Руководство по кардиологии - часть 156

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

628  _________________________________

ургентная реваскуляризация). Первичные конеч-
ные точки зарегистрированы у 5% пациентов, 
принимавших аторвастатин, и у 17% — плацебо 
(p=0,01). Это различие обеспечивалось преиму-
щественно за счет частоты развития ИМ (5% про-
тив 15%; p=0,04). При мультивариантном анализе 
предварительное применение аторвастатина обу-
словило снижение риска MACE в течение 30 дней 
на 88% (OR= 0,12; 95% ДИ; p=0,004).

Наши исследования влияния симвастатина и 

аторвастатина также позволяют рекомендовать 
эти препараты уже с первых часов заболевания 
острым коронарным синдромом, выявлены мно-
гогранные эффекты этой группы препаратов — 
снижение уровня СРБ на 40% уже через 2 мес, 
закономерное снижение уровня ЛПНП и ТГ, 
интенсивности перекисного окисления ЛПНП, 
уменьшение выраженности синдрома инсулино-
резистентности у больных с острым коронарным 
синдромом. 

Рекомендации по применению статинов у боль-

ных с острым коронарным синдромом

• 

Гиполипидемическую терапию статинами 

необходимо назначать всем пациентам (при от-
сутствии противопоказаний) независимо от уров-
ня ХС как можно раньше (в течение 1–4 дней по-
сле поступления) для снижения уровня ХС ЛПНП 
<100 мг/дл (<2,6 ммоль/л) (IB).

• 

Интенсивная липидоснижающая терапия 

с целью снижения уровня ХС ЛПНП <70 мг/дл 
(<1,81 ммоль/л) может продолжаться 10 дней по-
сле поступления (IIaB).

На основании многочисленных исследований 

доказана необходимость применения ацетилса-
лициловой кислоты в дозе 75–150 мг. Согласно 
данным метаанализа назначение ацетилсалици-
ловой кислоты в более высоких дозах не имеет 
преимуществ. У пациентов, ранее перенесших 
ИМ, применение ацетилсалициловой кисло-
ты на протяжении в среднем 27 мес позволяет 
уменьшить количество сосудистых событий — 36 
на 1000 пациентов,  при этом случаев нефаталь-
ного ИМ на 18 меньше, случаев смерти — на 14.

Учитывая результаты исследования CURE, 

клопидогрел в дозе 75 мг следует назначать на 
протяжении по крайней мере 9 мес, возможно 
12  мес. В этом случае дозу ацетилсалициловой 
кислоты нужно снизить до 75–100 мг. 

Блокаторы β-адренорецепторов улучшают про-

гноз у пациентов, перенесших ИМ, и после пере-
несенного острого коронарного синдрома лечение 
этими препаратами необходимо продолжать.

Самостоятельное значение во вторичной 

профилактике коронарных синдромов могут 

иметь ингибиторы АПФ. В рандомизированных 
исследованиях SOLVD (Studies of Left Ventricular 
Dysfunction) и SAVE (Survival and Ventricular 
Enlargement, 1992) у пациентов с ИБС и пора-
жением ЛЖ частота сердечных событий на фоне 
применения ингибиторов АПФ снизилась. Эф-
фект предотвращения ИМ становился очевид-
ным через 6 мес активного лечения. Эти данные 
являются сильным аргументом в пользу того, что 
эффекты ингибиторов АПФ не ограничиваются 
контролем уровня АД. Преимущества ингибито-
ров АПФ могут быть связаны со стабилизацией 
атеросклеротической бляшки. В 

исследовании 

НОРЕ (Heart Outcomes Prevention Evaluation, 
2000) у пациентов с атеросклеротическими по-
ражениями сосудов без СН или дисфункции 
ЛЖ на фоне лечения рамиприлом на протяже-
нии 4–6 лет смертность от сердечно-сосудистых 
причин снизилась на 25% сравнительно с пла-
цебо (p=0,0002), частота случаев ИМ — на 20% 
(p=0,005). Впрочем, в исследовании HOPE не по-
лучен эффект в подкатегории пациентов с неста-
бильной стенокардией, которую определяли по 
изменениям сегмента 

ST и зубца Т, но это могло 

быть обусловлено случайными факторами. 

Таким образом, кроме вышеуказанных методов 

лечения, больным после перенесенного острого ко-
ронарного синдрома рекомендуется назначать: 

• Блокаторы β-адренорецепторов — всем боль-

ным с редуцированной ФВ (IA).

