Руководство по кардиологии - часть 147

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

592  _________________________________

бляшки, поэтому ре 

 

васкуляризационные вме-

шательства  уменьшают  тя жесть  сим п то мов  сте-
нокардии, повышают качество жизни больных с 
ИБС, но мало отражаются на риске развития ИМ. 
С другой стороны, ли пидокорригиру ющая тера-
пия, практи 

чес 

ки не влияя на тя 

жесть сте 

ноза, 

оказывает выраженное предупреждающее дейст-
вие в отношении ко неч ных то чек. 

В последние го ды на капливается все больше 

фактов, свидетельст вующих о ведущей роли воспа-
ления не только в ини циации и прогрессиро ва нии 
атеросклероза, но и развитии его острых клини-
ческих проявлений, поскольку не 

стабильность 

бляшки определяется прежде всего текущим в 
ней  воспа ли тель ным  про цессом.  Во  мно гих  слу-
чаях развитие острого коронарного синдрома 
провоциру ет  ся  инфицирова нием,  ведь  известно, 
что частота развития ИМ и кар ди альная смерт-
ность значи тель но возрастают во время и после 
бак териальных ин фекций и эпи демий гриппа. 

Большинство исследователей разделяет точ-

ку зрения, что активация системно го воспале ния 
у больных с острым коронарным синдромом яв-
ляется первичной и лежит в основе его развития, 
а не от ражает ре акцию на повреждение миокар-
да, хотя сам по себе некроз ми окарда — мощ ный 
про вос  палительный  стимул.  Повышенное  со-
держание в крови мар  керов воспаления является 
особенно значимым прогностическим признаком 
ко 

ро 

нарных событий у лиц со ста 

биль 

ным или 

бес 

симптомным течением ИБС. Это убедитель-

но свидетельствует в пользу того, что вос паление, 
лежащее в основе дестабилизации ИБС, имеет 
самостоя тельный ха рактер и в зна  чительной мере 
независимо как от выраженности стенозирующе-
го пора же ния ко ронарных сосудов, так и некроза 
миокарда.

Предпосылкой для развития нестабильнос-

ти бляшки является и накопление в ней вне 

-

клеточных липидов, определяемое интенсивным 
апо 

птозом пенистых клеток ма 

крофагальной 

природы. В бляшке возникает «зона смер ти», где 
цитотоксические со единения типа оксистеролов, 
входящие в состав моди фицирован ных липопро-
теинов, захвачен ных мак рофагами, вызывают их 
дисфункцию и апоптоз. 

Гепатоциты секретируют СРБ через 6 ч пос-

ле специфической стимуляции. Поэтому нали-
чие высокого уровня СРБ в период до 6 ч после 
появления симптома 

тики острого коронарного 

синдрома не может быть связано с некрозом мио-
карда и отражает уровень локального воспаления 
в бляшке до ее разрушения. Это подтверждалось и 
отсутствием у исследованных больных повышен-

ного уровня в плазме крови МВ-фракции КФК 
или тропонина Т. Проведение секционного ис-
следования погибших от ИМ показало, что уро-
вень СРБ коррелировал с количеством склонных 
к разрушению тонкостенных бляшек. Эти данные 
свидетельствуют о том, что повышенный уровень 
СРБ в первые 6 ч развития острого коронарного 
синдрома отражает воспалительную активность 
в разрушен ной бляшке

. 

В то же время высокий уровень белков острой 

фазы у пациен тов с не стабиль ной стенокардией не 
коррелирует изолированно ни с выраженностью 
атеросклероти 

ческого пора 

жения сосудов, ни с 

выраженностью некроза миокарда. Бо лее четкая 
за 

висимость отмечена между активнос 

тью си-

стемного вос паления и ха рактером дина ми ки про-
цесса после острого коронарного синдрома, вы ра-
женность ос трой фазы прямо коррелировала как 
с коротко-, так и с дол говременным про гнозом. 
У 45% пациентов с нес табильной стено кардией, 
у  кото рых  уровень  СРБ  остается  по вы шен   ным  на 
протяже нии 3 мес, риск повторных дес табилиза-
ций на про  тяжении 1 года был более высоким. 

Одной из непосредственных при чи н дестаби-

лизации атеросклероти чес кой бляшки мо жет яв-
ляться действие окисленных ЛПНП на лектино-
по доб ные  рецепторы  LOX-1,  экс прес сируемые 
гладкомышечными клетками, с развитием их 
апоптоза. Этот эффект наиболее ха ра к терен для 
краев бляшки, наиболее склонных к разруше-
нию;  он  полно с тью  восп ро из водится  в  усло ви ях 
культуры, где окислен ные ЛПНП в кон центрации 
>60 мкг/мл вызывали ги 

бель гладкомышечных 

клеток посредством апоптоза

. 

