Руководство по кардиологии - часть 175

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

704  __________

может быть и желание пациента. Проведение 
вмешательства по реваскуляризации миокарда 
не исключает продолжения приема препаратов, 
оказывающих положительное влияние на про-
гноз при ИБС, в первую очередь антитромботи-
ческих препаратов и статинов.

ТЕРАПИЯ СИНДРОМА Х 

Основная цель терапии синдрома Х — устра-

нение клинических проявлений заболевания. 
Нитраты эффективно купируют болевой син-
дром приблизительно у половины этих боль-
ных, поэтому лечение рекомендуется начинать 
с назначения препаратов этой группы. В случа-
ях когда симптоматика сохраняется несмотря 
на прием нитратов, возможно применение бло-
каторов кальциевых каналов или блокаторов 
β-адренорецепторов. Есть сообщения об эффек-
тивности при синдроме Х других антиангиналь-
ных средств, таких как никорандил и тримета-
зидин. Полезными для пациентов с синдромом 
Х могут быть ингибиторы АПФ и статины, по-
скольку есть данные, что их назначение сопрово-
ждается уменьшением выраженности ишемии, 
индуцированной физической нагрузкой, а также 
с учетом способности указанных препаратов пре-
пятствовать эндотелиальной дисфункции. Вместе 
с тем, применение ингибиторов АПФ и статинов 
рассматривают при синдроме Х скорее как часть 
лечения, модифицирующего факторы риска. 
Статины показаны больным с дислипидемией. 
Ингибиторы АПФ рекомендуются при наличии 
АГ. Для достижения стойких положительных ре-
зультатов у некоторых пациентов с синдромом Х 
необходимо комплексное лечение, включающее 
анальгетические средства, имипрамин или ами-
нофиллин, проведение психотерапии, электро-
стимуляции, физических тренировок. В некото-
рых случаях у пациенток в постменопаузальный 
период оказалась полезной гормональная заме-
стительная терапия. Но учитывая возможные от-
рицательные последствия такой терапии относи-
тельно сердечно-сосудистых и онкологических 
осложнений, необходима взвешенная оценка 
соотношения пользы и риска в каждом конкрет-
ном случае.

ЛЕЧЕНИЕ ВАЗОСПАСТИЧЕСКОЙ 
СТЕНОКАРДИИ

Основными препаратами для лечения вазо-

спастической стенокардии являются нитраты и 
блокаторы кальциевых каналов. Причем нитра-
ты в большей степени эффективны для купиро-
вания приступов вазоспастической стенокардии, 

чем для их профилактики. Блокаторы кальцие-
вых каналов более эффективны для предупре-
ждения коронароспазма, однако лечение требует 
назначения препаратов в высоких дозах. Напри-
мер, рекомендуемая суточная доза верапамила 
составляет до 480 мг, дилтиазема — до 240 мг, 
нифедипина — до 120 мг. В некоторых иссле-
дованиях эффективность нифедипина и амло-
дипина составляла 70%, включая воздействие 
на ЭКГ-признаки ишемии миокарда, частоту и 
интенсивность ангинозных приступов. Вместе 
с тем, обобщенный анализ результатов моно-
терапии блокаторами кальциевых каналов при 
вазоспастической стенокардии свидетельствует, 
что полное устранение симптомов заболевания 
отмечают в среднем у 38% пациентов. Примене-
ние блокаторов кальциевых каналов в комбина-
ции с нитратами пролонгированного действия 
улучшает состояние большинства пациентов. 
В случае резистентной к лечению вазоспастиче-
ской стенокардии возможно использование двух 
блокаторов кальциевых каналов, например пре-
парата группы производных дигидропиридина 
и верапамила. Медикаментозная терапия была 
более эффективной у женщин и пациентов с эле-
вацией сегмента 

