Руководство по кардиологии - часть 159

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

640  __________

даже меньше 1 мин. Дискомфорт или тупая боль, 
длящаяся часами, вряд ли могут быть симптомом 
стенокардии. Стенокардия обычно провоцирует-
ся физическим или эмоциональным стрессом и 
проходит во время отдыха. Боль в утренние часы 
после подъема пациента с постели, а также после 
приема пищи — классические признаки тяжелой 
стенокардии. Боль, появляющаяся не во время, 
а после физического или психоэмоционального 
напряжения, менее характерна для ИБС.

Сублингвальный прием нитроглицерина пол-

ностью купирует или уменьшает выраженность ан-
гинозной боли в течение 30 с — нескольких минут. 

Следует помнить, что стенокардию мо-

гут имитировать другие заболевания, которые 
сопровож даются болью или неприятными ощу-
щениями в груди. Подробные данные анамнеза, 
клиническое и инструментальное исследование 
помогают в этих случаях избежать диагностиче-
ских ошибок.

Состояния, при которых возникает боль в груд-

ной клетке, представлены в табл. 3.2.

Часто используется такая классификация 

боли в грудной клетке: типичная стенокардия, 
атипичная стенокардия и некардиальная боль в 
грудной клетке. Боль расценивают как типич-
ную стенокардию, когда она соответствует всем 
вышеперечисленным характеристикам; атипич-
ная стенокардия — когда соответствует двум из 
вышеуказанных характеристик, боль в грудной 
клетке некардиального генеза определяют в слу-
чаях наличия одной из типичных характеристик 
или при их отсутствии (табл. 3.3).

Таблица 3.3

Клиническая классификация боли 

в грудной клетке

Типичная стено-
кардия (опреде-
ленная)

1) дискомфорт или характерная 
боль за грудиной достаточной дли-
тельности
2) провоцируется физическим 
или эмоциональным стрессом
3) купируется отдыхом или прие-
мом нитроглицерина

Атипичная стено-
кардия (вероятная)

Наличие 2 из вышеперечислен-
ных характеристик

Некардиальная боль 
в грудной клетке

Наличие 1 или отсутствие типичных 
для стенокардии характеристик

Стенокардию также классифицируют как 

стабильную и нестабильную. Нестабильная сте-
нокардия, которая чаще ассоциируется с разры-
вом атеросклеротической бляшки, имеет значи-
тельно более высокий риск развития коронар-
ных событий в ближайшее время. Нестабильная 
стенокардия определяется как стенокардия, для 

которой характерна как минимум 1 из 3 характе-
ристик: ангинальная боль в покое, выраженная 
впервые возникшая стенокардия, прогрессирую-
щая стенокардия. 

Стенокардия покоя имеет следующие при-

знаки — ангинозная боль появляется в покое на 
фоне предшествующей стенокардии напряжения 
или без таковой, обычно более длительная (до 
20 мин). Впервые возникшая стенокардия — сте-
нокардия не менее III ФК, впервые появившаяся 
в течение 1 мес. Прогрессирующая (усиливаю-
щаяся) стенокардия — ранее диагностированная 
стенокардия, достоверно более частая, продол-
жительная или с меньшим порогом физической 
активности ее провоцирующим (то есть повы-
шение ФК стенокардии как минимум на один 
класс, появившееся в течение 2 мес).

Для классификации стабильной стенокардии 

используют классификацию Канадского обще-
ства по изучению сердечно-сосудистых заболе-
ваний (табл. 3.4).

Таблица 3.4

Классификация стабильной стенокардии 

Канадского общества по изучению сердечно-

сосудистых заболеваний

ФК сте-

нокардии

Характеристика стенокардии

І

Обычная физическая активность (такая как 
ходьба, подъем по лестнице) не вызывает 
стенокардию. Боль появляется во время 
интенсивной или длительной нагрузки

ІІ

Умеренное ограничение обычной физиче-
ской активности. Стенокардия появляется во 
время быстрой ходьбы, при подъеме в гору, 
по лестнице, после приема пищи, на холо-
де, во время эмоционального стресса или в 
течение нескольких часов после сна. Стено-
кардия появляется при ходьбе на расстояние 
более чем 200–400 м или при подъеме более 
чем на один пролет стандартной лестницы 
обычным шагом в нормальных условиях

ІІІ

Заметное ограничение обычной физиче-
ской активности. Стенокардия появляется 
при ходьбе на расстояние 100–200 м или 
при подъеме на один пролет стандартной 
лестницы обычным шагом в нормальных 
условиях