Таким образом, анализ данных литературы 

позволяет сделать заключение, что причиной 
разрушения бляшки с развитием острого коро-
нарного синдрома является активация текущего 
в ней локального воспалительного процесса, что 
приводит к деструкции фиброзной капсулы в со-
четании с возрастанием активности клеточных и 
плазменных факторов сверты вающей системы и 
угнетением фибринолитической системы. Актив-
ность локального воспаления в сосудистой стенке 
может возрастать спонтанно или потенцироваться 
внешними факторами — системным воспалитель-
ным процессом с инфекционным, иммунным или 
аутоиммунным компонентами, гемодинамиче-
скими влияниями, прежде всего повышением АД, 
оксидантным стрессом. Действие каждого из по-
тенцирующих факторов будет отражаться наличи-
ем в крови соответствующих маркеров — белков 
острой фазы, гидроперекисями липидов, серопо-
ложительностью к определенным возбудителям, 

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

вень продукции воспалительных медиаторов 

непосредственно в бляшке не всегда достаточен 
для того, чтобы существенно отразиться на их со-
держании в системной циркуляции. Это объясня-
ет, почему примерно в 50% случаев острый ИМ 
может развиваться на фоне нормального содер-
жания в крови СРБ и других маркеров сис темного 
воспалительного процесса. 

В эпидемиологических исследованиях даже 

умеренное повышение содер жания в плазме кро-
ви СРБ у здоровых лиц сочетается с повышен ным 
риском развития атеро склероза и ИБС. Показа-
но, что у мужчин в верхнем квин тиле содер жа-
ния СРБ (>2,1 мг/л) риск развития ИМ повышен 
в 3 раза, мозгового инсульта — в 2 раза по срав-
нению с лицами в нижнем квинтиле (0,55 мг/л). 
В  проспек тив ном  ис следовании  144  пациентов, 
у  ко  то рых  развилось  симп томатическое  пораже-
ние пери фе рических артерий, уровень СРБ ока-
зался на 35% вы ше (1,34 в срав нении с 0,99 мг/л 
соответст венно), чем у 144 испытуемых, не имев-
ших сосудис тых пораже ний на протяжении 60 мес 
наблюдения. При этом риск развития поражения 
возр 

астал прогрес 

сивно в каждом по 

следующем 

квартиле кон центрации СРБ

.

Независимое прогностическое значение уров-

ня СРБ в определении риска ко ро нарных собы-
тий как у пациентов с ИБС, так и у здоровых лиц 
пок аза но в резуль татах ряда многоцентровых ис-
следований. У испытуемых с содержа ни ем СРБ в 
верхнем квартиле риск развития ИМ был выше в 
2,9 ра за, эта зависи мость сохранялась на протяже-
нии 6 лет наблю дения. Среди 936 здоровых испы-
туемых риск развития основных карди аль ных яв-
лений на про тяже нии 8 лет наб людения в верхнем 
квинтиле распределе ния концентрации СРБ был 
в 3 раза выше, чем у лиц в нижнем квинтиле. 

Помимо этого, уровень СРБ является до с товер-

ным показателем исхода деста 

би 

 

лизации кли-

нического течения ИБС — леталь ный исход был 
отмечен соответ ствен но в 2,2; 3,6 и 7,5% случаев 
в каждом последующем тертиле рас пределения его 
кон  центрации в плазме крови у больных с острым 
коронарным синдромом. В другом иссле до ва нии 

на протяжении 8 лет наблюдения у лиц в верх нем 
квартиле содержания СРБ риск развития ИМ был 
в 2,9, а инсульта — в 1,9 раза выше, чем в нижней

. 