• Ингибиторы АПФ — всем пациентам с ФВ 

ЛЖ <40% и пациентам с сахарным диабетом, АГ 
или хроническим заболеванием почек (IA).

• Ингибиторы АПФ — и другим пациентам 

с острым коронарным синдромом для предупрежде-
ния повторных ишемических событий (IIaB). 

• Блокаторы ангиотензиновых рецепторов — 

пациентам, устойчивым к ингибиторам АПФ и/или 
с СН на фоне ИМ с ФВ ЛЖ <40% (IB).

• Блокаторы альдостероновых рецепторов — 

пациентам после ИМ, которые уже принимают 
ингибиторы АПФ и блокаторы β-адренорецепторов 
и у которых сохраняется ФВ ЛЖ <40% и имеется 
сахарный диабет или СН (при отсутствии почеч-
ной дисфункции или гиперкалиемии (IB).

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ 
С ЛЕЧЕНИЕМ

Кровотечения

Кровотечение является наиболее частым не-

кардиальным осложнением у пациентов с острым 
коронарным синдромом без элевации 

ST. Вооб-

ще используют общие дефиниции кровотечений 
TIMI или GUSTO, в которых приведена локали-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

В целом, выявляют от 2 до 8% кровотечений 

у больных с острым коронарным синдромом без 
элевации сегмента 

ST, чаще всего связанных с 

применением антитромботических препаратов 
или приемом их в высоких дозах, а также инва-
зивных процедур. Регистр GRACE при анализе 
24 045 пациентов зарегистрировал 3,9% массив-
ных кровотечений у больных с ИМ, 4,7% — при 
остром коронарном синдроме без элевации сег-
мента 

ST и 2,3% — при нестабильной стенокар-

дии. Независимыми предикторами риска раз-
вития кровотечений, согласно этому регистру, 
являются возраст (повышение частоты на 1,22% 
каждые 10 лет), женский пол, преды дущие кро-
вотечения, применение перкутанного коронар-
ного вмешательства, почечная недостаточность, 
применение блокаторов гликопротеиновых ре-
цепторов IIb/IIIa, гепарина, тромболитиков, 
диуретиков, внутривенное введение инотропных 
агентов.

Конечно, кровотечение значительно ухудшает 

прогноз для больных. Результаты мета анализов, 
регистров и исследований свидетельствуют, что 
массивные кровотечения в 4 раза повышают 
риск смерти, в 5 раз — риск развития повторного 
ИМ и в 3 раза — риск инсульта в первые 30 сут. 
По данным уже упоминавшегося OASIS-5, риск 
развития ишемических осложнений коррелиро-
вал с частотой кровотечений. Так, частота смер-
ти составляла 12,9% против 2,8%, риск развития 
ИМ — 13,9% против 3,6%, риск инсульта — 3,6% 
против 0,8% у больных с кровотечениями по 
сравнению с неосложненным течением острого 
коронарного синдрома на протяжении 30 сут.

С учетом вышеизложенного при  угрозе крово-

течения рекомендуется

• определение риска возможного возникновения 

кровотечения как важного и необходимого компо-
нента лечения. Риск повышается при применении 
антитромботических препаратов в высоких или 
чрезмерных дозах, при длительном их использова-
нии, комбинации нескольких антитромботиче-
ских агентов, в преклонном возрасте, при наличии 
ренальной дисфункции, при недостаточной массе 
тела, у больных женского пола и при проведении 
перкутанного коронарного вмешательства (IВ).

• принимать во внимание определенный риск 

развития кровотечения при планировании лечебной 
стратегии.

• учитывать, что небольшие кровотечения мо-

гут устраняться без прекращения основного лече-
ния.

• учитывать, что гемотрансфузия может при-

водить к отрицательным последствиям, ее на-
значение следует определять индивидуально, не 
рекомендуется ее применение у гемодинамически 
стабильных пациентов с гематокритом >25% или 
уровнем гемоглобина >8 г/л (IС). 

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Кроме модификации факторов риска и ме-

дикаментозной терапии, больные, перенесшие 
острый коронарный синдром без элевации сег-
мента 

ST, нуждаются в реабилитационных меро-

приятиях. Каждому больному следует проводить 
повторный тест с физической нагрузкой через 
4–7 нед после выписки. С учетом результатов 
всех проведенных исследований пациента следу-
ет проинформировать о допустимых физических 
нагрузках, возможной интенсивности и виде ра-
бот, сексуальной активности.