IV

Невозможность выполнения любой физи-
ческой активности без появления симп-
томов дискомфорта, последние могут воз-
никать в покое

Методы физикального обследования

При физикальном обследовании у больных 

со стабильной стенокардией обычно не выяв-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

-мышечного генеза возможна 

и у пациентов  со стенокардией.  Наличие  шума 
трения характерно для перикардита или плеври-
та. Осмотр также должен включать оценку ИМТ 
и окружности талии с целью диагностики мета-
болического синдрома. Следует обращать вни-
мание на признаки нарушения липидного обме-
на: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение 
роговицы в виде «старческой дуги».

Лабораторные методы исследования

Диагностические лабораторные исследования 

выбирают индивидуально с целью получения ин-
формации о возможных причинах ишемии, фак-
торах сердечно-сосудистого риска и для оценки 
прогноза.

Определение уровня гемоглобина, гормонов 

щитовидной железы в крови и лейкоцитарной 
формулы информативны для определения воз-
можных причин ишемии. При подозрении на 
нестабильность определяют биохимические мар-
керы миокардиального повреждения, такие как 
уровень тропонина или активность КФК. Однако 
эти показатели не используют как рутинные ис-
следования при обследовании всех пациентов.

Уровни общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и 

ТГ необходимо оценивать у всех больных с по-
дозрением на ИБС (стабильную стенокардию), 
чтобы установить степень риска и определить по-
требность в гиполипидемическом лечении. Ли-
пидный профиль крови и гликемический статус 
необходимо периодически определять повторно, 

чтобы оценить эффективность лечения, а у паци-
ентов без сахарного диабета выявить возможное 
его развитие. Рекомендуется ежегодный контроль 
вышеуказанных показателей. Пациентам с высо-
ким уровнем липидов в сыворотке крови, боль-
ным сахарным диабетом и пациентам, которым 
планируется проведение интервенционных вме-
шательств, обследование следует проводить по 
показаниям.

Определение уровня креатинина в сыворотке 

крови необходимо всем больным с подозрением 
на стенокардию с целью выявления у них почеч-
ной дисфункции, которая присоединяется к та-
ким заболеваниям, как АГ, сахарный диабет, за-
болевания сосудов почек, и оказывает негативное 
влияние на прогноз у больных ИБС. Для расчета 
клиренса креатинина можно использовать фор-
мулу Кокрофта — Голта: 

(140 – возраст пациента (лет) х масса тела (кг) / 

72 х уровень креатинина в сыворотке крови (мг/дл)). 

У женщин при расчете используют корректи-

ровочный коэффициент 0,85.

Дальнейшее лабораторное обследование, 

включающее определение субфракций ХС 

– 

(аполипопротеин A и аполипопротеин B), гомо-
цистеина, липопротеина (а), реологических на-
рушений и маркеров воспаления, таких как СРБ, 
гликозилированного гемоголобина у пациентов 
с сопутствующим сахарным диабетом, представ-
ляет интерес для объективного прогнозирования 
риска у больных ИБС.

Совокупность необходимых лабораторных ис-

следований определяют в зависимости от анамнеза 
заболевания, факторов риска, семейного анамнеза.

Рекомендации по лабораторному обследова-

нию при диагностике стабильной стенокардии.

 Всем пациентам
1. Липидный профиль сыворотки крови (на-

тощак), включая определение уровня ХС, ХС 
ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ.

2. Уровень глюкозы в крови (натощак).
3. Общий анализ крови, включая гемоглобин и 

лейкоцитарную формулу.

4. Уровень креатинина в крови.
При выявлении отклонений в результатах кли-

нического обследования

1. Определение маркеров повреждения, мио-

карда при наличии клиники нестабильной стено-
кардии или острого коронарного синдрома.

2. Уровень гормонов щитовидной железы.
3. Тест толерантности к глюкозе.
4. СРБ.
5. Липопротеин (а), аполипопротеин A, апо-

липопротеин B.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

642  __________

6. Гомоцистеин.
7. Гликозилированный гемоглобин (HbA1c).
8. 

Мозговой натрийуретический пептид 

(NT-BNP).

Для рутинного лабораторного обследования 

пациентов с хронической стабильной стенокарди-
ей рекомендовано ежегодное определение уровня 
глюкозы и липидного профиля крови (натощак).

