Руководство по кардиологии - часть 165

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

664  __________

сокой клинической вероятностью развития ИБС 
экономически оправдано проведение коронарной 
ангиографии без предшествующего неинвазивно-
го обследования. Диагностика стенокардии у лиц 
с сахарным диабетом может быть осложнена в 
результате ослабления выраженности симптомов 
ишемии миокарда вследствие наличия сенсор-
ной и автономной нейропатии, следовательно, 
частота назначения коронароангиографии у них 
должна быть выше. Проведение коронарной ан-
гиографии у пациентов с высокой предтестовой 
вероятностью заболевания может иметь значение 
как для определения степени риска, так и уста-
новления диагноза.

Риск при проведении диагностической коро-

нарной ангиографии незначительно выше у лиц 
пожилого возраста по сравнению с более моло-
дыми пациентами; во многих кардиологических 
центрах большинство пациентов, которым про-
водят это исследование, старше 65 лет.

Спазм коронарных артерий
Некоторые исследователи предлагают для вы-

явления спазма коронарных артерий применение 
неинвазивных провокационных проб, хотя при 
этом всегда есть риск развития необратимого ко-
ронароспазма. Поэтому проведение проб, прово-
цирующих коронароспазм в условиях катетериза-
ции сердца, рекомендовано в тех случаях, когда 
возможно интракоронарное введение нитрогли-
церина или других вазодилататоров, а также про-
ведение других интенсивных терапевтических ме-
роприятий.

Аномалии коронарных артерий
Аномальное ответвление или локализация ар-

терии — нечастая причина стенокардии и чаще 
всего оказывается неожиданной находкой во вре-
мя проведения коронароангиографии. Однако 
эта патология может быть заподозрена у паци-
ентов молодого возраста с симптомами ишемии 
миокарда и распознана с помощью неинвазивных 
визуализирующих методов исследования (напри-
мер, трансэзофагальной эхоКГ, КТ, МРТ). По-
стоянный шум при аускультации серд ца возможен 
при аномальном отхождении передней межжелу-
дочковой или огибающей ветви левой коронар-
ной артерии от ЛА или при наличии коронарного 
артериовенозного анастомоза, что также может 
быть подтверждено при проведении коронароан-
гиографии. 

Больные после реанимации при фибрилляции же-

лудочков или стойкой желудочковой тахикардии

У большинства пациентов, перенесших вне-

запную остановку сердца или аритмию с проведе-
нием реанимационных мероприятий, выявляют 

выраженную ИБС. Этим пациентам проведение 
коронароангиографии показано как для установ-
ления диагноза, так и для определения необхо-
димости и возможности реваскуляризационного 
вмешательства.

Частота таких осложнений, как смерть, ИМ 

или инсульт, при проведении коронароангиогра-
фии составляет 0,1–0,2%.

Рекомендации по проведению коронарной ангио-

графии с целью установления диагноза «стабильная 
стенокардия»

Класс I
1. Тяжелая стенокардия (III ФК и выше по 

классификации Канадского общества кардиоло-
гов) с высокой предтестовой вероятностью забо-
левания, особенно если симп 

томы заболевания 

неадекватно поддаются медикаментозной кор-
рекции.

2. Выжившие после остановки сердца.
3. Пациенты с серьезной желудочковой арит-

мией.

4. Пациенты после реваскуляризации миокар-

да (ЧТКА, АКШ) при появлении возвратной уме-
ренной или тяжелой стенокардии.

Класс IIa
1. Пациенты с сомнительным диагнозом при 

проведении неинвазивного теста или противо-
речивыми результатами разных неинвазивных 
тестов при наличии среднего или высокого риска 
развития ИБС.

2. Пациенты с высоким риском рестенозов по-

сле ЧТКА, если ЧТКА была проведена на прогно-
стичски важном участке.

2. Внутрисосудистое УЗИ
Внутрисосудистое УЗИ позволяет получить 

ультразвуковое изображение изнутри коронарной 
артерии, значительно улучшает качественную 
и 

количественную оценку анатомии венечных 

сосудов: точное измерение диаметра коронарной 
артерии, оценку эксцентрических атеросклеро-
тических повреждений и ремоделирования ар-
терий, состояние атеросклеротической бляшки; 
играет важную роль в определении объема ин-
тервенционного вмешательства, помогает точнее 
произвести установку внутрикоронарного стента. 
В Украине это обследование проводят в высоко-
специализированных клинических отделениях 
и в научных целях. Оно является методикой пер-
вого порядка при диагностике ИБС.