ST, возникающей в условиях 

провокационных тестов. Целесообразность на-
значения блокаторов α-адренорецепторов боль-
ным вазоспастической стенокардией остается 
сомнительной, хотя есть сообщения о положи-
тельных результатах такой терапии. Описаны 
случаи успешного лечения вазоспастической 
стенокардии никорандилом. У некоторых па-
циентов с резистентной к медикаментозной те-
рапии вазоспастической стенокардией отмечали 
положительные результаты стентирования пора-
женной коронарной артерии. АКШ в таких слу-
чаях не показано, поскольку сохраняется угроза 
спазма участков артерии, находящихся дисталь-
нее анастомоза. Под влиянием продолжитель-
ной, не менее 1 года, медикаментозной терапии 
приблизительно у половины больных с вазоспа-
стической стенокардией отмечают стойкую ре-
миссию. Через 6–12 мес после исчезновения сте-
нокардии считается возможным постепенное со-
кращение объема лечения и даже полная отмена 
медикаментов. Появление вазоспазма у больных 
с гемодинамически значимыми стенозами коро-
нарных артерий требует проведения всех обыч-
ных для лечения ИБС мероприятий, включая 
терапию, направленную на улучшение прогноза 
и устранение симптомов заболевания. Обяза-
тельным для оптимизации лечения вазоспасти-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ 
ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ 
ПО РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

Все пациенты после оперативного лечения 

ИБС нуждаются в постоянном применении пре-
паратов для предупреждения прогрессирования 
атеросклероза и развития тромботических ослож-
нений (статинов и антитромбоцитарных средств). 
Обязательным условием является коррекция об-
раза жизни, соблюдение гиполипидемической 
диеты, нормализация массы тела, отказ от табако-
курения и физические тренировки с учетом инди-
видуальных возможностей пациента. Поскольку 
морфологической основой стенокардии является 
атеросклероз коронарных артерий, даже успеш-
ная реваскуляризация не гарантирует полного 
устранения симптомов коронарной недостаточ-
ности, особенно в условиях физической и психо-
логической перегрузки. Возобновление стенокар-
дии у больных после оперативных вмешательств 
по реваскуляризации миокарда требует прове-
дения дополнительного обследования для диф-
ференциальной диагностики болевого синдрома 
и уточнения характера поражения коронарного 
русла. Основные прин ципы симптоматического 
лечения стенокардии являются общими для всей 
популяции больных ИБС, в том числе и после 
оперативных вмешательств.

ЛИТЕРАТУРА

1. 

Аронов Д.М. (2004) Каскад терапевтических эффектов статинов. Кардио-
логия, 10: 85–94.

2. 

Марцевич С.Ю. (2003) Современные взгляды на терапию нитратами боль-
ных ишемической болезнью сердца. Сердце, 2: 88–90.

3. 

Метелица В.И. (2002) Справочник по клинической фармакологии сердечно-
сосудистых лекарственных средств. Бином, М., с. 551–619.

4. 

Преображенский Д.В. (1993) Клиническое применение антагонистов каль-
ция. М., с. 61.

5.  Чазов Е.И., Беленков Ю.Н. (2004) Рациональная фармакотерапия 

сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство для практикующих вра-
чей. Литтерра, М.. т. 4.

6.  Antitrombotic Trialists’ Collaboration (2002) Collaborative meta-analysis of 

randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial 
infarction, and stroke in high risk patient. BMJ, 324: 71–86.

7. 

Bellosta S., Ferri N., Paoletti R., Corsini A. (2000) Non-lipid-related effects of 
sta-tins. Ann. Med., 32: 164–176.

8. 

Benowitz N.L., Gourlay S.G. (1997) Cardiovascular toxicity of nicotine: implica-
tions for nicotine replacement therapy. J. Am. Call. Cardiol., 29: 1422–1431.

9. 

Blankenhorn D.H. and MARS Research Droup: Coronary angiographicchanges 
with lovastatin therapy: The Monitored Atherosclerosis Study (MARS) (1993) 
Ann Intern Med, 119: 969–976.

10.  Boden W.E., van Gilst W.H., Starkey I.R. et al. (2000) Diltiazem in acute myocar-

dial infarction treated with thrombolytic agents: a randomised placebo-controlled 
trial. Incomplete Infarction Trial of European Research Collaborators Evaluating 
Prognosis post-Thrombolysis (INTERCEPT). Lancet, 355: 1751–1756.

11.  CAPRIE Steering Committee (1996) A randomised, blinded, trial og clopidogrel versus 

aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet, 348: 1329–1339.