Неинвазивные инструментальные методы 
исследования

Для диагностики ишемии миокарда мо-

гут быть использованы различные методи-
ки: регистрация ЭКГ в покое, холтеровское 
ЭКГ-мониторирование, нагрузочные тесты 
(тредмил-тест, ВЭМ), фармакологические про-
бы, стрессовая эхоКГ, радионуклидные методы 
исследования.

Выбор методики выявления ишемии миокарда 

должен определяться прежде всего клинической 
картиной и конкретными задачами, стоящими 
перед врачом. Кроме того, необходимо учитывать 
особенности каждого диагностического метода: 
показания и противопоказания к его примене-
нию, преимущества и недостатки, ограничения 
в использовании, зависящие как от характеристик 
самого метода, так и от состояния больного, воз-
можности метода в оценке характера и тяжести 
поражения коронарного русла и миокарда, его 
прогностические возможности.

Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенографию органов грудной клетки ча-

сто используют при обследовании пациентов с 
подозрением на заболевание сердца. Рентгено-
графия в стандартных проекциях позволяет оце-
нить размеры контуров сердца – общие и отдель-
ных камер, состояние крупных сосудов (аорты, 
ЛА, верхней полой вены), выявить наличие каль-
цинатов в миокарде, перикарде, коронарных 
артериях, крупных сосудах. С помощью этого 
метода можно выявить признаки левожелудоч-
ковой недостаточности – венозный застой, отек 
легких, легочную патологию, а также изменения 
костного аппарата грудной клетки.

Однако при стабильной стенокардии рентге-

нография не несет специфической информации 
ни для диагностики, ни для стратификации ри-
ска. Рентгенограмма чаще бывает патологической 
у пациентов с ранее перенесенным или острым 
ИМ, а также у больных с болью некоронарного 
генеза или дискомфортом в грудной клетке, вы-
званным некардиальными причинами. Увеличе-
ние сердца может быть следствием ранее пере-
несенного ИМ, острой левожелудочковой недо-

статочности, перикардиального выпота или хро-
нической перегрузки объемом ЛЖ, например при 
митральной или аортальной недостаточности. 
Выявление кальцификации коронарных артерий 
повышает вероятность симптоматичной ИБС. 
Флюороскопически определяемая коронарная 
кальцификация коррелирует с окклюзией основ-
ного сосуда у 94% у пациентов с болью в грудной 
клетке, хотя чувствительность метода всего 40%.

При диагностике стабильной стенокардии 

рентгенографию рекомендуется проводить:

1) у пациентов с подозрением на СН;
2) у пациентов с клиническими проявлениями 

выраженной легочной патологии.

Регистрация ЭКГ в состоянии покоя
У всех больных с подозрением на стенокар-

дию следует зарегистрировать ЭКГ в 12 отведе-
ниях в состоянии покоя. Результаты этого ис-
следования не позволяют с полной уверенно-
стью утверждать о наличии или отсутствии ИБС; 
нормальная ЭКГ в покое не является редкостью 
даже у больных с очень тяжелой стенокардией. 
Однако на ЭКГ в покое могут отмечаться такие 
признаки ИБС, как рубцовые изменения после 
перенесенного в прошлом ИМ, или патологиче-
ский характер реполяризации миокарда. Во вре-
мя ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются из-
менения конечной части желудочкового ком-
плекса – сегмента 

ST и зубца Т. Острая ишемия 

обычно приводит к транзиторному горизонталь-
ному или косонисходящему снижению сегмента 
ST и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда 
отмечают подъем сегмента 

ST, что свидетель-

ствует о более тяжелой трансмуральной ишемии 
миокарда. В отличие от острого ИМ, при сте-
нокардии все отклонения сегмента 

ST быстро 

нормализуются после купирования симптомов. 
Кроме того, на ЭКГ могут быть выявлены другие 
нарушения, такие как признаки ГЛЖ, блокады 
ножек пучка Гиса, предвозбуждение желудоч-
ков, нарушения ритма или проводимости. Такая 
информация может быть полезной в определе-
нии механизмов, ответственных за возникнове-
ние боли в грудной клетке, или при выделении 
подгрупп больных с повышенным риском смер-
ти или ИМ.

При диагностике стабильной стенокардии 

ЭКГ покоя рекомендуется регистрировать вне 
болевого приступа, а также (по возможности) во 
время болевого эпизода.