Прогноз больных 
стабильной стенокардией

Течение ИБС весьма разнообразно: у одних 

больных стенокардия протекает годами без су-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

 

медикаментозного, интервенционного или 

хирургического лечения.  Выбор тактики лечения 
конкретного больного с коронарной недостаточ-
ностью является важнейшей повседневной зада-
чей практикующего кардиолога. Учитывая, что 
различные клинические синдромы хронической 
ИБС, по сути, являются проявлением одного и 
того же патологического процесса, разделение 
стенокардии на различные формы оправдано 
лишь с клинических позиций, а оценка тяжести 
и долгосрочный прогноз ИБС представляют со-
бой весьма сложную проблему. Как известно, 
течение и долгосрочный прогноз заболевания у 
пациентов с хроническими формами ИБС в зна-
чительной мере коррелируют с данными коро-
нарографии и показателями, характеризующи-
ми функцию миокарда, прежде всего с такими 
как ФВ ЛЖ. Установлена обратная зависимость 
между выраженностью коронарного атероскле-
роза и выживанием больных ИБС. В 80-е годы
ХХ ст. ежегодная смертность больных ИБС в сред-
нем составляла 3–6%. При поражении одной ве-
нечной артерии — 2%, трех — 7–10%, при стенозе 
ствола левой коронарной артерии прогноз был 
особенно неблагоприятный. 

Представленные нами данные 5-летнего на-

блюдения пациентов с ИБС, которые не были 
подвергнуты операции реваскуляризации, опу-
бликованы еще в 1989 г., когда в Украине широко 
не применялись препараты, оказывающие влия-
ние на прогноз заболевания. Тогда мы не исполь-
зовали статины, ингибиторы АПФ, несистемати-
чески назначали ацетилсалициловую кислоту, а 
из препаратов, влияющих на прогноз ИБС, при-
меняли только блокаторы β-адренорецепторов. 
Практически речь шла о «естественном» течении 
болезни. Результаты наблюдения пациентов с 
ИБС и поражением двух и более коронарных ар-
терий, получавшими только антиангинальное ле-
чение, свидетельствовали о том, что у 51% из них 
в течение 5 лет развивался  повторный ИМ или 
коронарная смерть. У пациентов с поражением 
одной венечной артерии смертность за 5 лет со-
ставила — 7%, двух — 16%, трех — 29%. То есть 
речь идет о тяжелой категории больных, требую-

щих комплексного воздействия, включающего 
изменение стиля жизни, медикаментозное, ин-
тервенционное и хирургическое лечение. В на-
стоящее время  к пациентам с ИБС высокого ри-
ска относят больных с ежегодным риском смерти 
более 2%. 

Результаты первых эпидемиологических ис-

следований свидетельствовали о высокой ва-
риабельности ежегодной смертности пациентов 
с ИБС — в пределах от  2,5 до 9%. Эти данные 
отчетливо указывали на взаимосвязь некоторых 
изменений ЭКГ покоя, АГ, кардиомегалии и за-
стойной СН со смертностью лиц с ИБС. В много-
численных исследованиях, учитывающих данные  
коронароангиографии, подчеркивается высокая 
степень корреляции между выраженностью ате-
росклеротического поражения коронарного русла 
и смертностью этих больных.

Резюмируя данные первых исследований, по-

священных изучению зависимости между атеро-
склеротическим поражением венечных артерий 
и смертностью лиц с ИБС, можно прийти к за-
ключению, что при стенозировании одной из трех 
главных венечных артерий (передняя межжелу-
дочковая ветвь левой коронарной артерии (ЛКА), 
огибающая ветвь ЛКА, правая коронарная арте-
рия) ежегодная смертность составляет прибли-
зительно 2%. Если поражены 2 из 3 главных арте-
рий, смертность составляет  приблизительно 7%, 
а если поражены все 3 артерии — приблизительно 
11%. Подчеркивается, что эти данные основаны 
на анализе выраженности атеросклеротических 
поражений и существенно ухудшаются при раз-
витии и прогрессировании застойной СН.

Reeves и соавторы первыми сделали несколь-

ко важных наблюдений. Первое из них состояло 
в том, что выживаемость  пациентов со стенокар-
дией отчетливо улучшалась на протяжении XX в. 
В их обзоре показано, что длительность жизни 

 

от возникновения симптомокомплекса стено-
кардии до смерти возросла в 1956 г. по сравне-
нию с 1918-м. В первом исследовании  Herrick и 
Nuzum, проведенном в  1918 г.,  сообщалось, что 
от момента возникновения  стенокардии до смер-
ти в среднем проходило около 3 лет, а в 1956 г. 
Richards и соавторы установили, что эти больные  
жили уже в среднем 9,7 года.  Также  у женщин 
отмечено более благоприятный прогноз по срав-
нению с мужчинами. Но независимо от пола на-
блюдали следующую закономерность: смертность 
у пациентов с АГ, кардиомегалией, застойной СН 
и патологическими изменениями на ЭКГ была 
выше. У женщин, предъявляющих жалобы на 
боль в прекардиальной области, чаще выявля-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