Результаты ряда крупных многоцентровых ис-

следований подтвердили, что повышенный уро-
вень СРБ в крови сочетается с не  благоприятным 
кратко- и долгосрочным прогнозом ИБС, по-
вышенным рис 

ком раз 

вития коронарных собы-

тий. Установлено, что концентрация СРБ в крови 
у здоровых лиц и у больных с ИБС коррелирует 
с риском развития острого коронарного синдро-
ма, ин   сульта или внезапной смерти и является их 
досто вер ным  про гностичес ким  признаком.  В  про-
спективном исследовании установлено, что со-
держа ние СРБ в плазме крови у пациентов с ИБС, 
у которых развился острый ИМ, было повышено 
в 4 раза по сравнению с нормой и в 2 раза — по 
сравнению с содержанием у лиц с неосложнен-
ным течением ИБС. У больных с нестабиль ной 
стенокарди ей уровень СРБ >3 мг/л сочетался с бо-
лее чем двукратным повышением риска развития 
ИМ, эта за ви симость усиливалась при повышении 
его уровня >10 мг/л. По вы шенный уро вень СРБ 
является достоверным пре ди ктором повышенно-
го риска развития ИМ, инсуль та и необходимости 
коронарной ре васкуляри за ции даже у лиц с содер-
жанием ХС ЛПНП <130 мг/дл

. 

Уровень СРБ в крови у пациентов с неста-

биль ной  стено кар  ди ей  не  ме нее  инфор мативен 
в  прогнози ро ва нии  рис ка  развития  кар ди альной 
смерти, чем уровень маркеров не к роза миокарда. 
Показано, что среди па циентов с уровнем тропо-
нина Т <0,06 мкг/л летальный исход на протяже-
нии 37 мес наблюдения возникал в 1,2% случаев, 
до 0,6 мкг/л — в 8,7% случаев и с уровнем, превы-
шающим 0,6 мкг/л, — в 15,4%. Среди пациентов 
с уровнем СРБ <2 мг/л смертность состави ла 5,7%, 
до 10 мг/л — 7,8%,  >10 мг/л — 16,5%. Среди паци-
ентов с содержанием фибриногена в кро ви <3,4 г/л
кардиальная смерть отмечена в 5,4% случаев, 
с уровнем <3,9 г/л — в 12%, >4,0 г/л — в 12,9%. 
Между содержанием в крови СРБ и фибриногена, 
с одной стороны, и тропонина Т — с другой, не от-
мечено достоверной зависимости, что свидетель-
ствует о том, что системное воспаление в большей 
степени является причиной развития острого ИМ, 
чем его следствием. 

Установлено также наличие корреляции между 

риском развития тяжелых кли 

нических исходов 

после проведения коронарной ангиопластики и 
исходным уровнем СРБ: к 30-му дню — в ниж нем 
квартиле его содержания частота развития ослож-
нений составила 3,9%, в верхнем — 14,2%. В то же 
время сама ангиопластика и имплантация стен та 

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

594  _________________________________

также при во дят к развитию воспа ле ния и значи-
тельному возрастанию содержа ния в крови СРБ 
через 48–72 ч после вмешательства

. 

Трансформация стабильной стенокардии 

в нестабильную oбычно со 

че 

тается с повы 

ше 

-

нием уровня СРБ, сывороточного амилоида А 
(SAA) и интерлейкина-6 в плазме крови, что 
свидетельст ву ет  об  ак ти вации  ло кального  и  раз-
витии сис тем ного воспалительного процесса.

У  больных,  пе ре  нес ших  нестабиль ную  сте-

нокардию, повышенный уровень СРБ (>3 мг/л) 
является пред вестником пов торной дестабили-
зации.

В то же время несмотря на отме ча емое у боль-

шинства пациентов с острым коронарным синд-
ромом повышение содержания в крови маркеров 
воспаления и высокую значимость уровня СРБ 
как предиктора кардиаль ных событий у здоровых 
лиц, лиц группы высокого рис ка и пациентов со 
стабильной стенокардией, вопрос о том, в какой 
степени воспаление яв ляется при чи ной дестаби-
лизации про  цесса, а в какой оно воз никает как 
следствие по врежде ния миокарда, остается спор -
ным. Некроз миокарда мо жет являться мощ ным 
стимулом для продукции СРБ, и по то му его уро-
вень в крови рас сматривается не только как пред-
вестник, но и маркер повреждения сердца. Пока-
зано, что концентрация СРБ возрастает через 
4–6 ч пос  ле развития ИМ и, удваи ва ясь каждые 
6 ч, повыша ется через 24–96 ч в ≥100 раз

. 

В ряде исследований установлена корреляция 

между уровнем СРБ в крови, вы 

свобождением 

КФК, размером зоны некроза, риском развития 
недо с та  точ ности ЛЖ и разрывов его стенки. На 
про тя жении 1 года после пе рене сенного ИМ кон-
центрация СРБ >20 мг/л являлась показателем 
высокого риска развития аневризмы желудочка, 
СН и карди альной смер ти

. 

