Руководство по кардиологии - часть 149

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

600  _________________________________

Результаты некоторых исследований порож-

дают сомнения относительно прогностического 
значения изолированной инверсии зубца 

Т. Стан-

дартная ЭКГ в покое не отображает адекватно ди-
намику развития коронарного тромбоза и ишемии 
миокарда. Почти ⅔  эпизодов ишемии при деста-
билизации ИБС немые и потому с малой вероят-
ностью могут быть выявлены при обычной реги-
страции ЭКГ. Полезную информацию может дать 
холтеровское мониторирование ЭКГ, но его ре-
зультаты получают лишь через несколько часов или 
дней после записи. Перспективной методикой яв-
ляется компьютеризированное мониторирование 
ЭКГ в 12 отведениях в режиме реального времени 
(on-line). У 15–30% пациентов с дестабилизацией 
ИБС выявляют преходящие эпизоды колебаний 
сегмента 

ST, преимущественно депрессии. У этих 

пациентов риск развития последующих кардиаль-
ных событий возрастает. Кроме регистрации ЭКГ 
в покое и других распространенных клинических 
параметров, независимую прогностическую ин-
формацию обеспечивает мониторирование ЭКГ. 
У пациентов с количеством ишемических эпизо-
дов >0–2 в сутки частота смерти или развития ИМ 
через 30 дней составляла 9,5%, у пациентов с коли-
чеством ишемических эпизодов >2–5 и >5 — 12,7 
и 19,7% соответственно

. 

МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА

У пациентов с нестабильным течением ИБС с 

повышенными уровнями тропонина ранние и от-
даленные клинические исходы неблагоприятны 
по сравнению с таковыми у пациентов без изме-
нений уровня тропонина. Появление в крови мар-
керов некроза миокарда, в частности сердечных 
тропонинов на фоне сердечного события, ассоци-
ируется с риском развития реинфаркта и сердеч-
ной смерти. Риск возникновения новых событий 
коррелирует со степенью повышения уровня тро-
понина. По данным B. Lindahl, выраженное повы-
шение уровня тропонина ассоциируется с высокой 
смертностью при продолжительном наблюдении, 
сниженной функцией ЛЖ, но умеренным риском 
реинфаркта. Повышение риска, связанное с изме-
нением уровней тропонина, не зависит от других 
факторов риска, в частности изменений ЭКГ в по-
кое или при продолжительном мониторировании 
ЭКГ, а также маркеров воспалительной активно-
сти. Немедленная оценка уровня тропонина по-
лезна для определения раннего риска у пациентов 
с острым коронарным синдромом. Выявление 
пациентов с повышенными уровнями тропонина 
также полезно для выбора тактики лечения у лиц 
с нестабильным течением ИБС. В недавно за-

конченных исследованиях показано, что особую 
пользу при повышении уровня тропонина дают 
низкомолекулярные гепарины и ингибиторы гли-
копротеиновых рецепторов IIb/IIIa в отличие от 
случаев, когда уровень тропонина не повышается

. 

МАРКЕРЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ 
АКТИВНОСТИ

Сообщали о том, что факторами риска у паци-

ентов с острым коронарным синдромом является 
повышение уровней фибриногена и СРБ, но эти 
данные подтверждаются не во всех исследованиях. 
Например, в исследовании FRISC (FRagmin during 
InStability in Coronary artery disease) повышение 
уровня фибриногена ассоциировалось с повышен-
ным риском смерти при коротком и длительном 
наблюдении и/или повышенным риском дальней-
шего развития ИМ. Прогностическое значение 
уровня фибриногена не зависело от данных ЭКГ 
и уровней тропонина. Впрочем, в исследовании 
ТIМI III (Thrombolysis In Myocardial Infarction) ги-
перфибриногенемия ассоциировалась с большим 
количеством ишемических эпизодов во время 
пребывания пациентов в госпитале; вместе с тем 
не отмечали связи со случаями смерти или ИМ 
во время 42-дневного наблюдения. Прогностиче-
ское значение повышения уровня СРБ отмечается 
наиболее высоким у пациентов с признаками по-
вреждения миокарда

. В некоторых исследованиях 

повышение концентрации СРБ преимущественно 
связано с риском смерти при продолжительном 
наблюдении 

 в отличие от уровня фибриногена, 

который связан с риском дальнейшего возникно-
вения ИМ и смертностью (рис. 2.5).

Тропонин Т и СРБ сильно коррелируют с рис-

ком сердечной смерти при продолжительном их 
выявлении и являются независимыми фактора-
ми риска, но их эффекты аддитивны один к дру-
гому и к другим клиническим маркерам.

Сильными предикторами смертности при не-

продолжительном и длительном наблюдении яв-
ляются повышенные уровни МНУП и интерлей-
кина-6.

У пациентов с острыми коронарными синдро-

мами выявили раннее повышение содержания 
растворимых внутриклеточных молекул адгезии 
и интерлейкина-6.

  Повышенные уровни интер-

лейкина-6 позволяют также идентифицировать 
пациентов с максимальной ожидаемой пользой 
от ранней инвазивной стратегии и длительного 
антитромботического лечения. Более детальное 
изучение этих маркеров может обеспечить допол-
нительную информацию о патогенезе острых ко-
ронарных синдромов.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Прогностическое значение концентрации в 
крови СРБ и фибриногена: связь со смерт-
ностью при нестабильной ИБС

МАРКЕРЫ ТРОМБОЗА

Связь между повышенным образованием тром-

бина и неблагоприятным исходом у пациентов с 
нестабильной стенокардией выявляли в некото-
рых, но не во всех исследованиях

. 

С формированием венозного тромбоза ассо-

циированы такие изменения антикоагулянтной 
системы, как дефицит протеина С (активируемого 
фактора коагуляции XIV), протеина S (кофактора 
протеина С), антитромбина. Но риск острого ко-
ронарного синдрома не связан ни с одним из этих 
факторов. В популяции и у пациентов с неста-
бильной стенокардией риск будущих коронарных 
событий был выше у пациентов со сниженной фи-
бринолитической активностью крови. До настоя-
щего времени проведено лишь несколько больших 

исследований фибринолитической активности и 
ее связи с острофазовыми протеинами у пациен-
тов с дестабилизацией ИБС. Сейчас исследование 
маркеров гемостаза не рекомендуют для страти-
фикации риска или выбора индивидуализирован-
ного лечения при дестабилизации ИБС.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Систолическая функция ЛЖ — важный пара-

метр для оценки прогноза, который можно легко и 
точно оценить методом эхоКГ. Во время ишемии 
выявляют участки преходящей гипокинезии или 
акинезии сегментов стенки ЛЖ, функция которых 
восстанавливается после нормализации кровото-
ка. Фоновая дисфункция ЛЖ, а также другие со-
стояния, такие как аортальный стеноз или ГКМП, 
имеют важное значение в прогностической оценке 
и ведении таких больных.

НАГРУЗОЧНЫЙ ТЕСТ 
ПЕРЕД ВЫПИСКОЙ

После стабилизации состояния и перед вы-

пиской больного полезным средством верифика-
ции диагноза ИБС, оценки раннего и отдаленно-
го риска развития коронарных событий является 
стресс-тест.

Проба с физической нагрузкой имеет высокую 

негативную прогностическую ценность

. Пара-

метры, отображающие функцию сердца, дают по 
крайней мере такую же ценную прогностическую 
информацию, как индексы ишемии миокарда, а 
объединение этих параметров обеспечивает до-
полнительную информацию для оценки прогно-
за. Немало пациентов не могут выполнить пробу 
с физической нагрузкой, и это само по себе сви-
детельствует о плохом прогнозе. Для повышения 
чувствительности и специфичности оценки про-
гноза в этих случаях, особенно у женщин, ис-
пользуют такие методы визуализации сердца, как 
перфузионная сцинтиграфия миокарда и стресс-
эхоКГ. Но длительных исследований прогности-
ческого значения стресс-эхоКГ у пациентов, ко-
торые перенесли эпизод дестабилизации ИБС, до 
этого времени недостаточно.

КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ

Это исследование дает уникальную информа-

цию о наличии и тяжести ИБС. У пациентов со 
множественным поражением сосудов, а также со 
стенозом ствола левой коронарной артерии риск 
развития тяжелых сердечных событий выше. Ан-
гиографическая оценка характеристик и локали-
зации повреждения сосудов осуществляется в тех 
случаях, когда рассматривается необходимость 

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

602  _________________________________

реваскуляризации. Индикаторами риска являют-
ся сложные, продольные и сильно кальцифици-
рованные повреждения, ангуляции сосудов. Но 
наиболее высоким является риск при наличии 
дефектов наполнения, которые указывают на вну-
трикоронарный тромбоз.

