии миокар-
да на ЭКГ, достижение целевой ЧСС, развитие 
выраженного утомления, делающего невозмож-
ным продолжение физической нагрузки, и отказ 
пациента от проведения пробы. Пробу с физиче-
ской нагрузкой следует прекратить при:

• развитии типичного приступа стенокардии; 
• появлении угрожающих жизни нарушений 

сердечного ритма: частая, или политопная, или 
залповая желудочковая экстрасистолия, парок-
сизмальная тахикардия или пароксизмальная 
фиб рилляция предсердий; появлении систоличе-
ского шума митральной регургитации;

• возникновении выраженной одышки (ча-

стота дыхания более 30 в минуту) или приступа 
удушья; 

• развитии нарушений проводимости – бло-

кады ножек пучка Гиса, АV-блокады ІІ степени и 
более; 

• ишемическом смещении сегмента 

ST  вверх 

≥1 мм в любом из отведений (кроме аVR и V

1

); 

или вниз от изоэлектрической линии ≥2 мм (го-
ризонтальная или косонисходящая депрессия) 
через 60–80 мс после окончания комплекса 

QRS 

(особенно если изменения сопровождаются анги-
нозной болью и сохраняются более 3 мин после 
окончания теста; депрессия сегмента 

ST ≥4 мм — 

абсолютное показание к прекращению теста);

• повышении уровня САД >250 мм рт. ст., ДАД 

>115 мм рт. ст., снижении САД на 20 мм рт. ст.; 

• 

появлении неврологической симптомати-

ки — головокружения, нарушения координации 
движений, сильной головной боли; 

• возникновении интенсивной боли в нижних 

конечностях; 

• развитии резкого утомления пациента, его 

отказе от дальнейшего выполнения пробы; 

• решении врача как мера предосторожности; 
• достижении  75–100% максимальной  возраст-

ной ЧСС. 

У пациентов с положительными результатами 

теста при низкой толерантности к физической 
нагрузке чаще выявляют тяжелое поражение 
нескольких коронарных артерий. Пробу с фи-
зической нагрузкой считают положительной в 
отношении диагностики ИБС, если во время ее 
проведения воспроизводится типичная для па-
циента боль в груди и возникают характерные 
для ишемии изменения на ЭКГ. Не всегда боль 
сопровождает снижение сегмента 

ST. Пробу 

считают положительной, если ЭКГ-изменения 
появляются без боли либо типичный приступ 
стенокардии развивается без снижения сегмента 
ST, либо боль сопровождается депрессией ST.

Информативность теста с физической нагруз-

кой может уменьшаться при приеме некоторых 
препаратов. Блокаторы β-адренорецепторов или 
некоторые антагонисты кальция (урежающие 
ЧСС) могут не позволить достичь целевой ЧСС. 
В этих случаях следует учитывать, с какой целью 
выполняется нагрузочная проба. Если ее прово-
дят для определения наличия у пациента ИБС — 
эти препараты следует отменить за 24–48 ч перед 
тестом с физической нагрузкой. У пациентов с 
диагностированной ИБС при необходимости 
оценить эффективность подобранной схемы 
лечения пробу проводят на фоне приема лекар-
ственных средств.

Учитывая большую важность информации, 

получаемой при данном исследовании, необхо-
димо во всех случаях (при отсутствии противопо-
казаний) стремиться к выполнению нагрузочных 
проб у больных со стабильной стенокардией.

Чувствительность и специфичность пробы с фи-

зической нагрузкой. В метаанализе 147 опублико-
ванных результатов исследований, описывающих 
24 074 пациента, которым была проведена как 
коронарная ангиография, так и нагрузочная про-
ба, выявили широкий диапазон чувствительно-
сти и специфичности нагрузочных проб. Чувст-
вительность составляла 23–100% (в 

среднем 

— 

68%),  а специфичность —  17–100%  (в среднем — 
77%). При анализе только 58 исследований, из 
которых исключали пациентов с ранее перене-
сенным ИМ, средняя чувствительность составила 
67%, а специ фичность — 72%. Когда анализ был 
сужен до нескольких исследований, в которых ис-
ключалась рабочая ошибка путем включения па-
циентов, до начала обследования согласившихся 
на проведение коронароангио графии и нагрузоч-
ной пробы, чувствительность метода составила 
50%, а специфичность — 90%. 