Однако в других работах установлено, что уро-

вень СРБ до с то верно повышен у больных с острым 
ИМ преимущественно в тех случаях, где его раз-
витию предшество вал до статочно дли тельный пе-
риод нестабильной стенокардии, тогда как острое 
раз ви тие ИМ мо жет не сопровождаться повыше-
нием содержания в крови СРБ. Высо кий уровень 
СРБ при остром коронарном синдроме отме ч ен и 
у  пациен тов  без  би о хи ми чес ких  признаков  некро-
за миокарда (тропонин-от рицатель ных) и по этому 
может быть отражением активации хронического 
воспали тель ного  со   с тояния,  ха рак терного  для  ате-
росклероза и предрасполагающего к раз рушению 
бляш 

ки. У лиц с острым коронарным синдро-

мом, но без приз наков повреждения миокарда и 
повы шения уровня тропонина I со держание СРБ 

<5 мг/л не со 

 

п 

ровождалось пов 

торным раз 

ви-

тием кардиальных событий, >5 мг/л — в 11% слу -
чаев. Кроме того, у здоровых испытуем ых прием 
ацетилсалициловой кислоты и статинов предот-
вращал разви 

тие кар 

диальных событий только 

при вы 

со 

ких показателях СРБ. Помимо этого, 

выживаемость лиц с острым коронарным син-
дромом мак 

си 

мальна при нормальном уровне 

СРБ и тро по нина и ми ни мальна при возрастании 
уровня обо их, а повышенное значение каж до го из 
показа те лей — тропонина, СРБ и интерлейкина-6 
является достоверным предвест 

ни 

ком тяжелого 

исхо 

да. Наибольший риск развития повторных 

коронарных событий на протяже нии 6 мес у лиц 
с острым коронарным синдромом отмечен при 
одновременном повыше нии уровня СРБ и тропо-
нина I, тогда как при отсутствии этих изменений 
повторные кар 

диальные события не наблюда-

лись. Эти данные также свидетельствуют о само-
стоятельном прогностическом значении уровня 
СРБ в крови, не зависящем от наличия некроза 
миокарда.

Прогностическая значимость уровня СРБ в 

плазме крови у лиц с ИБС определяется на личием 
прямой его зависимости от состо 

яния бляшки. 

Так, при пост мортальном ис следовании 302 слу-
чаев вне 

запной смерти сред 

нее значение СРБ 

составляло 3,2 мг/л при ос тром разрыве бляш ки, 
2,9 мг/л — при ее эрозии, 2,5 мг/л — при ста-
бильной бляшке и 1,4 мкг/мл — в контроле, со-
стояние бляшки коррелировало с уров нем СРБ 
независ и мо от возраста, пола, курения и ИМТ. 
Интенсивность окрашивания макрофагов ате ро-
склеротических поражений по СРБ была досто-
верно более высокой в случаях повышенного его 
содержания в плаз ме крови, что означает нали-
чие у лиц с ИБС пря мой связи содержания СРБ 
в плазме крови и атероск леро ти ческой бляш ке. 
Существование этой связи патогенетически обу-
словлено тем, что СРБ может синтезироваться не 
толь   ко в печени, но и непо сред ственно в макро-
фагах в зоне воспа ле ния. Показано, что в бляшках 
СРБ лока лизуется в пенистых клетках или свя зан 
вне  кле точ но  с  белками  ком племента

.

Приведенные данные означают, что СРБ прямо 

уча ствует в развитии воспали тельного компонен та 
атеросклероза, ИБС и ее острых форм и может яв-
ляться как по казателем актив но сти процесса, так 
и одной из мишеней при прове дении ангиопро-
текторных вмешательств.

Приведенные данные свидетельствуют о том, 

что воспа ление играет оп ределяю щую роль не толь-
ко в возникновении, но также в про   грессировании 
и раз рушении атеросклеро ти ческой бляшки, а вы-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ре 

лиру 

ет с риском 

развития  тяжелых  коро нар  ных  событий

.

ТРОМБОЗ

Тромбоз индуцируется в месте разрыва или 

эрозии бляшки. Может привести к быстрым из-
менениям выраженности стеноза, субтотальной 
или тотальной окклюзии сосуда. Наполненное 
липидами ядро, которое приоткрывается после 
разрыва бляшки, является высокотромбогенным 
и характеризуется более высокой концентрацией 
тканевого фактора, чем другие компоненты бляш-
ки. Более того, существует сильная связь между 
активностью тканевого фактора и присутствием 
макрофагов. Системная прокоагулянтная актив-
ность моноцитов драматически возрастает при не-
стабильной стенокардии. Могут также вовлекаться 
другие факторы, которые способствуют системной 
гиперкоагуляции; в образовании тромба принима-
ют участие также гиперхолестеринемия, фибрино-
ген, нарушение фибринолиза и инфекция. Тромб, 
который появляется при остром коронарном 
синд роме, преимущественно богат тромбоцитами. 
Преходящие эпизоды окклюзии или субтотальной 
окклюзии сосудов и ассоциированные с этим пре-
ходящие симптомы и изменения ЭКГ можно объ-
яснить спонтанным тромболизисом.

