Руководство по кардиологии - часть 154

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

620  _________________________________

(<30 дней) нестабильной стенокардии ассоции-
руется с более высокой (6,8%) операционной 
смерт ностью (от 0 до 16%) и частотой развития 
пери операционного ИМ (5,9%, диапазон от 0 до 
15%). У пациентов с нестабильными формами 
ИБС, которым выполняют АКШ, профили ри-
ска разные. Пери операционная смертность и за-
болеваемость выше у пациентов с тяжелой неста-
бильной стенокардией, а также с нестабильной 
стенокардией после недавнего (<7 дней) ИМ. 
Впрочем, следует вспомнить, что в последних 
исследованиях по инвазивным вмешательствам 
АКШ ассоциировалось с низкой (2,1%) смер-
тностью, несмотря на то что большинство вме-
шательств выполняли у пациентов с заболевани-
ем ствола или нескольких коронарных артерий и 
в ранние сроки после ИМ (<7 дней).

С учетом результатов ряда исследований пре-

дыдущая агрессивная антитромбоцитарная терапия 
должна рассматриваться как относительное проти-
вопоказание к раннему АКШ, но может требовать 
специфических хирургических мер по уменьше-
нию кровотечения, в некоторых случаях — перели-
вания тромбоцитов. Впрочем, если нет показаний 
для неотложного хирургического вмешательства, 
лучше прекратить применение препарата и выпол-
нить вмешательство через 5 дней. 

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ 
ЛЕЧЕНИЕ

Учитывая то что патофизиология воспаления 

изложена выше, а некоторые методы влияния 
на процессы воспаления (в частности статины) 
приведены в соответствующем разделе, назовем 
лишь ряд исследований, в которых авторы пы-
тались воздействовать на клиническое течение 
острого коронарного синдрома

 с помощью анти-

биотиков. Проведено довольно много исследова-
ний, в которых отмечали действие антибиотиков 
и противовирусных препаратов на некоторые по-
казатели воспаления, но до сих пор существен-
ные клинические эффекты не получены. 

Заслуживает внимания несколько недавних 

наблюдений, в которых отмечены положитель-
ные изменения в клиническом течении ИБС в 
том случае, когда в острый период больным были 
выполнены прививки против гриппа.

На Европейском конгрессе кардиологов в 

2002 г. были доложены результаты исследования, 
проведенного в Аргентине (E. Gurfi nkel1, E. Beck, 
J. Bono, J. Santopinto, G. Bozovich, B. Mautner, Bue-
nos Aires, Argentina). 100 пациентов в первые 72 ч 
после развития ИМ были привиты вакцинами 
A/Moscow/10/99-like virus, A/New Caledonia/20/99 

(H1N1)-like virus и AB/Sichuan/379/99-like virus. 
Через 6 мес оказалось, что по комбинированной 
конечной точке (смерть, нефатальный ИМ и воз-
вратная ишемия) группа лечения продемонстри-
ровала лучшее клиническое течение ИБС (10%) 
против контрольной группы (24%; р=0,008). Эти 
данные позволяют предположить полезность 
анти гриппозных прививок у пациентов с высокой 
степенью риска, особенно в наших широтах с час-
тыми эпидемиями гриппа.

ВЫБОР ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ: 
ПЕРКУТАННОЕ КОРОНАРНОЕ 
ВМЕШАТЕЛЬСТВО ИЛИ АКШ

В случаях однососудистого поражения с по-

казаниями для реваскуляризации обычно выпол-
няют перкутанное коронарное вмешательство 
с имплантацией стента и сопутствующим назна-
чением блокаторов гликопротеиновых рецепто-
ров IIb/IIIa. Хирургическую реваскуляризацию 
выполняют лишь, если анатомия коронарного 
русла не способствует безопасному выполнению 
перкутанного вмешательства (например при 
чрезмерных поворотах сосуда или выраженной 
ангуляции).

В случаях поражения ствола или трех сосудов, 

особенно при наличии дисфункции ЛЖ, обычно 
выполняют операцию АКШ, которая улучшает 
прогноз выживаемости больных, качество жизни 
и снижает уровень госпитализации. Более того, 
АКШ характеризуется лучшим, по сравнению 
с перкутанным вмешательством, соотношением 
стоимости и эффективности, поскольку эффек-
тивнее обеспечивает уменьшение выраженности 
симптомов и снижает потребность в повторном 
вмешательстве.

В случаях двусосудистого заболевания (или 

трехсосудистого поражения, при возможности 
стентирования) выбор тактики ведения пациен-
тов осуществляется индивидуально. Анализ под-
группы пациентов с нестабильными формами 
ИБС в исследованиях CABRI (Coronary Angio-
plasty versus Bypass Revascularization Investigation, 
1996) и BARI (Bypass Angioplasty Revasculariza-
tion Investigation, 1997) не выявил достоверных 
отличий внутригоспитальной смертности и ко-
личества случаев ИМ в группах ангиопластики и 
АКШ. Тем не менее, количество повторных про-
цедур реваскуляризации было больше при выпол-
нении перкутанных вмешательств (40–60%), чем 
АКШ (5–10%). Наблюдение в исследовании BARI 
длилось 7 лет; за этот период не выявлено отличия 
в уровне смертности. Лишь в подгруппе пациен-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

В рандомизированном исследовании ARTS 

(Arterial Revascularization Therapies Study) сравни-
вали результаты и соотношение затрат и эффек-
тивности выполнения стентирования сравнитель-
но с АКШ у 1200 пациентов со множественными 
поражениями сосудов сердца, среди которых 
было 36% пациентов с нестабильными формами 
ИБС. Лечение было успешным у 97% пациентов 
в группе стентирования и у 96% —хирургическо-
го вмешательства. Суммарное количество не-
благоприятных событий (смерть, ИМ, инсульт, 
потребность в реваскуляризации) через 30 дней 
составляло 8,7% в группе стентирования и 6,8% — 
в группе АКШ (отличия недостоверные). При 
2-летнем наблюдении заметили разницу между 
группами (20,5% против 15,2%) вследствие по-
требности в дальнейшем выполнении реваскуля-
ризации в группе стентирования. Другие исследо-
вания дали противоречивые результаты.

В общем, нет четких доказательств преиму-

ществ одной стратегии лечения сравнительно 
с другой. Впрочем, у многих пациентов со мно-
жественным поражением сосудов сердца неко-
торые повреждения сосудов не могут быть устра-
нены путем ангиопластики и стентирования, по-
тому хирургическое вмешательство должно быть 
методом первого выбора.

У некоторых пациентов со множественным 

поражением сосудов, которые нуждаются в то-
тальной реваскуляризации (что невозможно до-
стичь при перкутанном вмешательстве), но у ко-
торых ранняя операция ассоциируется с очень 
высоким риском, можно отдать преимущество 
стратегии первоначального перкутанного вме-
шательства, направленного лишь на причинное 
повреждение. Поэтапное перкутанное лечение 
можно выполнять также у лиц с тяжелыми со-
путствующими заболеваниями. У пациентов 
с сужением ствола левой коронарной артерии 
и тяжелыми сопутствующими заболеваниями 
в определенных случаях избирают ангиопласти-
ку с имплантацией стента.

ИНВАЗИВНАЯ ИЛИ КОНСЕРВАТИВНАЯ 
СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ

В 2 рандомизированных исследованиях 

сравнивали результаты современных хирурги-
ческих вмешательств и медикаментозной тера-
пии. В исследование FRISC-II (1999) включили 
2457 пациентов с нестабильными формами ИБС 
групп высокого риска. У всех пациентов на про-
тяжении последних 48 ч возникла боль в грудной 

клетке, которая сопровождалась депрессией сег-
мента 

ST, инверсией зубца Т или биохимически-

ми маркерами повреждения миокарда. В группе 
ранней инвазивной стратегии выполняли перку-
танное вмешательство в среднем через 4 дня или 
АКШ — через 8 дней. В другой группе вмешатель-
ства выполняли лишь в случае тяжелой стенокар-
дии. Процедуры реваскуляризации осуществили 
на протяжении первых 10 дней у 71% пациентов в 
первой (инвазивной) и у 9% во второй (консерва-
тивной) группе, а на протяжении первых 12 мес — 
соответственно у 78 и 43% пациентов. В част-
ности, через 1 год перкутанное коронарное вме-
шательство осуществили у 44 и 21% пациентов; 
АКШ — у 38 и 23%. Через 1 год наблюдения про-
следили вероятную разницу общей смертности: 
2,2% против 3,9% (относительный риск 0,57; 95% 
ДИ 0,36–0,90), а также ИМ: 8,6% против 11,6% 
(относительный риск 0,74; 95% ДИ 0,59–0,94) в 
пользу инвазивной стратегии. Количество паци-
ентов с симптомами стенокардии, которые требо-
вали новых госпитализаций, в группе инвазивной 
стратегии было вдвое меньше.

В исследование TACTICS включили 2220 па-

циентов с острым коронарным синдромом без 
персистирующей элевации сегмента 

ST, кото-

рых рандомизировали в группы ранней (2–48 ч) 
инвазивной стратегии, включая рутинную коро-
нарную ангиографию с дальнейшей реваскуля-
ризацией (если она была необходимой) и более 
консервативной стратегии, когда катетеризацию 
выполняли лишь в случае объективных при-
знаков возвратной ишемии или патологических 
результатов стресс-теста. В этом исследовании 
у 60% пациентов группы инвазивной терапии 
осуществили процедуру в госпитале, тогда как у 
36% пациентов группы медикаментозной тера-
пии осуществили процедуру реваскуляризации. 
Несмотря на это, частота первичной конечной 
точки (общее количество случаев смерти, не-
фатального ИМ и регос питализации вследствие 
острого коронарного синдрома) достоверно сни-
зилась при 6-месячном наблюдении в группе 
инвазивной стратегии (19,4 и 15,4%, абсолютное 
снижение риска — 4%, относительный риск 0,78; 
p=0,025).

Несколько метаанализов, проведенных 

S.R. Mehta и соавторами (7 исследований), по-
казали преимущество рутинной (то есть для всех 
больных с нестабильной стенокардией) перед 
селективной (по показаниям) процедуры перку-
танного коронарного вмешательства, но авторы 
отмечают сложность этого анализа в связи с пе-
реходом больных из одной группы в другую уже 

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

622  _________________________________

после рандомизации. В более поздних исследо-
ваниях установлено, что при продолжительном 
наблюдении инвазивная тактика имеет преиму-
щество перед консервативной только у больных 
с повышенным уровнем тропонина (то есть вы-
сокого риска). 

Что касается эффективности стентирова-

ния в зависимости от типов стентов (металли-
ческих стентов — BMS), покрытых лекарством 
(элютинг-стентов — DES), в последние 2 года 
появились исследования и анализы националь-
ных регистров острого коронарного синдрома, 
в которых подвергались сомнению преимуще-
ства DES-стентов. Так, анализ шведского ре-
гистра Swedish Coronary Angiography and Angio-
plasty Registry (SCAAR) включал всех пациен-
тов, которым в 2003 и 2004 г. имплантированы 
DES (6033 больных) и металлические стенты 
(13 738 пациентов). Оказалось, что через 3 года 
не было различий в частоте кардиальной смерти 
и ИМ в двух группах. Через 6 мес в группе DES 
чаще отмечали жесткие конечные точки с досто-
верной разницей. Авторы считают, что сниже-
ние частоты смерти/ИМ в течение первых 6 мес 
на 13,7% компенсируется их повышением на 
12,7% на протяжении следующего года при DES-
стентировании. Между 6 мес и 3 годами только 
риск смерти был на 30% выше у пацинтов DES-
группы. 

На конгрессе в Барселоне Robbert de Winter 

представил окончательные результаты иссле-
дования ICTUS (Invasive Versus Conservative 
Treatment in Unstable Coronary Syndromes ). В те-
чение 3 лет наблюдали 1200 пациентов, перенес-
ших острый коронарный синдром без подъема 
сегмента 

ST. Больных распределили на две груп-

пы — группу с ранней (в течение 48 ч после появ-
ления симптомов и повышения уровня тропони-
на) инвазивной стратегией и группу селективной 
стратегии, в которой проводили оптимальное 
медикаментозное лечение, а перкутанное коро-
нарное вмешательство проводили только в случае 
рефрактерной ишемии или наличия ишемии при 
нагрузочном тестировании перед выпиской. Ис-
следование показало отсутствие преимущества 
ранней инвазивной стратегии у этих больных по 
сравнению с оптимальной медикаментозной те-
рапией. Частота первичных точек — смертность, 
ИМ или повторная госпитализация по поводу 
острого коронарного синдрома не отличались в 
обеих группах при наблюдении в течение 3 лет. 
Эти результаты отличаются от опубликован-
ных ранее — FRISC II и RITA-3 (Randomized 
Intervention Trial of Unstable Angina).

Итак, современная инвазивная стратегия пос-

ле предшествующего применения современных 
противоишемических и противотромботических 
лекарственных средств у пациентов с нестабиль-
ной стенокардией только с высокой степенью 
риска снижает вероятность смерти, ИМ, коли-
чество симптомов и повторных госпитализаций 
по сравнению с консервативной стратегией (уро-
вень доказательности А). 

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ 
С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ 
СИНДРОМОМ В ОТДЕЛЬНЫХ 
ПОПУЛЯЦИОННЫХ ГРУППАХ

Пациенты преклонного возраста
Ввиду того, что количество больных с острым 

коронарным синдромом в мире увеличивается 
почти пропорционально удлинению жизни (в Ев-
ропе количество больных с острым коронарным 
синдромом в возрасте >75 лет составляет 27–34%), 
а частота смерти у них в 2 раза превышает таковую 
у пациентов в возрасте <75 лет, особенности лече-
ния этой категории больных привлекают все боль-
шее внимание исследователей. 

Прежде всего у пациентов преклонного воз-

раста затруднена диагностика коронарного собы-
тия в связи с полиморфизмом жалоб (вследствие 
значительного количества сопутствующих заболе-
ваний), значительными исходными изменениями 
ЭКГ, большим количеством случаев ХСН.

Лечение пациентов с острым коронарным 

синд 

ромом усложняется повышенным риском 

кровотечений вследствие применения антикоагу-
лянтов, особенно в сочетании с антиагрегантами. 
Поэтому у больных преклонного возраста необхо-
дима тщательная оценка возможной эффективно-
сти и риска развития кровотечения при примене-
нии этих препаратов.

Рекомендации
•

 У пациентов преклонного возраста (>75 лет) 

часто отмечают атипические коронорные симп-
томы. Активное выявление острого коронарно-
го синд рома у этих больных должно базироваться 
на более тщательном анализе, чем у пациентов более 
молодого возраста.

•

 

Планирование рутинной ранней инвазивной 

стратегии должно исходить из возможности по-
вышенного риска осложнений процедуры, особенно 
в случае АКШ.

ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ПОЛА

Известно, что у женщин первые симптомы 

ИБС возникают в среднем на 10 лет позже, чем 
у мужчин. Европейские регистры острого коро-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ры зарегистрировали более редкое 

применение современных лечебных стратегий у 
женщин (клопидогрел, перкутанное коронарное 
вмешательство). Таким образом, рекомендует-
ся одинаковое лечение при остром коронарном 
синдроме, включая перкутанное коронарное 
вмешательство, независимо от пола (учитывая 
гендерные сопутствующие заболевания).