В одном из последних исследований, прове-

денном с участием 814 пациентов и тщательно 

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Хотя чувствительность и специфичность диа-

гностических тестов часто рассматривают как 
полноценные характеристики, не зависящие от 
индивидуальных особенностей пациентов, это не 
всегда так. Например, нагрузочные пробы имеют 
более высокую чувствительность у лиц пожилого 
возраста и пациентов с трехсосудистым поражени-
ем, чем у лиц молодого возраста и больных с одно-
сосудистым поражением. Тест также имеет более 
низкую специфичность у пациентов с болезнями 
клапанов сердца, ГЛЖ и депрессией сегмента 

ST 

в покое, у пациентов, принимающих дигоксин.

Предтестовая вероятность. Предтестовая 

вероятность ИБС в зависимости от возраста, 
пола и характера болевого синдрома рассчитана 
в табл. 3.5

а.

Функциональная оценка, многоступенчатый 

подход к оценке вероятности ИБС. У больных с ра-
нее не диагностированной ИБС можно использо-
вать ступенчатый подход для оценки вероятности 
значимого поражения коронарных артерий, осно-
ванный на комплексном анализе таких факторов, 
как возраст, пол и характер боли в грудной клетке, 
а также наличия и выраженности изменений сег-
мента 

ST  при выполнении физической нагрузки 

(табл. 3.5

a, б).

Вероятность значимого поражения коронар-

ных артерий можно уточнить путем изучения 
изменений сегмента 

ST во время физической на-

грузки. Очевидно (см. табл. 3.5

б), что нагрузочная 

проба не будет очень полезной для подтверждения 
диагноза ИБС у 64-летнего мужчины с типичной 
стенокардией. Даже при отсутствии изменений на 
ЭКГ при выполнении пробы вероятность ИБС 
будет все же составлять 79%. Она повысилась бы 

до 99%, если бы произошло снижение сегмента 
ST на 0,2 мВ. Тем не менее, данная проба может 
оказать помощь в определении степени функцио-
нальных ограничений у этого больного (толерант-
ность к физической нагрузке), измерении реакции 
со стороны АД (как индикатора функции ЛЖ), а 
также оценке прогноза заболевания. Точно также 
диагностическая ценность ЭКГ при физической 
нагрузке является низкой у мужчин и женщин без 
симптомов заболевания. 

Наибольшей диагностической ценности мож-

но достичь у пациентов со средней степенью ве-
роятности заболевания до нагрузочной пробы, 
например от 20 до 80%. Дополнительное уточ-
нение диагноза возможно при многофакторном 
анализе результатов стресс-теста, во время кото-
рого вероятность наличия заболевания оцени-
вается на основании комбинации ЧСС на высо-
те физической нагрузки, снижения сегмента 

ST, 

наличия или отсутствия стенокардии во время 
пробы, достигнутой рабочей нагрузки и степени 
наклона сегмента 

ST. Такая оценка вероятности 

ИБС позволяет лучше понять реальное состояние 
больного, чем произвольная классификация нор-
мы или патологии. 

У лиц с низкой вероятностью ИБС (например 

<20%) и адекватной переносимостью физической 
нагрузки проведения дополнительных исследова-
ний обычно не требуется, даже если у них нельзя 
исключить наличие ИБС. Диагноз является уста-
новленным у больных с высокой вероятностью 
наличия ИБС после выполнения нагрузочной 
пробы (например >80%). При умеренно или рез-
ко выраженных симптомах, которые неадекватно 
контролируются медикаментозным лечением, 
показана коронарная ангиография для определе-
ния необходимости инвазивного вмешательства. 
Больным со средней вероятностью наличия забо-
левания после выполнения стресс-теста (20–80%) 
желательно провести второй неинвазивный тест 
для выделения подгрупп больных с более или ме-
нее высокой вероятностью ИБС после диагности-
ческого исследования. В зависимости от средств 
и опыта в данной ситуации можно выбрать в ка-

Таблица 3.5а

Вероятность наличия ИБС до пpоведения теста с дозированной физической нагpузкой (%) 

у больных с симптомами заболевания в зависимости от возpаста и пола 

Возраст, лет

Типичная стенокардия

Нетипичная стенокардия

Неангинозная боль 

в грудной клетке

муж.

жен.

муж.

жен.

муж.

жен.