666  __________

ли нормальные ангиограммы. Reeves и соавторы 
подчеркивают, что у женщин более высокий про-
цент ложноположительных диагнозов «стено-
кардия». Авторы предположили, что, возможно, 
этим и объясняется  разница в смертности между 
пациентами разных полов. В этом  обзоре также 
выделены  несколько простых факторов, имею-
щих особое влияние на выживаемость пациентов 
со стенокардией. Авторы отметили, что использо-
вание простых, неинвазивных методов исследова-
ния (например ЭКГ) помогает дифференцировать 
пациентов с высоким и низким риском смерти. 
Например, 5-летняя выживаемость  пациентов 
с нормальной ЭКГ составляла 73,1% по отноше-
нию к 29,1% у таковых с патологической. 

Friesinger и соавторы одними из первых про-

анализированы результаты коронароангиографии 
у пациентов с прекардиальной болью. Средний 
период наблюдения составил 50 мес. Выражен-
ность поражений в каждой из 3 главных артерий 
оценивали в баллах:

• 0 — поражений нет;
• 1 — поражения несущественны;
• 2 — выраженность стеноза  варьирует между 

50 и 90%;

• 3 — множественные поражения —50–90% в  

1 артерии;

• 4 — стеноз более чем 90%, но не окклюзия; 
• 5 — окклюзия.
По данным этого исследования у пациентов с 

количеством баллов выше 10 смертность в течение  
50 мес составила 53%. В то же время у пациентов 
с количеством баллов выше 3, но ниже 10, смерт-
ность составила 5%. Только 1 пациент из 32 с пора-
жением 1 венечной артерии умер за время 50-ме-
сячного наблюдения  (и то в автокатастрофе). 

Данные многочисленных исследователей по-

казывают, что смертность пациентов со стабиль-
ной стенокардией  строго зависит от количества 
пораженных артерий. Установлено, что пораже-
ние проксимальной части передней межжелудоч-
ковой ветви ЛКА связано с относительно серьез-
ным прогнозом и ежегодной смертностью в преде-
лах 4–7,4%. У больных с поражением огибающей 
ветви  ЛКА или правой коронарной артерии про-
гноз лучше — от 2 до 7 лет. У пациентов с пораже-
нием 3 сосудов отмечают высокую смертность — 
10–15% в год. В любом случае кардиомегалия и 
СН серьезно ухудшают прогноз. В заключение 
подчеркивается значение коронаровентрикуло-
графии для определения прогноза. Friesinger и 
соавторы оценили связь между ЭКГ-признаками 
постинфарктного кардиосклероза, длительно-
стью анамнеза СН и прогнозом. У пациентов с 

ЭКГ-признаками постинфарктного кардиоскле-
роза смертность в течение 22 мес составила 31%, 
в отличие от 7% смертности  больных, не имев-
ших  подобных изменений на ЭКГ. Наличие

 

СН в 

анамнезе было также тесно связано с прогнозом. 
Смертность на протяжении 22 мес у 45 пациен-
тов с признаками легочной  гипертензии соста-
вила 40% по сравнению с 8% у 201 пациента без 
таковой. Смертность у 30 пациентов с поражени-
ем 2–3 сосудов в сочетании с СН составила 50%. 
У больных с аналогичным поражениеим коро-
нарных артерий, но без СН смертность составила 
16%. У пациентов с признаками кардиомегалии 
(по данным рентгенографии) смертность при на-
личии поражения 2 сосудов составила 41% в тече-
ние 22 мес, у больных без  кардиомегалии — 7%.

В настоящее время у пациентов с ИБС хорошо 

изучена связь между клиническими данными, по-
казателями неинвазивных методов исследования 
сердечно- сосудистой системы и прогнозом забо-
левания. Особенно это касается пациентов, пере-
несших ИМ. Наиболее простые и информативные 
предикторы прогноза представлены ниже. 

Клинические параметры, связанные с прогнозом 

больных ИБС, перенесших ИМ

•Возраст 
•Стенокардия до ИМ (косвенно указывает на 

высокую  вероятность поражения 3 сосудов)

•ЭКГ- и эхоКГ-признаки ранее перенесенно-

го ИМ (повышают риск неблагоприятного исхода 
в 2 раза)

•Пол — отдаленный прогноз у женщин, пере-

несших ИМ,  хуже

•Наличие АГ
•Наличие сахарного диабета (3–4-кратное по-

вышение риска) 

•Продолжение курения
•Признаки передней локализации ИМ по 

сравнению с нижней локализацией

•Признаки СН
•Повышенный уровень мочевины, креати-

нина

•Ранняя постинфарктная стенокардия
•Желудочковые нарушения ритма
•Повышенная ЧСС 
Параметры нагрузочного теста, ассоциирован-

ные с плохим прогнозом ИБС

•Продолжительность  теста:
- невозможность выполнить II ступень  по про-

токолу Bruce (<6,5 METS);

- низкая пороговая ЧСС <120 уд./мин.
•Время появления, амплитуда и продолжи-

тельность депрессии сегмента 

ST:

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

< 6,5 METS;

- амплитуда >2 мм;
- продолжительность восстановления >6 мин;
- депрессия сегмента 

ST в нескольких отведе-

ниях.