12.  Dargie H.J., Ford I., Fox K.M. (1996) Total Ischemic Burden Europian Trial (TI-

BET). Effects of ischemia and treatment with atenolol, nifedipine SR and their 

combination on outcome in patients with chronic stable angina . The TIBET 
Study Group. Eur. Heart J., 17: 104–112.

13.  Deanfi eld J.E., Detry J.M., Lichtlen P.R. et al. (1994) Amlodipine reduses 

transient myocardial ischemia in patients with coronary artery disease: 
double-blind Circadian Anti-Ischemia Program in Europe (CAPE Trial). JAC, 
24: 1460–1467.

14.  DeBacker G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen et al. (2003) European guidelines 

on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force 
of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clini-
cal Practice. Eur. Heart J., 24: 1601–1610.

15.  Deedwania P., Barter P., Carmena R. et al. (2006) Treating to New Targets In-

vestigators. Reduction of low-dencity lipoproptein cholesterol in patients with 
coronary heart disease and metabolic syndrome: analysis of the Treating to 
New Targets Study. Lancet, 368: 919–928. 

16.  Effect of simvastatin on coronary atheroma: the Multicentre Anti-Atheroma 

Study (MAAS) (1994) Lancet, 344: 633–338.

17.  Effect of verapamil on mortality and major events after acute myocardial infarc-

tion (the Danish Verapamil Infarction Trial II – DAVIT II) (1990) Am. J. Cardiol., 
66: 779–785.

18.  ESC Guidelines for the Management of Stable Angina Pectoris (2006) Eur. 

Heart J., 27: 1341–1381.

19.  Fox K.M. (2003) Effi cacy of perindopril in reduction of cardiovascular events 

among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-
blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPE study). Lancet; 
362: 782–788. 

20.  Freemantle N., Urdahl H., Eastaugh J. et al. (2002) What is the place of beta-

blockade in patients who have experienced a miocardial infarction with pre-
served left ventricular function. Evidence and mis(interpretation). Prog. Car-
diovasc. Dis., 44: 243–250.

21.  Fung H.L., Bauer J.A. (1994) Mechanisms of nitric tolerance. Cardiovasc. 

Drug. Ther., 8: 489–499.

22.  Gotto A.M. (2003) Dyslipidemia and Coronary Heart Disease, 242 p.
23.  Graboys T.B., Blatt Ch.M. (1997) Angina Pectoris: Management Strategies and 

Guide to Interventions. USA, Professional Communications, Inc, p. 240.

24.  Guasti L., Marina F., Cosentino M. et al. (2008) Prolonged statin-associated 

reduction in neutrophil reactive oxygen species and angiotensin II type 1 re-
ceptor expression: 1-year follow-up. Eur Heart J; 9, 1118–1126. Guidelines for 
the Management of Patients with Chronic Stable Angina (1999) J. Amer. Coll. 
Cardiology, 33: 2092–2197.

25.  Han S.H., Bae J.H., Holmes D.R. et al. (2008) Sex differences in atheroma 

burden and endothelial function in patients with early coronary atherosclerosis. 
Eur Heart J; 29, 1359–1369.

26.  Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study 

of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a ran-
domised placebocontrolled trial (2002) Lancet, 360: 7–22. 

27.  Holdaas H. (2008) Statin therapy for prevention of coronary artery disease. The 

earlier the better or the longer the better? Eur Heart J; 29; 4, 425–426.

28.  Holubarsch C., Kojda G. (2003) Nitrates in combination therapy: From angina 

to myocardial infarction and heart failure. Schwarz Pharma. Germany, 104 p.

29.  Hueb W., Soares P.R., Gersh B.J. et al. (2004) The medicine, angioplasty, or 

surgery study (MASS-II): a randomised controlled clinical trial of three thera-
peutic strategies for multivessel coronary artery disease: 1 year results. J. Am. 
Call. Cardiol., 43: 1743–1751.

30.  Kastelein J., de Groot E. (2008) Ultrasonic imaging techniques for the evalua-

tion of cardiovascular therapies. Eur Heart J; 29; 7, 849–858.