30–39

69,7±3,2

25,8±6,6

21,8±2,4

4,2±1,3

5,2±0,8

0,8±0,3

40–49

87,3±1,0

55,2±6,5

46,1±1,8

13,3±2,9

14,1±1,3

2,8±0,7

50–59

92,0±0,6

79,4±2,4

58,9±1,5

32,4±3,0

21,5±1,7

8,4±1,2

60–69

94,3±0,4

90,1±1,0

67,1±1,3

54,4±2,4

28,1±1,9

18,6±1,9

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

646  __________

честве второго теста либо перфузионную сцинти-
графию миокарда, либо стрессовую эхоКГ. 

Факторы, влияющие на результаты тестов 

с физической нагрузкой

Дигоксин. Дигоксин вызывает индуцированную 

нагрузкой депрессию сегмента 

ST у 25–40% прак-

тически здоровых лиц. С возрастом патологиче-
ский ответ превалирует.

Блокаторы β-адренорецепторов. По воз-

можности рекомендуется отмена блокаторов 
β-адренорецепторов (и других антиишемических 
препаратов) в срок, в 4–5 раз превышающий пе-
риод полувыведения препарата (обычно около 
48 ч), перед нагрузкой с целью диагностики или 
первичного определения риска у пациентов с 
предполагаемой ИБС. Эти препараты следует от-
менять постепенно для предотвращения разви-
тия синдрома отмены, который может помешать 
проведению исследования. В случае если блока-
торы β-адренорецепторов не могут быть отмене-
ны, снижается возможность выявления ишемии 
миокарда, однако у пациентов с высоким риском 
обычно тест оказывается позитивным.

Другие препараты. Антигипертензивные пре-

параты и вазодилататоры могут повлиять на ре-
зультаты нагрузочной пробы в основном за счет 
влияния на уровень АД. 

Кратковременное применение нитратов мо-

жет ослаблять такие проявления ишемии миокар-
да, как стенокардия и депрессия сегмента 

ST. 

При применении флекаинида описаны случаи 

возникновения желудочковой тахикардии при 
физической нагрузке.

Блокада левой ножки пучка Гиса. Вызванная на-

грузкой депрессия сегмента 

ST в отведениях (V

5

–V

6

) 

обычно связана с блокадой, а не с ишемией.

Блокада правой ножки пучка Гиса. Обуслов-

ленная нагрузкой депрессия сегмента 

ST  в пе-

редних грудных отведениях (V

1

–V

3

) также обыч-

но связана с блокадой, а не с ишемией. Однако 
при ее появлении в левых грудных отведениях 
(V

5

–V

6

) или нижних отведениях (III, aVF) она 

имеет диаг ностическое значение при условии ее 
отсутствия в покое.

ГЛЖ с аномалиями реполяризации на ЭКГ, 

зарегистрированная в покое, ассоциируется с 
большинством ложноположительных результа-
тов, которые приводят к снижению специфич-
ности метода. 

Депрессия сегмента ST в покое является марке-

ром неблагоприятных кардиальных событий у па-
циентов с ИБС или без нее. Дальнейшая депрес-
сия сегмента 

ST, индуцированная физической 

нагрузкой, у пациентов с исходной депрессией в 

Таблица 3.5б

Вероятность наличия ИБС после проведения пpобы с дозированной физической нагpузкой (%) 

в соответствии с полом, возpастом, классификацией симптомов и снижением сегмента ST 

на ЭКГ, вызванным физической нагpузкой

Возраст, лет

Снижение сег-

мента ST, мВ

Типичная 

стено кардия

Нетипичная 

стенокардия

Неангинозная 

боль в грудной 

клетке

Отсутствие 

симптомов

муж.

жен.

муж.

жен.

муж.

жен.

муж.

жен.

