Руководство по кардиологии - часть 153

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

616  _________________________________

го коронарного вмешательства, рекомендуется на-
значение абциксимаба немедленно после процедуры. 
Польза от применения эптифибатида или тирофи-
бана в данном случае не доказана.

• 

Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов 

IIb/IIIa необходимо комбинировать с антикоагулян-
тами (IА).

• Бивалирудин может быть использован как 

альтерантива комбинации: ингибиторы гликопро-
теиновых рецепторов IIb/IIIa + гепарин (IIаВ)

• Если поражение коронарной артерии установ-

лено и перкутанное коронарное вмешательство пла-
нируется в течение 24 ч с использованием ингибито-
ров гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, наиболее 
безопасно и эффективно применение абциксимаба 
(IIаВ).

Дозы и режимы применения препаратов
Пероральная антиагрегантная терапия
• Ацетилсалициловую кислоту назначают в на-

чальной дозе 160–325 мг некишечно-расворимой 
формы, в дальнейшем — 75–100 мг/сут.

• Клопидогрел 75 мг/сут после нагрузочной 

дозы 300 мг (600 мг — если этого требует острота 
ситуации).

Антикоагулянты
• Фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки.
• Эноксапарин 1 мг/кг массы тела подкожно 

каждые 12 ч.

• Дальтепарин 120 МЕ/кг каждые 12 ч.
• Надропарин 86 МЕ/кг каждые 12 ч.
• Нефракционированный гепарин внутривен-

но болюсно 60–70 МЕ/кг (максимум — 5000 МЕ) 
с последующей инфузией 12–15 МЕ/кг/ч (мак-
симум — 1000 МЕ/ч), поддерживая АЧТВ в 
1,5–2,5 раза выше контрольного значения.

• Бивалирудин внутривенно болюсно 0,1 мг/кг 

с последующей инфузией 0,25 мг/кг/ч. Дополни-
тельное внутривенное введение болюсно 0,5 мг/кг 
и инфузией в повышенной дозе 1,75 мг/кг/ч перед 
проведением перкутанного коронарного вмеша-
тельства.

Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa
• Абциксимаб 0,25 мг/кг внутривенно болюсно 

с последующей инфузией 0,125 мг/кг/мин (макси-
мум — 10 мг/мин) на протяжении 12–24 ч.

• Эптифибатид 180 мг/кг внутривенно болюс-

но (второй болюс через 10 мин после перкутанно-
го коронарного вмешательства), в дальнейшем — 
инфузия 2,0 мг/кг/мин на протяжении 72–96 ч.

• Тирофибан 0,4 мг/кг/мин внутривенно на 

протяжении 30 мин с последующей инфузией 
0,10 мг/кг/мин на протяжении 48–96 ч. Режим с 
более высокой дозой (болюс 25 мг/кг + инфузия 

0,15 мг/кг/мин на протяжении 18 ч) сейчас прохо-
дит тестирование в клинических исследованиях.

КОРРЕКЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ТЕРАПИИ 
БЛОКАТОРАМИ РЕЦЕПТОРОВ 
ГЛИКОПРОТЕИНА IIB/IIIA, 
СВЯЗАННЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

Риск развития кровотечений, связанных 

с применением антитромбоцитарных средств и, 
в частности, блокаторов рецепторов гликопро-
теина IIb/IIIa, непосредственно зависит от дозы 
одновременно применяемого гепарина, потому 
при использовании этих препаратов рекомен-
дуют особый режим дозирования гепарина. При 
условии перкутанного коронарного вмешатель-
ства нецелесообразно повышать дозу гепарина 
>70 МЕ/кг массы тела, а целевое активирован-
ное время свертывания составляет 200 с. При 
возникновении локальных осложнений, таких 
как выраженная гематома или продолжительное 
кровотечение в месте пункции, может появиться 
потребность в хирургическом вмешательстве.

У незначительной части пациентов при парен-

теральном применении блокаторов гликопро-
теиновых рецепторов IIb/IIIa может возникнуть 
тромбоцитопения. После прекращения введения 
препарата уровень тромбоцитов обычно нормали-
зуется. Для абциксимаба может быть актуальной 
проблема повторного назначения, поскольку это-
му препарату присуща иммуногенность. Впрочем, 
по данным реестров безопасность и эффектив-
ность абциксимаба оказались не хуже, чем при 
первом применении препарата.

В недавних рекомендациях «The Task Force on 

the Use of Antiplatelet Agents in Patients with Athero-
sclerotic Cardiovascular Disease of the European So-
ciety of Cardiology

» итоговая таблица применения 

антиагрегантов выглядит следующим образом 
(табл. 2.2).

ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Фибринолитическая терапия уменьшает размер 

внутрикоронарного тромба и достоверно улучшает 
выживаемость у пациентов с острыми коронарны-
ми синдромами, которые сопровождаются элева-
цией сегмента 

ST. Вместе с тем при нестабильной 

стенокардии стрептокиназа, анистреплаза, тенек-
теплаза и урокиназа в нескольких исследованиях 
неизменно ухудшали выживаемость

. 

Риск смерти и ИМ в общем анализе данных 

нескольких исследований, в которые включи-
ли 2859 пациентов, составлял 9,8% при терапии 
фиб ринолитиками и 6,9% — в контрольной груп-
пе. Подобные результаты получены также в ме-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Рекомендции по применению антиагрегантов согласно «The Task Force on the Use of Antiplatelet 

Agents in Patients with Atherosclerotic Cardiovascular Disease of the European Society of Cardiology»

Заболевание

 

Рекомендация

Примечание

Уровень 

доказатель-

ности

ИБС

Стабильная стенокар-
дия

Ацетилсалициловая кислота 

1A 

Клопидогрел 

Как альтернатива ацетилсалицило-
вой кислоте

1C+ 

Острый коронарный 
синдром с перкутанным 
коронарным вмеша-
тельством

Ацетилсалициловая кислота 

1A 

Без стойкой элевации 
сегмента 

ST

Клопидогрел + ацетилсалицило-
вая кислота 

Более эффективен, чем монотера-
пия ацетилсалициловой кислотой 

1A 

Внутривенно ингибиторы глико-
протеиновых рецепторов IIb/IIIa 

При внутрисосудистых вмешатель-
ствах 

1A 

Без перкутанного коро-
нарного вмешательства 

Ацетилсалициловая кислота 

1A 

Клопидогрел + ацетилсалицило-
вая кислота 

Более эффективен, чем монотера-
пия ацетилсалициловой кислотой 

1A 

Внутривенно ингибиторы глико-
протеиновых рецепторовIIb/IIIa 

Тирофибан или эптифибатид 

2A 

Острый ИМ

Ацетилсалициловая кислота 

1A 

С первичным перку-
танным коронарным 
вмешательством

Внутривенно ингибиторы глико-
протеиновых рецепторовIIb/IIIa 

Абциксимаб 1A 

Предшествующий ИМ

Ацетилсалициловая кислота 

1A 

Клопидогрел 

Как альтернатива ацетилсалицило-
вой кислоте

1A 

После коронарного шун-
тирования

Ацетилсалициловая кислота 

1A 

Перкутанное коронар-
ное вмешательство 

Ацетилсалициловая кислота 

1A 

Клопидогрел При 

стентировании  1A 

Тиклопидин При 

стентировании

1A 

Внутривенно ингибиторы глико-
протеиновых рецепторов IIb/IIIa 

Возможно при стабильной стено-
кардии

2A 

Ишемический инсульт

Ацетилсалициловая кислота 

1A 

Предшествующий ин-
сульт

Ацетилсалициловая кислота 

1A 

Клопидогрел 

Как альтернатива ацетилсалицило-
вой кислоте

1A 

Заболевания перифери-
ческих сосудов 

Ацетилсалициловая кислота 

1C+ 

Клопидогрел 

Как альтернатива ацетилсалицило-
вой кислоте

1A 

Первичная профилактика в группах высокого риска

Сахарный диабет 

Ацетилсалициловая кислота 

2B 

АГ

Ацетилсалициловая кислота 

2A 

Фибрилляция пред-
сердий

Ацетилсалициловая кислота 

При средней и высокой степени 
риска одновременно с варфарином

1A 

Заболевания клапанов 
сердца 

Ацетилсалициловая кислота 

Ревматические пороки клапанов 
сердца без применения варфарина

1B 

Оперированные клапа-
ны сердца

Ацетилсалициловая кислота 

В комбинации с варфарином у паци-
ентов с искусственными клапанами

2B 

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

618  _________________________________

таанализе результатов лечения 3563 пациентов

. 

Итак, тромболитическую терапию не рекоменду-
ют пациентам с острым коронарным синдромом 
без стойкой элевации сегмента 

ST.

КОРОНАРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ

Цель выполнения реваскуляризации (путем 

перкутанного коронарного вмешательства или 
шунтирования коронарных артерий) — лечение 
при возвратной или продолжающейся ишемии 
миокарда, предотвращение развития ИМ или 
смерти. Показание для реваскуляризации и вы-
бор стратегии лечения определяются распро-
страненностью и ангиографическими характе-
ристиками поражения коронарных артерий.

КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ

Коронарная ангиография — единственный ме-

тод исследования, позволяющий оценить наличие 
и степень выраженности поражения коронарных 
артерий. Решение о выполнении хирургического 
вмешательства базируется на данных коронарной 
ангиографии. Частота осуществления коронар-
ной ангиографии отличается в разных странах. 
Согласно данным EuroHeart Survey среди 5367 
пациентов с острым коронарным синдромом без 
элевации сегмента 

ST коронарная ангиография 

была выполнена в 52%. 

Показания и сроки выполнения коронарной 

ангиографии обсуждаются дальше в разделе, по-
священном стратегиям ведения больных с остры-
ми коронарными синдромами. Выполнение ко-
ронарной ангиографии не имеет особых предо-
стережений. Лишь в случаях гемодинамической 
нестабильности (отек легких, артериальная ги-
потензия, тяжелая жизненно опасная аритмия) 
иногда желательно осуществить вмешательство с 
применением внутриаортальной баллонной пом-
пы, ограничить количество коронарных инъек-
ций и не выполнять вентрикулографию, которая 
может обусловить дестабилизацию неустойчивого 
состоя ния гемодинамики. В этих случаях функ-
цию ЛЖ можно оценить эхоКГ-методом.

Результаты исследований TIMI IIIB и FRISC 2

 

свидетельствуют о том, что у 30–38% пациентов 
с нестабильными коронарными синдромами 
диагностируют поражение одной, а у 44–59% — 
нескольких коронарных артерий. Частота не-
значительного поражения коронарных артерий 
составляет от 14 до 19%. Стеноз ствола левой ко-
ронарной артерии диагностируют в 4–8% случа-
ев. Оценка изменений ЭКГ при поступлении по-
могает установить поражение, которое, вероят-
но, приводит к острому коронарному синдрому. 

Важным маркером риска является присутствие 
тромба в месте повреждения сосуда. Маркерами 
высокого риска являются эксцентричность, не-
четкие границы, изъязвленность, нерезкость изо-
бражения и дефекты наполнения. Сравнительно 
с ангиоскопией коронарная ангиография харак-
теризуется высокой специфичностью и низкой 
чувствительностью к выявлению тромбов. 

Описание «причинного» повреждения являет-

ся чрезвычайно существенным фактором выбора 
соответствующих вмешательств. Важные данные, 
которые исключают возможность коронарного 
вмешательства с имплантацией стента, — чрез-
мерная извитость сосуда, кальцификация и стеноз 
в месте сгиба. Эти изменения часто выявляют у па-
циентов пожилого возраста.

ПЕРКУТАННОЕ КОРОНАРНОЕ 
ВМЕШАТЕЛЬСТВО 

Безопасность и эффективность перкутанного 

коронарного вмешательства при острых коро-
нарных синдромах существенным образом улуч-
шились благодаря применению стентов и бло-
каторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa. 
В EuroHeart Survey у 25% общей популяции вы-
полняли перкутанное коронарное вмешатель-
ство, у 74% — имплантацию стента, у 27% — на-
значали блокаторы гликопротеиновых рецепто-
ров IIb/IIIa. 

Имплантация стента при нестабильных фор-

мах ИБС — относительно безопасная процеду-
ра, позволяющая механически стабилизировать 
разорванную бляшку в месте повреждения. Такое 
преимущество стентирования особенно весомо 
при повреждениях с высоким риском, но при над-
лежащем медикаментозном сопровождении. 

По данным исследования BENESTENT II 

(BElgium, NEtherlands STENT II trial, 1998) им-
плантация стента — безопасная процедура и ассо-
циируется с меньшим риском рестеноза на протя-
жении 6 мес, чем баллонная дилатация. 

Фрагмент исследования EPISTENT пока-

зал, что сочетание имплантации стента и введе-
ния абциксимаба ассоциировалось с достоверно 
меньшей частотой значительных осложнений, 
чем при стентировании на фоне введения плаце-
бо. Эффективность комбинации стентирования 
и введения абциксимаба была выше, чем баллон-
ной ангиопластики и абциксимаба. Эти данные 
отмечали также в подгруппе пациентов с неста-
бильными формами ИБС. 

Необходимо помнить, что ис ход коронарной 

реваскуляризации в значительной мере определя-
ет активность системно го воспаления. Установ-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

за, 

час 

тота которого в настоящее время достигает 

25–30%. Основной причиной усиленного об-
разования неоинтимы в этих ус   ловиях явля ет-
ся возрастание экспрессии адгезивных молекул 
(CD11b/CD18)  лей ко ци тами,  от ветственными  за 
их прочную адгезию к тром бо цитам и фибрино-
гена  на  стен  ке  повреж ден ного  сосуда. 