31.  Kris-Etherton P.M., Lichtenstein A.H., Howard B.V. et al. (2004) Antioxidant 

vitamin supplements and cardiovascular disease. Circulation, 110: 637–641.

32.  Marcassa C., Bax J.J., Bengel F. еt al. (2008) Clinical value, cost-effectiveness 

and safety of myocardial perfusion scintigraphy: a position statement. Eur 
Heart J; 29; 4, 557–563.

33.  Marchioli R., Barzi E., Bomba E. et al. (2002) Early protection against sudden 

death by 3-polyunsaturated fatty acids after miocardial infarction: time-course 
analysis of the results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravviveza 
nell’Infarto Miocardico (GISSI)-Prevenzione. Circulation, 105: 1897–1903.

34.  Markham A., Plosker G.L., Goa K.L. (2000) Nicorandil. An update review of its 

use in ischemic heart disease with emphasis on its cardioprotective effects. 
Drugs, 60: 955–974.

35.  McCormic L.S., Black D., Waters D. et al. (1999) «Aggressive lipid lowering 

therapy compared with angioplasty in stable coronary disease (AVERT)». N. 
Engl. J. Med., 341: 70–76. 

36.  Michelson A.D., Cataneo M., Eikelbloom J.W. et al. (2005) Aspirin resistance: 

position paper of Working Group on Aspirin Resistance. J. Thromb. Haemost., 
3: 1309–1311.

37.  Nayler W. (1993) Amlodipine. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg.
38.  Nissen S.E., Nicholls S.J., Sipahi I. et al. (2006) Effect of very high-intensity 

statin therapy on regression of coronary atherosclerosis (ASTEROID). JAMA, 
295: 1556–1565.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

706  __________

39.  Nissen S.E., Tuzcu E.M., Libby P. et al. (2004) Effect of antihypertensive 

agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and nor-
mal blood pressure: the CAMELOT study: a randomised controlled trial. JAMA, 
292: 2217–2225.

40.  Nissen S.E., Tuzcu E.M., Schoenhagen P. et al. (2004) Effect of intensive com-

pared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary athero-
sclerosis (REVERSAL) trial. JAMA, 211: 1071–1080.

41.  Parker J.D., Parker J.O. (1998) Nitrate therapy for stable angina pectoris. N. 

Engl. J. Med., 338: 520–531.

42.  Pepine C.J., Cohn P.N., Deedwania P.C. et al. (1994) Effects of treatment on 

outcome in midly symptomatic patients with ischemia during daily life. The 
Atenolol Silent Ischemia Study (ASIST). Circulation, 90, 762–768.

43.  Rehnqvist N., Hjemdahl P., Billing E. et al. (1996) Effects of metoprolol vs vera-

pamil in patients with stable angina pectoris. The Angina Prognosis Study in 
Stockholm (APSIS). Eur. Heart. J., 17: 76–81. 

44.  Robins S.J., Collins D., Wittes J.T. et al. (2001) Relations of gemfi brozil treat-

ment and lipid levels with major coronary events: VA-HIT: a randomized con-
trolled trial. JAMA, 285(12): 1585–1591.

45.  Schroeder S., Achenbach S., Bengel F. et al. (2008) Cardiac computed to-

mography: indications, applications, limitations, requirements. Eur Heart J; 29; 
4, 531–556.

46.  Sever P., Dahlof B., Poulter N. et al. (2003) Prevention of coronary and stroke 

events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-
then-average cholesterol concentration in the Anglo-Scandinavian cardiac 
outcomes trial – Lipid lowering arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised 
controlled trial. Lancet, 361: 1149–1158.

47.  Sueda S., Kohno H., Fucuda H. et al. (2003) Limitations of medical therapy in 

patients with pure coronary spastic angina. Chest, 123: 380–386.

48.  The Scandinavian Simvastatin Survival Study group (1994) Randomised trial of 

cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandi-
navian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet, 344: 1383–1389.

49.  Yusuf S., Slight P., Pogue J. et al. (2000) Effects of an angiotensin-convert-

ing-enzime inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. 
The Heart Outcames Prevention Evaluation (HOPE study). N. Engl. J. Med., 
342:145–153.

Ю.Н. Соколов

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ 

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА