Руководство по кардиологии - часть 161

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

648  __________

Особые группы пациентов
Женщины
Диагностика стенокардии у женщин представ-

ляет определенные трудности. Чем более типична 
картина болевого приступа для стенокардии, тем 
выше вероятность наличия коронарного атеро-
склероза. Однако даже при типичном болевом 
синдроме у значительной части женщин при 
ангио графии выявляют нормальные коронарные 
артерии. В настоящее время нет ни одного не-
инвазивного скринингового теста, позволяюще-
го надежно диагностировать ИБС у женщин без 
симптомов ИБС. Тест с физической нагрузкой у 
женщин значительно чаще, чем у мужчин, бывает 
ложноположительным. Особенно высока часто-
та ложноположительных результатов у женщин 
с нетипичным для стенокардии болевым син-
дромом. Специфичность повышается, если ЭКГ-
критерием положительного теста считать депрес-
сию 

ST не на 1 мм, а на 2 мм.

Хотя ИБС является одной из основных причин 

смерти у женщин, чаще она возникает, а следова-
тельно, имеет большую предтестовую вероятность 
у мужчин. Особенно при сравнении с женщинами 
в пременопаузный период. Низкая по сравнению 
с мужчинами предтестовая вероятность ИБС у 
женщин означает, что у них отмечается большее 
число ложноположительных результатов. 

В исследовании CASS почти у половины жен-

щин с клиническими проявлениями стенокар-
дии, у многих из которых была положительная на-
грузочная проба, коронарные артерии оказались 
нормальными.

Чувствительность нагрузочного теста у женщин 

выше, чем у мужчин, а некоторые исследования 
показали также и меньшую его специфичность. 
Среди причин, объясняющих такие расхождения, 
наиболее вероятными являются: использование 
разных критериев для опре деления ИБС, разли-
чия в преобладании многососудистых поражений 
и ранее перенесенного ИМ, различия в критери-
ях оценки сегмента 

ST, различия переносимости 

нагрузки (невозможность для многих женщин 
выполнить нагрузку с максимальным потребле-
нием кислорода), большая распространенность 
среди женщин пролапса митрального клапана и 
синдрома Х, различия в функции микрососудов 
(возможно приводящие к коронарному спазму) 
и, вероятно, гормональные различия. Чтобы ком-
пенсировать ограниченное использование нагру-
зочной пробы у женщин, некоторые исследовате-
ли разработали прогностические модели, которые 
используют больший объем информации, полу-

ченной при проведении пробы, чем только дан-
ные об изменении сегмента 

ST.

Трудности использования нагрузочной пробы 

у женщин для диагностики ИБС привели к рас-
пространенному мнению о том, что визуализи-
рующие стресс-тесты имеют преимущество перед 
стандартной нагрузочной пробой. Хотя оптималь-
ная стратегия диагностики ИБС у женщин еще 
окончательно не разработана, мы считаем, что в 
настоящее время недостаточно данных, чтобы 
утверждать о большей диагностической ценно-
сти у пациенток визуализирующих стресс-тестов 
по сравнению со стандартной нагрузочной ЭКГ-
пробой. У многих женщин с низкой предтестовой 
вероятностью ИБС отрицательный результат про-
бы будет достаточным и не будет требовать даль-
нейшего проведения визуализирующих методов 
исследования.

Пациенты пожилого возраста
Имеются немногочисленные данные об ис-

пользовании нагрузочной пробы у лиц в возрас-
те старше 70 лет. В результатах Национального 
скринингового исследования США (1989) ука-
зывалось, что диагноз ИБС был выявлен у 1,8% 
мужчин и 1,5% женщин в возрасте старше 75 лет. 
«Мягкая» ишемия миокарда была установлена 
у 15% 80-летних пациентов.

При проведении нагрузочного теста у пациен-

тов пожилого возраста исследователи сталкива-
ются с дополнительными проблемами. Способ-
ность выполнения нагрузки зачастую огра ничена 
мышечной слабостью и детренированностью. 
Большее внимание должно быть уделено опасно-
сти механических повреждений, а протокол про-
ведения пробы должен быть менее агрессивным. 
Пациенты пожилого возраста обычно крепко 
держатся за поручни во время нагрузки, что также 
ограничивает время проведения теста, необходи-
мое для достижения максимального поглощения 
кислорода. С возрастом также повышается веро-
ятность аритмии. Для некоторых пациентов с на-
рушениями походки и координации более при-
емлемым методом может оказаться ВЭМ, однако 
многие люди пожилого возраста не имели опыта 
езды на велосипеде, что тоже ограничивает воз-
можность проведения пробы.