В Украине действует система поэтапной реа-

билитации больных, перенесших острый коро-
нарный синдром, включая острый коронарный 
синдром без элевации сегмента

 ST. Согласно 

этой системе работающие пациенты, незави-
симо от возраста, после выписки из реабили-
тационного или кардиологического отделения 
должны быть направлены в реабилитационное 
отделение санатория соответствующей области. 
Основной критерий направления в санаторий — 
стабилизация состояния и возможность физиче-
ской нагрузки, адекватной ходьбе на 1000 м без 
ангинозной боли и изменений на ЭКГ (подроб-
но методики реабилитации на стационарном и 
санаторном этапах изложены в соответствующих 
рекомендациях). 

СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ 

ПАЦИЕНТА С ОСТРЫМ 

КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

В этом разделе обсуждается стратегия, при-

емлемая для большинства пациентов с подозре-
нием на острый коронарный синдром. Следует 
признать, что специфические данные у отдель-
ных пациентов могут обусловить необходимость 
отклонения от предложенной стратегии. В каж-
дом случае врач должен принимать решение, 
учитывая особенности анамнеза, клинические 
проявления, данные, полученные во время на-
блюдения и обследования в клинике, доступное 
лечение. Эти рекомендации следует рассматри-
вать как такие, которые подходят для большин-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

630  _________________________________

ства случаев, хотя у определенных пациентов 
и при особых условиях возможен выбор других 
путей.

Тактика ведения больных с острым коронар-

ным синдромом без элевации 

ST представлена 

на схеме 2.1.

Схема 2.1. 

Рекомендации Европейского общества 
кардиологов по тактике ведения боль-
ных с подозрением на острый коронарный 
синд ром 

Необходимо отметить, что почти идентич-

ный алгорим лечения больных с острым коро-
нарным синдромом без элевации сегмента 

ST 

принят в 2007 г. АНА (схема 2.2).

Схема 2.2. 

Алгоритм лечения больных с острым ко-
ронарным синдромом без элевации сег-
мента ST, принятый АНА (UA/NSTEMI 
AHA/ACC, 2007)

ПЕРВЫЙ ШАГ: ОЦЕНКА 
ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

У большинства пациентов можно выявить 

лишь дискомфорт в грудной клетке (боль в груд-
ной клетке), подозрение на острый коронарный 
синдром является предварительным диагнозом.

Начальное обследование включает
• Детальный опрос и точное описание симп-

томов. Необходимо физикальное обследование 
с учетом возможного наличия заболевания клапа-
нов сердца (аортальный стеноз), ГКМП, СН и за-
болевания легких. 

• 

Определение вероятности ИБС (включая 

комп 

лексный анализ возраста, факторов риска, 

предыдущих ИМ, АКШ, перкутанного коронарного 
вмешательства.

• Необходимо зарегистрировать ЭКГ. Сравне-

ние с предыдущей ЭКГ, если такая имеется, очень 
полезно, в частности у пациентов с фоновой сер-
дечной патологией, такой как ГЛЖ или ранее диа-
гностированная ИБС.

• На основе этих данных, которые необходимо 

получить за 10 мин после первого общения с пациен-
том, больных подразделяют на три большие группы:

- ИМ, который нуждается в немедленной ре-

перфузии;

- острый коронарный синдром без элевации сег-

мента ST;

- сомнительный острый коронарный синдром.
Лечение пациентов с ИМ описано в соот-

ветствующих рекомендациях. Сомнительный 
острый коронарный синдром следует устанавли-
вать с осторожностью и после исключения всех 
возможных подобных состояний, включая трав-
мы. Рекомендуется также регистрация правых 
грудных отведений ЭКГ.

Проведение в дополнение к вышесказанному 

анализов крови, которые должны быть получены 
в течение 60 мин (тропонин Т или I, МВ-фракция 
КФК, креатинин, гемоглобин и количество лей-
коцитов), позволяет перейти ко второму шагу 
определения стратегии лечения больных, отне-
сенных в группу острого коронарного синдрома 
без элевации сегмента 

ST.

ВТОРОЙ ШАГ: УТОЧНЕНИЕ ДИАГНОЗА 
И ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИСКА

В случаях острого коронарного синдрома без 

стойкой элевации сегмента 

ST (депрессия сегмен-

та 

ST, отрицательные зубцы Т, псевдонормализа-

ция 

Т или нормальная картина ЭКГ) следует про-

водить начальное лечение согласно приведенному 
перечню (табл. 2.4).