Однако нарушение целостности атеросклеро-

тической бляшки не является еди н   ственной де-
терминантой развития острого коронарного синд-
рома. По результатам аутопсий бессимптом 

ное 

разрушение бляшек в коронарных артериях от-
мечается примерно у 9% здо ро вых лиц, у 22% па-
циентов с сахарным диабетом и АГ. В то же время 
у лиц, погибших от кардиальных причин, менее 
50% всех разрушившихся бляшек (в среднем более 
2 в каждом случае) приводят к развитию внутрисо-
судистого тромбоза, достаточного для воспроизве-
дения критического ограничения кровотока.

Вопрос о том, как окклюзирующий тромбоз ко-

ронарной артерии с последующим развитием ИМ 
может возникать на фоне умеренного стенозиро-
вания и уменьшения сосудистого просвета только 
на 50–60%, длительное время оставался не ясным. 
Известно, что для развития стабильного тромба 
в месте повреждения сосудис той стенки необходи-
мо уменьшение просвета не менее чем на 90–95%, 
поскольку в противном случае пристеночный 
тромб смывается потоком крови в связи с высо-
кой скоростью движения в коронарных артериях 
и большим градиентом давления, возникающим в 
месте окклюзии. Это кажущееся противоречие по-
лучило четкое разъ яснение в исследовании, осно-

ванном на сопоставлении коронароангиограмм, 
полученных у 20 больных в пределах 1 нед до раз-
вития ИМ, с теми, регистрация которых предше-
ствовала ИМ на 3–6 мес. Результаты этого ана лиза 
свидетельствовали о том, что разрушение бляшки 
и возникновение окклю зи ру ющего тромба с раз-
витием ИМ разделены значительным промежут-
ком времени. В сроки, предшествовавшие ИМ за 
несколько недель или месяцев, стеноз был слабо 
выражен (в среднем 30%), очень редко имел экс-
центрический характер и неровности. За 3 дня до 
развития ИМ на фоне клинических признаков не-
стабильной стенокардии пораженный коронар ный 
сегмент характеризовался значительным стенозом 
(в сред нем 71%), эксцентри чески расположенным 
поражением и множественными неров ностями — 
индикаторами разрушения бляшки. 

На основании этих данных авторы пришли 

к заключению, что разрушение бля шки сочетает-
ся с геморрагией в нее и развитием интрамураль-
ного тромба, в резуль 

та 

те чего резко возрастает 

выраженность стеноза, возникают условия для 
образова ния окклюзирующего внутрисосудистого 
тромба, прекращения кровотока и развития ИМ. 
Поэ 

тому кровотечение в разрушенную бляшку, 

развитие интрамурального тром ба и резкое воз-
растание степени стеноза являются компонентами 
острого  коронарного  синдрома,  обусло в ли ва  ю щи

 

-

 ми развитие окклюзирующего тромба и острого 
ИМ у лиц, у которых за несколь ко дней до обост-
рения стеноз мог даже не достигать гемодинами-
чески значимого уровня

. 

Внутрисосудистое тромбообразование даже 

в условиях выраженных наруше ний целостности 
сосудистой стенки является патологическим про-
цессом и может воз никать только при повышен-
ной активности свертывающей системы крови. 
Поэ 

тому нарушение гемостатической функции 

является одной из важнейших составляю щих па-
тогенеза острого коронарного синдрома и особен-
но его трансформации в ИМ. Многократно пока-
зано, что липиды и липопротеины оказывают мо-
дулирующее влияние на экспрессию и функцию 
тром бо тических,  фибриноли тических,  реологиче-
ских фактoров и на гемостаз в целом. 

Осо бенно это характерно для липопротеинов, 

богатых ТГ (ХМ и их ремнантов, ЛПОНП), кото-
рые по вы шают активность фактора VII (прокон-
вертина), ингибитора активации плазминогена 
1 типа (PAI-1), вязкость крови и плазмы крови. 
Они также активируют тромбоциты, стимули-
руют экспрессию транскрипционных факторов 
клетками эндотелия, тогда как ЛПВП ингибируют 
агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьша-