СЕКЦИЯ 8
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
608 _________________________________
показаний для длительного применения низко-
молекулярных гепаринов у некоторых больных,
которые поддаются лечению или у которых от-
ложено проведение ангио графии.
Итак, вообще можно сделать вывод о том, что
«острое» применение низкомолекулярных гепа-
ринов по крайней мере не менее эффективно,
чем нефракционированного гепарина (уровень
доказательности А). Впрочем, эноксапарин имел
преимущества сравнительно с нефракциониро-
ванным гепарином в 2 исследованиях по прямым
сравнениям препаратов (по комбинированной
конечной точке — сумме случаев смерти, ИМ и
возвратной стенокардии).
Низкомолекулярные гепарины имеют важ-
ные практические преимущества, которые со-
стоят в простоте применения, более стойком
антитромбиновом эффекте, отсутствии потреб-
ности в мониторировании, а также в профиле
безопасности применения, подобном нефракци-
онированному гепарину. Результаты наблюде-
ний позволяют предположить сходство профиля
безопасности низкомолекулярных гепаринов и
нефракционированного гепарина при примене-
нии вместе с ингибиторами гликопротеина IIb/
IIIa (исследование NICE, 2000). Умеренное по
объему исследование с участием 750 пациен-
тов свидетельствует о лучшей эффективности и
безопасности эноксапарина по сравнению с не-
фракционированным гепарином у пациентов,
которые также получали эптифибатид. Впрочем,
доказательства в пользу продолжительного ам-
булаторного применения низкомолекулярных
гепаринов менее убедительны.
ИНГИБИТОРЫ ФАКТОРА Ха
В последние несколько лет проводили ис-
следование селективного блокатора фактора Ха,
синтетического пентасахарида фондапаринукса
.
В исследовании OASIS-5 (Organization to Assess
Strategies for Ischaemic Syndromes) сравнивали эф-
фективность применения 2,5 мг фондапаринукса
подкожно 1 раз в сутки с эноксапарином — 1 мг/кг
2 раза в сутки на протяжении 8 дней (в среднем —
5,2 дня). Первичные конечные точки — смерть,
ИМ или стойкая ишемия на 9-й день зафикси-
рованы одинаково часто — в 5,7% в группе энок-
сапарина и 5,8% — фондапаринукса, но частота
«больших» кровотечений в группе фондапаринук-
са была почти вдвое меньше — 2,2% против 4,1%
в группе эноксапарина; р<0,001. Таким образом,
комбинированная конечная точка наблюдалась
достоверно чаще в группе эноксапарина — 9,0%
против 7,3%; р<0,001. На 30-й день отмечали более
низкую смертность в группе фондапаринукса —
2,9% против 3,5%; р<0,02; такая же тенденция на-
блюдалась через 6 мес после острого коронарного
синдрома — смертность в группе фондапаринукса
составляла 5,8% против 6,5% в группе эноксапа-
рина; р<0,05. Комбинированная конечная точка,
которая включала смерть, ИМ или инсульт через
6 мес, также была меньше при применении фон-
дапаринукса — 11,3% против 12,5%; р<0,007.
ПРЯМЫЕ ИНГИБИТОРЫ ТРОМБИНА
В исследовании GUSTO IIb (Global Utilization
of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator
for Occluded Coronary Arteries) оценивали эффек-
тивность прямого ингибитора тромбина гируди-
на и гепарина у пациентов с острым коронарным
синдромом, которые не получали тромболитиче-
ских средств. Благоприятные последствия тера-
пии гирудином наблюдали в ранние сроки (через
24 ч и 7 дней), но на 30-й день отличие между
клиническими группами не было статистически
достоверным.
В исследовании OASIS-2 оценивали эффек-
тивность применения гирудина в более высокой
дозе на протяжении 72 ч по сравнению с нефрак-
ционированным гепарином. Первичной конеч-
ной точкой была смерть от сердечно-сосудистых
причин или ИМ через 7 дней, которая произошла
у 4,2% пациентов в группе нефракционированно-
го гепарина и у 3,6% в группе гирудина; р=0,077.
Эффект лечения достигался на протяжении пер-
вых 72 ч (относительный риск 0,76; ДИ 0,59–0,99).
Количество кровотечений, которые требовали
трансфузии жидкости, увеличилось (1,2% против
0,7%), но количество опасных для жизни кровоте-
чений или инсультов не увеличилось.
Данные комбинированного анализа результа-
тов исследований OASIS-1, OASIS-2 и GUSTO IIb
указывают на то, что риск сердечно-сосудистой
смерти или ИМ снизился на 22% через 72 ч, на
17% — через 7 дней и на 10% — через 35 дней по-
сле начала лечения (уровень доказательности В).
Результаты статистически достоверны через 72 ч
и 7 дней и характеризуются пограничной досто-
верностью через 35 дней; р=0,057. Гирудин при-
знали как средство для лечения пациентов с ге-
парининдуцированной тромбоцитопенией, но
ни один из гирудинов до этого времени не полу-
чил официального разрешения для лечения при
острых коронарных синдромах.
Эффективность еще одного прямого инги-
битора тромбина — бивалирудина в сравнении
с нефракционированным гепарином изучали
у больных, которым проводили перкутанное ко-