Поверхностное по  вреждение сосудистой стен-

ки сочетается с ранней и транзи торной инфиль-
трацией нейтрофильных гранулоцитов, тогда как 
вызванное стентированием глубокое поврежде-
ние приводит к рекрутированию моноцитов/ма-
крофагов длительностью от дней до недель. На 
ма те риалах аутопсий показано, что через 1 мес 
после импланта ции стента в коронар ные артерии 
источником 30% неоинтимальных клеток являют-
ся гладкомышечные клетки, 70% — моноци ты. В 
исследовании, проведенном с участием 62 паци-
ентов с импланта цией стен та, установле на экс-
прессия CD11b на поверхности нейтрофильных 
гранулоцитов уже через 24 ч после вмеша тель ства, 
прогрессирующая до 48 ч. Эти изменения бы ли 
до ст о вер но более выра жены у пациентов с после-
дующим развитием рестеноза. Применение ста-
тинов на протя же  нии 1 года после реваскуляриза-
ции поз воляет снизить содержание СРБ в плазме 
крови, умень шить на 40% час тоту развития ресте-
нозов и ИМ, на 50% — частоту смерти. Таким об-
разом, следует всегда помнить, что устанавливая 
стент, мы вмешиваемся в чрезвычайно тонкие 
механизмы функционирования сосудистой стен-
ки, что может спровоцировать самостоятельные 
интенсивные повреждения с запуском каскада 
воспаления — образование/обострение воспале-
ния атеросклеротической бляшки — тромбоза. 
Именно это и было доказано в последних клини-
ческих исследованиях эффективности разных ти-
пов стентов как при хронической ИБС, так и при 
острых ее формах.

В 2005 г. приняты рекомендации Европейско-

го общества кардиологов по инвазивным вмеша-
тельствам —

 Guidelines for Percutaneous Coronary 

Interventions. The Task Force for Percutaneous 
Coronary Interventions the European Society of 
Cardiology.

Показания для срочной (в течение 48 ч) ангио-

графии следующие:

• Повторяющаяся боль в покое.
• Динамика сегмента ST — депрессия >0,1 мВ 

или транзиторная (<30 мин) элевация ST >0,1 мВ.

• Повышение уровня тропонина I, тропонина Т 

или МВ-фракции КФК.

• Гемодинамическая нестабильность.
• Угрожающие аритмии (желудочковая тахи-

кардия, фибрилляция желудочков).

• Ранняя постинфарктная стенокардия.
• Сахарный диабет.
• В остальных случаях проводят оптимальную 

медикаментозную терапию с отсроченной ангио-
графией после стабилизации состояния.

Эти же рекомендации звучали на 13-й конфе-

ренции American Academy of Emergency Medicine 
(AAEM) в марте 2007 г., где также подчеркива-
лось, что перкутанное коронарное вмешатель-
ство имеет преимущество перед оптимальной 
медикаментозной терапией лишь у больных с 
повышенным риском.

Таким образом, рекомендации Европейского 

общества кардиологов 2007 г. относительно инва-
зивной тактики у больных с острым коронарным 
синдромом без элевации ST выглядят так:

• 

Ургентная коронаровентрикулография ре-

комендуется пациентам с рефрактерной или воз-
вратной стенокардией в сочетании с динамически-
ми изменениями ST, с СН, угрожающими наруше-
ниями ритма или гемодинамической нестабильно-
стью (IC).

• Ранняя (<72 ч) коронаровентрикулография 

с последующей реваскуляризацией (перкутанное 
коронарное вмешательство или АКШ) рекоменду-
ется больным со средним и высоким риском (IA).

• Рутинная инвазивная тактика у пациентов 

без среднего или высокого риска не рекомендуется 
(IIIC).

• Перкутанное коронарное вмешательство без 

установленного повреждения сосудов (по данным 
ангиографии) не рекомендуется (IIIC).

• При выборе типа стента (BMS или DES) не-

обходимо учитывать возможные некардиальные 
хирургические вмешательства, требующие отме-
ны антиагрегантов (IC).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ШУНТИРОВАНИЕ 
КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Данные EuroHeart Survey свидетельствуют, 

что частота выполнения АКШ составляет 5,4% с 
существенными отличиями в разных странах. 
Применение современных хирургических мето-
дов ассоциируется с низкой операционной смер-
тностью. В исследовании FRISC II смертность со-
ставляла 2% через 1 мес, в исследовании TACTICS 
(Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of 
Therapy with an Invasive or Conservative Strategy) — 
1,7%. Хирургическое лечение постинфарктной