Рекомендации по стратификации риска
Оценка риска должна быть точной, надежной 

и желательно несложной и доступной, связанной с 
наименьшими затратами. Рекомендуется исполь-
зовать метод оценки риска с помощью программы 
GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), ко-
торая загружается с сайта: www.outcomes.org/grace. 
После ответа на вопросы программы полученные 
итоговые цифры размещают в табл. 2.1, что помо-
жет определить кратко- и долгосрочный риск тече-
ния ИБС у пациентов, перенесших острый коронар-
ный синдром.

Таблица 2.1

Прогнозирование у больных, перенесших 

острый коронарный синдром

Категории риска, рассчитанные по прогнозирова-
нию госпитальной смертности и смертности через 

6 мес (GRACE risk score)

Категория риска

Баллы риска по 

шкале GRACE

Госпитальная 

летальность, %

Низкий
Промежуточный
Высокий

<108

109–140

>140

<1

1–3

>3

Категория риска

Баллы риска по 

шкале GRACE

Смертность за 

6 мес, %

Низкий
Промежуточный
Высокий

<88

89–118

>118

<3

3–8

>8

ЛЕЧЕНИЕ

ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Эти препараты уменьшают потребление мио-

кардом кислорода через снижение ЧСС, АД или 
ослабление сократительности ЛЖ или вызывают 
вазодилатацию.

БЛОКАТОРЫ β-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ

Доказательства благоприятных эффектов бло-

каторов  β-адренорецепторов при нестабильной 
стенокардии базируются на результатах неболь-
ших по объему рандомизированных исследований, 
патофизиологических соображениях и экстрапо-
ляции опыта лечения стабильной стенокардии и 
острого ИМ. Блокаторы β-адренорецепторов — 
конкурентные ингибиторы эффектов цирку-

лирующих катехоламинов. При нестабильной 
стенокардии первичные эффекты блокаторов 

β-адренорецепторов обусловлены их влиянием на 

β

1

-адренорецепторы и уменьшением потребления 

миокардом кислорода.

По данным метаанализа, лечение блокатора-

ми  β-адренорецепторов ассоциируется со сниже-
нием на 13% риска прогрессирования в острый 
ИМ

. Кроме того, в рандомизированных исследо-

ваниях доказан достоверный эффект блокаторов 

β-адренорецепторов на смертность при остром 
ИМ

. Блокаторы β-адренорецепторов рекомендуют 

при остром коронарном синдроме при отсутствии 
противопоказаний; у пациентов групп высокого 
риска предпочтение отдают внутривенному введе-
нию этих препаратов (уровень доказательности В). 
Убедительных данных о том, что определенный 
препарат группы блокаторов β-адренорецепторов 
более эффективен при нестабильной стенокар-
дии, нет. Если вероятность возникновения побоч-
ных эффектов высокая, в частности при фоновом 
легочном заболевании или дисфункции ЛЖ, в на-
чале лечения предпочтение чаще отдают препа-
рату короткого действия. Начало парентеральной 
терапии блокаторами β-адренорецепторов требует 
тщательного контроля функции жизненно важных 
органов и желательно продолжительного мони-
торирования ЭКГ. Затем переходят на перораль-
ное применение блокаторов β-адренорецепторов 
для достижения целевой ЧСС 50–60 уд./мин. 
Противопоказаниями к назначению блокаторов 

β-адренорецепторов являются тяжелые наруше-
ния AV-проводимости, анамнестические указания 
о БА или острой дисфункции ЛЖ. 

НИТРАТЫ

Применение нитратов при нестабильной сте-

нокардии преимущественно базируется на пато-
физиологических соображениях и клиническом 
опыте. Благоприятный эффект нитратов и других 
классов препаратов, таких как сиднонимины, свя-
зан с их влиянием на периферическое и коронар-
ное кровообращение. Прежде всего терапевтиче-
ское действие нитратов определяется эффектом 
венодилатации, уменьшением преднагрузки и 
КДО ЛЖ, который ведет к уменьшению потребле-
ния миокардом кислорода. Кроме того, нитраты 
расширяют нормальные и атеросклеротично из-
мененные коронарные артерии, увеличивают ко-
ронарный коллатеральный кровоток и угнетают 
агрегацию тромбоцитов.

Исследования эффективности нитратов при 

нестабильной стенокардии были небольшими 
по объему и носили характер наблюдений

. 

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

плацебо-контролируемых исследований, в кото-
рых был бы доказан благоприятный эффект этого 
класса препаратов в уменьшении выраженности 
симптомов и количества неблагоприятных сердеч-
ных событий, а также представлены отличия раз-
личных способов введения нитратов (внутривен-
ного, пер 

орального, буккального) относительно 

уменьшения выраженности клинических симп-
томов.