•Реакция САД во время или по окончанию 

теста:

- снижение АД более чем на 10 мм рт. ст. или 

отсутствие прироста в ответ на нагрузку (не выше 
130 мм рт. ст. при  пороговой  нагрузке).

•Прочие потенциально неблагоприятные по-

казатели:

- подъем сегмента 

ST (кроме отведения aVR);

- приступ стенокардии, резкая слабость.

ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ

СТЕНОКАРДИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Вазоспастическая стенокардия является фор-

мой стенокардии, обусловленной спазмом коро-
нарных артерий, возникающего внезапно в сег-
менте крупной эпикардиальной артерии, в ре-
зультате чего резко снижается коронарный кро-
воток и возникает, как правило, трансмуральная 
ишемия миокарда, проявляющаяся элевацией 
сегмента 

ST на ЭКГ. C. Conti (1985) дает рабочее 

определение коронароспазму как транзиторному 
уменьшению просвета эпикардиальной артерии, 
достигающему степени, достаточной для про-
воцирования ишемии миокарда при отсутствии 
повышения ЧСС и АД. 

В 1959 г. Принцметал впервые описал забо-

левание, при котором в состоянии полного по-
коя внезапно, без действия видимых провоци-
рующих факторов, ночью или в ранние утренние 
часы возникает циклически повторяющаяся ан-
гинозная боль, вызванная спазмом коронарных 
артерий и в большинстве случаев сопровождаю-
щаяся выраженным преходящим подъемом сег-
мента 

ST на ЭКГ. 

По патогенетическому принципу  A. Maseri 

(1980) классифицировал стенокардию как пер-
вичную (вазоспастическая стенокардия), связан-
ную с преходящими нарушенимия коронарной 
перфузии вследствие изменения тонуса коро-
нарных артерий и реологических свойств крови, 
и вторичную (стенокардия напряжения), воз-
никающую вследствие повышения потребления 
кислорода миокардом при ограничении его по-
ставки в результате коронарного атеросклероза.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Термин «вазоспастическая стенокардия» ис-

пользуется нами для определения категории 
больных ИБС с преобладанием в клинической 
картине заболевания симптомов и инструмен-
тальных признаков, характерных для ишемии, 
развившейся вследствие спазма венечных арте-
рий. Термин применяется как синоним «спон-
танной», «вариантной», «ангиоспастической», 
«особой» формы стенокардии или стенокардии 
Принцметала и выбран не случайно, поскольку 
наиболее часто используется в зарубежной ли-
тературе и, с нашей точки зрения, наилучшим 
образом отражает механизмы, ответственные за 
развитие ишемии. 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Вазоспастическую стенокардию выявляют 

у 2% пациентов, госпитализированных с клини-
ческими проявлениями нестабильной стенокар-
дии. Чаще это лица в возрасте 50–60 лет, муж-
чины и женщины в соотношении 5:1. Курение – 
доказанный фактор риска вазоспастической 
стенокардии. Употребление алкоголя, кокаина, 
флуороурацила, суматриптана может вызывать 
вазоспастическую стенокардию. В некоторых 
случаях вазоспастическая стенокардия может 
ассоциироваться с такими вазомоторными нару-
шениями, как мигрень и синдром Рейно.

ПАТОГЕНЕЗ 

Механизмы развития вазоспастической сте-

нокардии до конца не выяснены, хотя предпо-
лагают, что в их основе лежат гиперреактивность 
гладкомышечных клеток и дисфункция эндоте-
лия сосудов, что приводит к выраженному спазму 
коронарных артерий и их кратковременному ди-
намическому стенозу. Рассматривается влияние 
нескольких предрасполагающих факторов, таких 
как повышение внутриклеточной ро-киназной 
активности, нарушение АТФ-чувствительности 
калиевых каналов, транспорта Na

+

 и H

+

, дисба-

ланс вегетативной нервной системы, повышение 
концентрации эндотелина. Прекращение или 
резкое уменьшение коронарного кровообраще-
ния приводит к глубокой, чаще трансмуральной 
ишемии миокарда, снижению локальной сокра-
тимости ЛЖ и электрической нестабильности 
миокарда, проявляющейся нарушением ритма и 
проводимости. 

Морфологические изменения коронарных 

сосудов у больных с вазоспастической стенокар-
дией весьма вариабельны. В одних случаях выяв-
ляют более или менее выраженный фиксирован-