30–39

0,00–0,04

25

7

6

1

1

<1

<1

<1

0,05–0,09

68

24

21

4

5

1

2

4

0,10–0,14

83

42

38

9

10

2

4

<1

0,15–0,19

91

59

55

15

19

3

7

1

0,20–0,24

96

79

76

33

39

8

18

3

>0,25

99

93

92

63

68

24

43

11

40–49

0,00–0,04

61

22

16

3

4

1

1

<1

0,05–0,09

86

53

44

12

13

3

5

1

0,10–0,14

94

72

64

25

26

6

11

2

0,15–0,19

97

84

78

39

41

11

20

4

0,20–0,24

99

93

91

63

65

24

39

10

>0,25

>99

98

97

86

87

53

69

28

50–59

0,00–0,04

73

47

25

10

6

2

2

1

0,05–0,09

91

78

57

31

20

8

9

3

0,10–0,14

96

89

75

50

37

16

19

7

0,15–0,19

98

94

86

67

53

28

31

12

0,20–0,24

99

98

94

84

75

50

54

27

>0,25

>99

99

98

9-5

91

78

81

56

60–69

0,00-0,04

79

69

32

21

8

5

3

2

0,05-0,09

94

90

65

52

26

17

11

7

0,10-0,14

97

95

81

72

45

33

23

15

0,15-0,19

99

98

89

83

62

49

37

25

0,20-0,24

99

99

96

93

81

72

61

47

>0.25

>99

99

99

98

94

90

85

76

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Интерпретация изменений сегмента ST
Выбор отведения. Наиболее высокое качество 

результатов при проведении пробы с нагрузкой 
достигается при использовании 12-канальной ре-
гистрации ЭКГ. Отведение V

5

  является наи более 

информативным. У пациентов без предшествую-
щего ИМ с нормальной ЭКГ в покое депрессия 
сегмента

 ST, индуцированная нагрузкой, огра-

ничивающаяся нижними отведениями (III, aVF) , 
имеет небольшую диагностическую значимость.

Косовосходящая депрессия ST. Пациенты с ко-

совосходящей депрессией сегмента 

ST со ско-

ростью подъема менее 1 мВ/с имеют высокую 
вероятность ИБС. Однако основным критерием 
положительного теста является горизонтальная 
или косонисходящая депрессия или элевация 
сегмента 

ST на 1 мм в течение ≥60–80 мс после 

конечной части комплекса 

QRS; большинство 

опубликованных исследований основываются 
именно на этих критериях.

Реполяризация предсердий. Волны реполяри-

зации предсердий направлены противополож-
но зубцу 

Р и могут наслаиваться на сегмент ST и 

зубец 

T. Усиленная реполяризация предсердий 

может привести к

 косовосходящей депрессии сег-

мента

 ST при отсутствии ишемии. У пациентов с 

ложноположительным результатом теста имеют 
место: высокий порог нагрузки и высокая порого-
вая ЧСС, отсутствие боли при физической нагруз-

ке, заметная косонисходящая депрессия сегмента 
PR в нижних отведениях. Эти данные о реполяри-
зации предсердий впервые были представлены

  в 

1999 г. в рекомендациях по проведению нагрузоч-
ных проб ACC/AHA.

Элевация сегмента ST. На ЭКГ покоя в нор-

ме элевация сегмента 

ST  (кроме отведений aVR 

и V

1

) — редкое явление, может быть следствием 

трансмуральной ишемии вследствие спазма или 
критического повреждения венечных артерий, 
значительно повышает вероятность возникно-
вения аритмии и свидетельствует о локализации 
ишемии. При наличии на ЭКГ в покое зубца

 Q у 

пациента, перенесшего ИМ, клиническое значе-
ние элевации сегмента 

ST  неоднозначно. Одни 

исследования показывают, что это возникает при 
нарушениях движения стенок миокарда; другие 
это оценивают как маркер остаточной жизнеспо-
собности миокарда в инфарцированной зоне.

Изменения зубца R. Существует множество 

факторов, способных повлиять на изменения зуб-
ца 

R в ответ на физическую нагрузку, поэтому его 

изменения не имеют диагностической ценности.

Компьютерная обработка ЭКГ. Хотя компью-

терная обработка может оказаться полезной, в 
некоторых случаях она приводит к ложнополо-
жительной оценке депрессии сегмента 

ST. Чтобы 

избежать этого, врач должен сравнивать необра-
ботанную ЭКГ со всеми усредненными компью-
тером данными. 

Рис. 3.3. 

Пример ВЭМ у пациен-

та с поражением ствола 
левой венечной артерии. 
Достигнута нагрузка 
50 Вт,  ЧСС 81  уд./мин, 
отмечалось снижение 
АД на пике нагрузки (до 
119/85 мм рт. ст), стено-
кардия. На ЭКГ – при на-
личии исходной депрессии 
сегмента ST развилась его 
косонисходящая депрессия 
в отведениях: V

4 

— 1,5 мм, 

V

5

 — 3,5 мм, V

6

 — 2,75 мм