У пациентов с острыми коронарными синдро-

мами, нуждающимися в госпитальном лечении, 
при отсутствии противопоказаний следует рас-
смотреть необходимость внутривенного введения 
нитратов (уровень доказательности С). Дозу нужно 
титровать до исчезновения симптомов или до по-
явления побочных эффектов (особенно головной 
боли или артериальной гипотензии). Ограничени-
ем для продолжительной терапии нитратами явля-
ется феномен толерантности, который зависит от 
назначенной дозы и продолжительности лечения.

После достижения клинического эффекта вну-

тривенное введение нитратов можно заменить 
альтернативными методами непарентерально-
го введения с достаточными интервалами между 
приемами препарата. Другой возможный путь 
связан с применением нитратоподобных средств, 
таких как сиднонимины и активаторы калиевых 
каналов.

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Блокаторы кальциевых каналов — вазодила-

тирующие препараты. Кроме того, они оказыва-
ют непосредственное влияние на AV-проведение 
импульсов и ЧСС. По химической структуре и 
фармакологическим эффектам различают три 
подкласса блокаторов кальциевых каналов: диги-
дропиридиновые производные (нифедипин), про-
изводные бензотиазепина (дилтиазем) и производ-
ные фенилалкиламина (верапамил). Препараты 
каждого подкласса отличаются по своему вазо-
дилатирующему действию, способности угнетать 
сократительную функцию миокарда и замедлять 
AV-проведение импульсов. AV-блокаду могут вы-
зывать фенилалкиламины. Нифедипин и амлоди-
пин обусловливают наиболее выраженную дила-
тацию периферических артерий, тогда как дилтиа-
зем характеризуется наиболее слабым вазодилати-
рующим эффектом. Все подклассы обеспечивают 
подобную коронарную вазодилатацию.

В нескольких рандомизированных клиниче-

ских исследованиях установлено, что блокаторы 
кальциевых каналов эффективны относительно 
уменьшения выраженности симптомов у паци-

ентов с нестабильной стенокардией, причем их 
эффект подобен тому, что вызывают блокаторы 

β-адренорецепторов. При сравнении нифедипина 
и метопролола выявлено, что при лечении нифе-
дипином отмечена тенденция к повышению ри-
ска развития ИМ или возвратной стенокардии по 
сравнению с плацебо, тогда как при применении 
метопролола или комбинации двух препаратов 
частота этих событий снизилась. В одном иссле-
довании пациентам с нестабильной стенокардией 
на протяжении 51 нед после выписки назначали 
блокаторы β-адренорецепторов или дилтиазем. На 
фоне дилтиазема отмечали недостоверное повы-
шение риска смерти (33% против 20%) и повтор-
ной госпитализации (уровень риска 1,4). Впрочем, 
в двух других исследованиях дилтиазем оказывал 
незначительный благоприятный эффект.

Результаты метаанализа эффектов блокаторов 

кальциевых каналов у пациентов с нестабильной 
стенокардией позволили предположить, что эти 
препараты не предотвращают развития острого 
ИМ и не снижают смертность. В частности, лече-
ние короткодействующим нифедипином может 
ассоциироваться с дозозависимым отрицательным 
эффектом относительно смертности у пациентов с 
ИБС. С другой стороны, существуют доказатель-
ства защитного влияния дилтиазема и верапамила 
при ИМ без элевации сегмента 

ST (уровень дока-

зательности С). 

Блокаторы кальциевых каналов обеспечивают 

уменьшение выраженности симптомов у пациен-
тов, которые уже получают нитраты и блокаторы 

β-адренорецепторов; их назначение целесообраз-
но у некоторых пациентов с противопоказания-
ми к блокаторам β-адренорецепторов, а также в 
подгруппе пациентов с вариантной стенокардией. 
Нифедипин и другие производные дигидропири-
дина не следует применять без сопутствующей те-
рапии блокаторами β-адренорецепторов. Приме-
нение препаратов группы блокаторов кальциевых 
каналов необходимо избегать при выраженной 
дисфункции ЛЖ или нарушениях AV-проведения 
импульсов.

Таким образом, антиишемическая терапия сво-

дится к следующему:

• Блокаторы β-адренорецепторов рекомендова-

ны при отсутствии противопоказаний, особенно при 
наличии АГ или тахикардии (IB).

• Внутривенное или пероральное введение нитра-

тов используется для купирования ангинозных атак 
(IC).

• 

Блокаторы кальциевых каналов назначают 

как симтоматическую терапию дополнительно 
к нитратам и блокаторам β-адренорецепторов или