При рутинном обследовании пациентов с хро-

нической стабильной стенокардей рекомендуется 
периодическая регистрация ЭКГ в покое даже при 
отсутствии клинических изменений.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

больных с подозрением на стабильную стено-
кардию регистрация ЭКГ во время нагрузочных 
проб — более чувствительный и специфичный 
метод, чем в покое. Нагрузочные, а также фар-
макологические тесты провоцируют ишемию 
миокарда посредством повышения потребности 
миокарда в кислороде (тредмил-тест, ВЭМ, до-
бутаминовая проба) или снижения доставки кис-
лорода к миокарду (пробы с дипиридамолом и 
аденозином). При этом выявить ишемию можно 
различными методами на уровне специфических 
нарушений перфузии и метаболизма миокарда 
(плоскостная томография и ОФЭКТ, МРТ), ре-
гиональной сократимости (стрессовая эхоКГ, 
вентрикулография) или с учетом ЭКГ-изменений 
(ВЭМ, тредмил-тест) и клинических симп томов. 
Более ранней и точной следует считать неинва-
зивную диагностику, основанную на индикации 
региональных нарушений перфузии, метаболиз-
ма и сократимости миокарда (рис. 3.2). 

Рис. 3.2. 

Схематическое изображение патофизио-

логии ишемического каскада и методов ин-
дикации ишемии. Ч — чувствительность, 
С — специфичность метода для выявления 
ишемии

Как правило, в Украине диагностика огра-

ничивается методами оценки ЭКГ-показателей 
ишемии и значительно реже анализом параме-
тров систолодиастолической функции миокарда 
методом стрессовой эхоКГ. 

Тем не менее такие нагрузочные пробы, как 

тредмил-тест или ВЭМ, до сих пор являются 
наиболее распространенными методами диагно-
стики ИБС. Это относительно простые и недо-
рогие методы выявления преходящей ишемии 
миокарда у больных с подозрением на ИБС или с 
установленным ее диагнозом.

Пробы с дозированной физической нагрузкой
ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне боле-

вого приступа, у пациента без ИМ в анамнезе, 
может оказаться в норме. Во время пробы с до-
зированной физической нагрузкой пациент вы-

полняет возрастающую нагрузку на тредмиле или 
ВЭМ, при этом постоянно регистрируют ЧСС 
и ЭКГ, через регулярные промежутки времени 
(1–3 мин)  контролируют  АД.

  Тредмил-тест по 

сравнению с ВЭМ имеет как преимущества, так и 
недостатки. Преимущество заключается, прежде 
всего, в том, что нагрузка является более физио-
логичной и воспринимается больными как более 
привычная. Кроме того, при использовании стан-
дартного протокола Брюса возможно выполнение 
большей нагрузки, чем при ВЭМ, и более быстрое 
достижение желаемого результата. 

При проведении пробы на тредмиле или ве-

лоэргометре можно использовать как протокол 
Брюса, так и одну из его модификаций. Величи-
на рабочей нагрузки на велоэргометре выражает-
ся в ваттах (Вт). Нагрузку начинают с 25–50 Вт, 
каждые 2–3 мин повышая ее на 25 Вт (одна сту-
пень). При необходимости (у пациентов с СН, 
тяжелой стенокардией) ступень нагрузки может 
быть уменьшена до 10 Вт. Следует применять 
стандартный протокол, поскольку он может быть 
использован для получения данных об одном и 
том же больном в дальнейшем. В дополнение к 
диагностическому значению ЭКГ при физиче-
ской нагрузке стресс-тест играет важную роль 
в выявлении немой ишемии и оценке прогноза 
у больных  с хронической  стабильной  стенокар-
дией, а также в изучении дальнейшего развития 
заболевания или эффективности лечения. Про-
ведение нагрузочного теста рекомендуется после 
детального клинического обследования паци-
ента. Осложнениями нагрузочной пробы могут 
быть как возникновение серьезной аритмии, 
так и внезапная смерть (1 на 2500 тестов). Врач 
обязан присутствовать при проведении пробы. 
Регистрация ЭКГ должна быть беспрерывной 
с распечаткой на каждой 1-й или 3-й минуте в те-
чение нагрузки и 2–10 мин реституции.

Основные показания к проведению нагру-

зочных проб:

• дифференциальная диагностика ИБС и от-

дельных ее форм;

• определение индивидуальной толерантно-

сти к физической нагрузке у больных с установ-
ленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стено-
кардии; 

• оценка эффективности лечебных, в том 

числе медикаментозных, хирургических и реа-
билитационных мероприятий; 

• 

экспертиза трудоспособности больных 

с сердечно-сосудистыми заболеваниями; 

• оценка прогноза.