СОПУТСТВУЮЩИЙ САХАРНЫЙ 
ДИАБЕТ

Наличие сахарного диабета у больных с острым 

коронарным синдромом является независимым 
фактором риска смерти, которая в 2 раза выше, чем 
смертность при остром коронарном синдроме без 
сопутствующего сахарного диабета

. У пациентов 

с сахарным диабетом отмечают также бо льшее ко-
личество сопутствующих заболеваний — наруше-
ние функции почек, СН, перенесенный инсульт и 
общее поражение сосудистой системы. В общем, 
приблизительно у 20–30% больных с острым 
коронарным синдромом без элевации сегмента 
ST — сахарный диабет преимущественно II типа 
с инсулинорезистентностью, выявляют его чаще у 
женщин — 41,6% против 30,7% у мужчин. Кроме 
того, у пациентов с сахарным диабетом частота АГ 
(81% против 66% у больных без сахарного диабе-
та) и ожирения (28,5% против 18,6%) значитель-
но выше. Если учитывать не только клинический 
диагноз «сахарный диабет», а и нарушение толе-
рантности к глюкозе или повышенный уровень 
глюкозы натощак, у 

2

/

3

 пациентов с хронической 

или острой формой ИБС отмечают проблемы с 
регуляцией метаболизма глюкозы

. Поэтому па-

циенты с сахарным диабетом нуждаются в более 
интенсивном наблюдении, прежде всего контро-
ле уровня глюкозы (есть данные, что повышение 
на 3 ммоль/л глюкозы у больных с ИМ повышает 
смертность на 20% при длительном наблюдении). 

Следует помнить, что у пациентов с острым 

коронарным синдромом без элевации сегмен-
та 

ST в сочетании с сахарным диабетом проце-

дуры ангиографии и/или ангиопластики могут 
вызвать контрастиндуцированную нефропатию. 

Учитывая это, метформин следует отменять за 
24 ч до проведения процедуры или на 1 сут после 
ее проведения. Риск кетоацидоза в этом случае 
незначительный, но упреждается повышенный 
риск нефропатии. Применение метформина 
можно восстановить через 48 ч после проведения 
процедуры, если нет симптомов прогрессирова-
ния почечной недостаточности.

В целом, проведение инвазивных проце-

дур в сочетании с антитромботической те-
рапией рекомендуется. В 2 исследованиях — 
FRISC-2 и TACTICS-TIMI-18 (Treat angina with 
Aggrastat and determine Cost of Therapy with an 
Invasive or Conservative Strategy — Thrombolysis 
in Myocardial Infarction 18), зарегистрировано 
22–27% снижение частоты смерти и нефаталь-
ного ИМ у больных сахарным диабетом после 
ранней инвазивной стратегии в сравнении с 
консервативной. 

Учитывая высокую частоту множественного 

повреждения сосудов венечного русла у больных 
сахарным диабетом, чаще используют с хороши-
ми результатами АКШ, базируясь на исследова-
нии BARI (Bypass Angioplasty Revascularization 
Investigation). В ряде исследований при сравне-
нии эффективности перкутанного коронарного 
вмешательства и GABG (Coronary Artery Bypass 
Graft) у больных сахарным диабетом и острым 
коронарным синдромом без элевации 

ST пос ле 

неэффективной консервативной терапии не по-
лучены преимущества — 3-летняя выживаемость 
в группе перкутанного коронарного вмешатель-
ства составляла 81%, GABG — 72% (статистиче-
ски недостверно). Применение более современ-
ных методик стентирования и медикаментозного 
сопровождения не изменило картину, хотя у этих 
пациентов раннее стентирование имеет преиму-
щество перед консервативной терапией. Сопут-
ствующее применение блокаторов гликопротеи-
новых рецепторов IIb/IIIa при стентировании 
повышает выживаемость по данным метаанали-
за 6 больших рандомизированных исследований

. 

У 6458 больных сахарным диабетом и острым 
коронарным синдромом без элевации 

ST приме-

нение блокаторов гликопротеиновых рецепто-
ров IIb/IIIa приводило к снижению 30-дневной 
смертности на 26% (6,2% против 4,6%; р<0,007). 
Тем не менее, даже Европейские регистры остро-
го коронарного синдрома дают меньший процент 
применения этой группы препаратов у больных 
сахарным диабетом, чем у недиабетиков, что тре-
бует коррекции.

Таким образом, рекомендации относительно 

лечения при остром коронарном синдроме без эле-