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ны быть подтверждены или исключены, особен-
но острая анемия, эмболия ЛА, аортальная дис-
секция.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИСКА

Определение риска развития коронарных со-

бытий в раннем и отсроченном (<6 мес) прогно-
зе рассматривалось в соответствующем разделе. 
Следует указать, что выбор стратегии лечения 
больных с острым коронарным синдромом без 
элевации сегмента 

ST должен базироваться на 

объединении оценки рисков как коронарных 
событий, так и возможных кровотечений, в том 
числе при проведении ангиографии (из места 
пункции артерии) и применении антитромбо-
тических мероприятий. Необходимо учитывать 
инструкции к соответствующим препаратам.

ТРЕТИЙ ШАГ: ИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ

Сердечная катетеризация рекомендуется как 

средство предотвращения осложнений заболе-
вания и оценки отсроченного прогноза. Необхо-
димость и срочность инвазивной стратегии уста-
навливают после определения риска и отнесения 
больных к одной из 3 групп: консервативной, 
ранней инвазивной или ургентной инвазивной.

КОНСЕРВАТИВНАЯ СТРАТЕГИЯ

Пациенты, которые целиком соответствуют 

ниже следующим критериям, относятся к группе низ-
кого риска без необходимости применения ранней 
инвазивной стратегии

• без повторной ангинозной боли;
• без симптомов СН;
• без патологических изменений на ЭКГ при по-

ступлении или при повторной ее регистрации через 
6–12 ч;

• без повышения уровня тропонина (исходного и 

через 6–12 ч).

Такие пациенты в дальнейшем могут прохо-

дить лечение как лица с хронической ИБС, перед 
выпиской проводят стресс-тест. Пациентов, не 
соответствующих всем приведенным критериям, 
следует направлять на катетеризацию.

УРГЕНТНАЯ ИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ

Эту стратегию необходимо применять у боль-

ных, которые находятся на ранней стадии миокар-
диального повреждение по данным ЭКГ или отно-
сятся к группе высокого риска кардиальных ослож-
нений. Это пациенты

• с рефрактерной ангинозной болью;
• повторяющейся болью с депрессией сегмента 

ST, несмотря на интенсивную антиангинальную 
терапию;

• с клиническими симптомами СН или гемоди-

намической нестабильности (в том числе шок);

• с угрожающей жизни аритмией (фибрилля-

ция желудочков или желудочковая тахикардия).

РАННЯЯ ИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ

Значительная часть пациентов положитель-

но отвечают на оптимальную медикаментозную 
терапию, но все же имеют повышенный риск и 
нуждаются в проведении ангиографии. Время 

Таблица 2.4

Начальное лечение при 

остром коронарном синдроме без стойкой элевации сегмента ST

Кислород

Ингаляция (4–8 л/мин), если сатурация <90% 

Нитраты

Сублингвальное или внутривенное применение (при САД не ниже 90 мм рт. ст.) 

Ацетилсалициловая 
кислота

Стартовая доза 160–325 мг некишечно-растворимой формы с дальнейшим перехо-
дом на 75–150 мг/сут. Внутривенное введение может рассматриваться

Клопидогрел

Нагрузочная доза 300 мг (или 600 мг при быстром планировании инвазивного вмеша-
тельства) с последующим переходом на 75 мг/сут

Антикоагулянты 

Выбор зависит от стратегии лечения:
Нефракционированный гепарин внутривенно болюсно 60–70 МЕ/кг массы тела (мак-
симум — 5000 МЕ) с дальнейшей инфузией 12–15 МЕ/кг/ч (максимум — 1000 МЕ/ч) до 
повышения АЧТВ в 1,5–2,5 раза
Фондапаринукс 2,5 мг/сут подкожно
Эноксапарин 1 мг/кг 2 раза в сутки подкожно
Дальтепарин 120 МЕ/кг 2 раза в сутки подкожно
Надропарин 86 МЕ/кг 2 раза в сутки подкожно
Бивалирудин 0,1 мг/кг болюсно с последующим введением 0,25 мг/кг/ч

Морфин

3–5 мг внутривенно или подкожно, в зависимости от интенсивности боли 

Пер ораль ные  блокато-
ры  β-адрено рецеп торов

Преимущественно при тахикардии или АГ при отсутствии признаков СН

Атропин

0,5–1,0 мг внутривенно при брадикардии