Интерпретация результатов нагрузочной про-

бы у пациентов пожилого возраста также имеет 
некоторые особенности. Большая выраженность 
поражения коронарных артерий с возрастом по-
вышает чувствительность метода (84%), однако 
снижает специфичность (70%). Высокая распро-
страненность заболевания приводит к увеличе-
нию количества ложноотрицательных результатов 

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Нагрузочная проба у лиц пожилого возраста 

трудна как в проведении, так и в интерпретации, в 
связи с чем необходимость проведения в дальней-
шем коронароангиографии и реваскуляризации 
с возрастом увеличивается. Однако, несмотря на 
вышеперечисленные особенности, нагрузочная 
проба не утрачивает своего значения у этих паци-
ентов.

Рекомендации по выполнению нагрузочных 

ЭКГ-проб для начальной диагностической оценки 
класса стенокардии

Класс I
1. 

Пациенты с симптомами стенокардии и 

средней предтестовой вероятностью ИБС с учетом 
возраста, пола и симптоматики. Исключением 
являются неспособность пациента к выполнению 
нагрузки или выявление изменений на ЭКГ, за-
трудняющих интерпретацию результатов пробы.

Класс IIb
1. Пациенты с депрессией сегмента 

ST  >1 мм 

на ЭКГ покоя или принимающие дигоксин.

2. Пациенты с низкой предтестовой вероятно-

стью ИБС (<10%) с учетом возраста, пола и симп-
томатики.

Фармакологические ЭКГ-пробы 
Для диагностики стабильной стенокардии 

в амбулаторных условиях могут быть использова-
ны дипиридамоловая и изопротереноловая пробы 
с регистрацией ЭКГ.

Проба с дипиридамолом 
Дипиридамол оказывает сосудорасширяющее 

действие на уровне артериол. Дилатация артериол 
ведет к возрастанию кровотока в зонах, снабжае-
мых непораженными коронарными артериями, а 
в зонах кровоснабжения стенозированными ко-
ронарными артериями дилатация артериол без 
изменения просвета крупных коронарных ар-
терий обусловливает снижение перфузионного 
давления дистальнее места стеноза, перераспре-
деление коронарного кровотока (феномен «меж-
коронарного обкрадывания») и развитие ишемии 
миокарда.

Проба с дипиридамолом и регистрация ЭКГ 

может быть проведена с диагностической целью, 
особенно в тех случаях, когда проведение пробы 
с дозированной физической нагрузкой по каким-
либо причинам невозможно или она недостаточ-
но информативна (не доведена до субмаксималь-

ной ЧСС при отсутствии ишемических измене-
ний на ЭКГ, отрицательной пробе с физической 
нагрузкой у больного с клинической картиной 
ИБС). Дипиридамол вводят из расчета 0,75 мг/кг 
массы тела. Расчетную дозу препарата набирают 
в 20-миллилитровый шприц и добавляют раствор 
хлорида натрия до объема 20 мл, приготовленный 
раствор вводят внутривенно в течение 5 мин. Вве-
дение дипиридамола прекращают на любом этапе 
исследования, если появляются признаки поло-
жительного результата пробы на ЭКГ, приступ 
стенокардии, выраженные нарушения ритма и 
проводимости сердца, а также побочные реакции 
(сильная головная боль, тошнота, резкая общая 
слабость). 

При проведении пробы с дипиридамолом от-

мечают умеренную тахикардию и незначительные 
изменения АД. Возможны одышка, ощущение 
тяжести, прилива крови к конечностям, грудной 
клетке, животу, головная боль и редко — тош-
нота. Эти побочные реакции проходят в течение 
3–5 

мин после введения эуфиллина, который 

является антагонистом дипиридамола. Наряду с 
общими реакциями иногда развиваются перехо-
дящие нарушения ритма сердца (не чаще, чем при 
ВЭМ), такие как желудочковые и наджелудочко-
вые экстрасистолы.

Чувствительность пробы выше у женщин, а 

специфичность — у мужчин. Чувствительность 
пробы с дипиридамолом зависит от тяжести и 
распространенности коронарного атеросклеро-
за и в среднем составляет 50–70%, а специфич-
ность — 70–80%.

Проба с изопротеренолом
При коронарной недостаточности повышение 

ЧСС и сократимости, вызванное изопротерено-
лом, может приводить к несоответствию между 
потребностью миокарда в кислороде и его достав-
кой, что обусловливает возникновение преходя-
щей ишемии миокарда в участках, перфузируемых 
стенозированными коронарными артериями.

При проведении пробы с изопротеренолом 

обычно отмечают повышение САД и снижение 
ДАД в среднем на 8–10 мм рт. ст., общее перифе-
рическое сосудистое сопротивление снижается.

Изопротеренол в дозе 0,5 мг разводят в 200 мл 

изотонического раствора хлорида натрия. По-
лученный раствор вводят внутривенно капельно 
с начальной скоростью 10–20 капель/мин, при 
этом в течение 1 мин оценивают индивидуальную 
реакцию на препарат. Затем путем повышения 
скорости введения изопротеренола доводят ЧСС 
за 2–3 мин до 130–150 уд./мин и поддерживают 
достигнутую ЧСС в течение 3 мин, после чего вве-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

650  __________

дение препарата прекращают. Проведение пробы 
облегчается при использовании инфузион 

ного 

насоса, позволяющего с большей точностью до-
зировать препарат.

Критерии оценки пробы и преждевременного 

ее прекращения такие же, как и при пробе с дипи-
ридамолом.

У 10–20% больных на фоне введения изо-

протеренола отмечают нарушения ритма сердца: 
предсердная или желудочковая экстрасистолия, 
ускоренный узловой ритм, АV-диссоциация.

Однако это не сопровождается ухудшением 

состояния обследуемого и, как правило, не тре-
бует введения антиаритмических средств. Все 
указанные аритмии проходят в течение 5–10 мин 
после прекращения введения изопротеренола. 
Большинство пациентов при проведении про-
бы ощущают сердцебиение, ощущение прили-
ва в грудной клетке, голове, иногда — одышку, 
озноб, нервную дрожь. В редких случаях отмеча-
ют значительное повышение АД, как правило, у 
больных с АГ. Чувствительность и специфичность 
пробы при оценке по критериям ЭКГ составляет 
(в зависимости от пола, возраста, исходной ЭКГ) 
60–70%.

Изопротереноловую пробу используют в кли-

нической практике редко.

В настоящее время фармакологические пробы 

(добутаминовая, аденозиновая, дипиридамоло-
вая) чаще используют для провокации ишемии с 
последующей ее регистрацией визуализирующи-
ми методами (эхоКГ, радионуклидные методы 
исследования).

Холтеровское мониторирование
У больных ИБС холтеровское мониторирова-

ние ЭКГ наиболее обосновано для диагностики 
безболевой ишемии миокарда. В настоящее вре-
мя это единственный метод, позволяющий опре-
делить реальную тяжесть безболевой ишемии, 
оценить болевые и безболевые ишемические из-
менения ЭКГ, возникающие в разное время су-
ток в амбулаторных условиях («тотальное бремя 
ишемии» по определению P. Cohn). С помощью 
холтеровского мониторирования у больных ИБС 
возможна регистрация суточных ритмов ишеми-
ческой активности. Использование холтеровско-
го мониторирования позволяет выявить ишемию 
миокарда у больных, которые не в состоянии 
выполнять тесты с физической нагрузкой (фи-
зический статус, заболевания периферических 
сосудов, выраженная легочная патология и т.д.), 
а также в некоторых особых условиях, например 
во время психоэмоционального стресса. Вместе с 
тем, необходимо отметить, что изменения ЭКГ, 

зарегистрированные во время холтеровского мо-
ниторирования, имеют реальное значение только 
у больных с верифицированной ИБС и только 
при условии их соответ ствия критериям, приня-
тым для холтеровского мониторирования. Кроме 
того, холтеровское мониторирование не может 
выступать как самостоятельный метод для уста-
новления диагноза ИБС.

Особое место занимает холтеровское монито-

рирование ЭКГ в диагностике вазоспастической 
стенокардии (стенокардии Принцметала). Как 
правило, болевые приступы, вызванные корона-
роспазмом, кратковременные, имеют спонтан-
ный характер, на ЭКГ проявляются элевациями 
сегмента 

SТ и возникают в состоянии покоя, чаще 

ночью. В связи с указанными особенностями ва-
зоспастической стенокардии для визуализации 
изменений на ЭКГ и документального подтверж-
дения диагноза наиболее целесообразно исполь-
зовать холтеровское мониторирование.

Метод холтеровского мониторирования играет 

важную роль для контроля эффективности и кор-
рекции терапии ИБС. Динамика показателей при 
мониторировании ЭКГ дает возможность оценить 
эффективность и безопасность лекар 

ственных 

препаратов, позволяет фиксировать некоторые 
побочные эффекты. Данные холтеровского мони-
торирования могут быть использованы для оцен-
ки результатов хирургического лечения коронар-
ной недостаточности (рис. 3.4).

Показания к проведению холтеровского монито-

рирования

При необходимости стратификации риска у 

больных ИБС (со стабильной, нестабильной сте-
нокардией, ИМ) показано проведение холтеров-
ского мониторирования для объективизации кли-
нического состояния — определение «тотального 
бремени ишемии». Для диагностики ишемии 
миокарда у больных ИБС использование метода 
холтеровского мониторирования ЭКГ наиболее 
обосновано и показано в следующих случаях:

•  Больным с наличием бессимптомных тран-

зиторных депрессий сегмента 

SТ во время нагру-

зочных проб и на ЭКГ покоя — для объективиза-
ции клинического статуса.

• Больным, перенесшим безболевую форму 

ИМ.

• Больным с верифицированной безболевой 

формой ИБС.

• Для уточнения диагноза «вазоспастическая 

стенокардия» (стенокардия Принцметала).

• Для оценки результатов лечения и коррек-

ции терапии. 

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

холтеровского мониторирования. Чувствитель-
ность и специфичность метода

Учитывая особенности метода холтеровского 

мониторирования, с его помощью можно диа -
гностировать транзиторные ишемические из-
менения, сопровождающиеся стенокардией или 
ее эквивалентами, а также бессимптомные из-
менения, возникающие у больных с документи-
рованной ИБС. Диагностика эпизодов ишемии 
миокарда по результатам холтеровского мони-
торирования ЭКГ возможна только при наличии 
нормального синусового ритма и при отсутствии 
исходных изменений графики конечной части 
желудочковых комплексов.

Как критерии ишемии миокарда приняты из-

менения на ЭКГ в виде смещений сегмента 

SТ от-

носительно изолинии.

Характеристики ишемической депрессии сег-

мента 

SТ у больных ИБС (формула 1х1х1) следую-

щие:

1. Горизонтальная или косонисходящая де-

прессия сегмента 

SТ не менее 0,1 мВ в точке, от-

стоящей на 80 мс от точки J.

2. Продолжительность эпизода депрессии сег-

мента 

SТ не менее 1 мин.

3. Временной интервал между двумя подобны-

ми эпизодами не менее 1 мин.

Диагностическая ценность метода определя-

ется его чувствительностью и специфичностью. 
Для холтеровского мониторирования эти показа-
тели значительно варьируют и во многом зависят 
от контингента обследуемых пациентов. В одном 
из первых исследований, посвященных этому во-
просу, чувствительность метода, основанная на 
оценке депрессии сегмента 

SТ, составила 62%, 

специфичность — 61%. Известны работы, в ко-
торых указанные показатели были значительно 
выше — ≥80% (Kodama Y.). По результатам хол-
теровского мониторирования у 12 тыс. пациен-

тов чувствительность и специфичность депрес-
сии сегмента 

SТ определены как 93,3 и 55,6% 

соответственно для мужчин, 66,7 и 37,5% — для 
женщин. 

Вопрос относительно количественных и ка-

чественных характеристик элевации сегмента 
SТ как критериев ишемии миокарда при холте-
ровском мониторировании в настоящее время 
окончательно не решен. Учитывая параметры 
ЭКГ, элевация сегмента 

SТ  отражает трансму-

ральную ишемию миокарда, связанную, как пра-
вило, с окклюзией коронарной артерии за счет 
атеротромбоза или вазоспазма. Продолжитель-
ность элевации, ее форма, амплитуда и динами-
ка зависят от причины, ее вызвавшей. Однако 
элевация сегмента 

SТ  не является абсолютно 

специфическим признаком ишемии миокарда 
и может быть обусловлена целым рядом других 
причин. Следует отметить, что в настоящее вре-
мя отсутствуют общепринятые количественные 
критерии оценки ишемической элевации сег-
мента 

SТ. Предлагалось считать значимой эле-

вацию с амплитудой сдвига 

SТ  над изолинией 

0,1–0,3 мВ. В одном из наиболее масштабных 
исследований Y. Kodama оценивал диагности-
ческую значимость элевации сегмента 

SТ  в со-

четании с такими показателями, как чередова-
ние во время холтеровского мониторирования 
эпизодов элевации с эпизодами депрессии 

SТ и 

значение индекса 

SТ/ЧСС — 1,4 мкв/уд./мин.

Значимой считалась элевация сегмента 

SТ  на 

0,1 мВ продолжительностью 80 мс от точки J. 
В результате авторы получили довольно высокие 
показатели чувствительности и специфичности 
метода — 80 и 64,7% соответственно. 

Для интерпретации изменений сегмента 

SТ во 

время холтеровского мониторирования ЭКГ не-
которые исследователи предлагают использовать 
критерии, принятые для проведения нагрузочных 
проб.

Рис. 3.4. 

Ишемия миокарда при холтеровском мониторировании ЭКГ