Руководство по кардиологии - часть 146

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

588  _________________________________

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ  ................................589
КЛАССИФИКАЦИЯ ......................................589
ПРИЗНАКИ И КРИТЕРИИ 
ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ...............590
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ....................................590

Разрыв бляшки и эрозия
Воспаление
Тромбоз
Вазоконстрикция
Миокард

ДИАГНОЗ ........................................................596

Жалобы
Физикальное обследование
ЭКГ
Биохимические маркеры повреждения 

миокарда

ОЦЕНКА РИСКА............................................599

Факторы риска
Клиническая картина
ЭКГ
Маркеры повреждения миокарда
Маркеры воспалительной активности
Маркеры тромбоза
Эхокардиография
Нагрузочный тест перед выпиской
Коронарная ангиография

ЛЕЧЕНИЕ ........................................................602

Противоишемические средства
Блокаторы β-адренорецепторов
Нитраты
Блокаторы кальциевых каналов
Антитромбиновые препараты
Гепарин и низкомолекулярный гепарин
Ингибиторы фактора Ха
Прямые ингибиторы тромбина
Антагонисты витамина К
Коррекция осложнений 

антитромбиновой терапии, связанных 
с кровотечениями

Антитромбоцитарные средства 
Образование тромба в результате 

разрыва атеросклеротической бляшки 

Классификация 

антитромбоцитарных препаратов

Ацетилсалициловая кислота
Антагонисты рецепторов АДФ: тиено пиридины
Блокаторы гликопротеиновых 

рецепторов IIb/IIIa

Коррекция осложнений терапии 

блокаторами рецепторов 
гликопротеина IIb/IIIa, 
связанных с кровотечениями

Фибринолитическая терапия
Коронарная реваскуляризация
Коронарная ангиография
Перкутанное коронарное вмешательство 
Хирургическое шунтирование 

коронарных артерий

Противовоспалительное лечение
Выбор тактики ведения больных: 

перкутанное коронарное 
вмешательство или АКШ

Инвазивная или консервативная 

стратегия лечения

Тактика ведения больных с острым 

коронарным синдромом в отдельных 
популяционных группах

Зависимость от пола
Сопутствующий сахарный диабет
 Лечение пациентов с хроническими 

заболеваниями почек

Лечение больных с острым коронарным 

синдромом без элевации сегмента ST 
с сопутствующей анемией

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ 
БОЛЬНЫХ .......................................................625

Изменение липидного профиля
Статины
Осложнения, связанные с лечением

Кровотечения

Реабилитация

СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ 
ПАЦИЕНТА С ОСТРЫМ 
КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ ....................... 629

Первый шаг: оценка при поступлении
Второй шаг: уточнение диагноза 

и определение риска

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Значение острого коронарного синдрома, 

к которому относят как ИМ, так и нестабильную 
стенокардию, в формировании структуры забо-
леваемости и смертности от ИБС неоднократно 
демонстрировалось авторитетными клинически-
ми исследованиями. Так, согласно европейскому 
регистру Euro Heart Survey on Acute Coronary Syn-
dromes I (ACS-I, Европейского кардиологического 
исследования острого коронарного синдрома), ко-
торый охватывал 25 стран Европы, в 2000–2001 гг. 
смертность и развитие нефатального ИМ за 6 мес 
после развития острого коронарного синдрома со-
ставляли 10,2% (рис. 2.1).

Рис. 2.1. 

Смертность больных с острым коронар-
ным синдромом без элевации ST по дан-
ным Euro Heart Survey on Acute Coronary 
Syndromes. НС — нестабильная стенокар-
дия; NSTEMI — ИМ без элевации сегмента 
ST; Re-MI — повторный ИМ; Other CV — 
другие кардиоваскулярные заболевания; 
Cancer — онкологические заболевания; Non-
CV — некардиоваскулярные заболевания

ACS-I включал 10 484 пациента, выписан-

ных с диагнозом «острый коронарный синд-
ром». Euro Heart Survey on Acute Coronary 
Syndro mes II (ACS-II) включал 6385 пациентов 
(2004 г.) из 190 клиник 32 стран. Распределение 
по типам острого коронарного синдрома было 
сравнимо в обоих исследованиях — 42 и 47% со-
ставили больные с ИМ, остальные — выписаны 
с диагнозом «острый коронарный синдром без 
элевации 

ST» (NSTE-ACS). Средний возраст 

пациентов составлял 65 лет, ⅔ из них  мужчины. 
30-дневная смертность при остром коронарном 
синдроме без элевации 

ST практически не от-

личалась в двух исследованиях и составляла 3,5 
и 3,4%, при ИМ снизилась с 8,4 до 6,4%.

Авторы отметили увеличение количества ин-

вазивных процедур при остром коронарном 
синдроме без элевации 

ST. Увеличилось коли-

чество пациентов, которым проводили корона-
роангиографию, с 52 до 63%, повысилась также 
частота проведения перкутанного коронарно-
го вмешательства — с 25 до 37%, включая стен-
тирование — 18% в ACS-I и 34% — в ACS-II.
Частота назначения оптимальной медикамен-
тозной терапии (блокаторы β-адренорецепторов, 
антиагреганты, ингибиторы АПФ, статины) также 
повысилась с 2001 по 2004 г. Особенно значитель-
но увеличилась доля статинов — с 53% в ACS-I до 
80% в ACS-II и клопидогрела — с 29 до 61%.

Регистр GRACE (Global Registry of Acute Coronary 

Events), который охватывает 30 стран мира, дает 
приблизительно такие же цифры. Интересно, что 
оба регистра фиксируют преимущественно больных 
с острым коронарным синдромом без элевации сег-
мента 

ST (в GRACE — это 63%). Канадский регистр 

острого коронарного синдрома зарегистрировал вы-
сочайшую смертность на протяжении года именно 
среди пациентов с не-

Q-инфарктом — почти 10%.

Регистр острого коронарного синдрома 

— 

CRUSADE (Coronary Revascularization UltraSound 
Angioplasty DEvice trial) в США демонстрирует 
в значительной мере аналогичные цифры. Ангио-
графия проводится в 62% случав, перкутанное ко-
ронарное вмешательство — в 37%, АКШ — в 12%. 
Назначение медикаментозной терапии при вы-
писке из клиники также аналогично — ацетил-
салициловая кислота в 90% случаев, блокаторы 
β-адренорецепторов — 83%, ингибиторы АПФ — 
61%, статины — 79%, клопидогрел — 56%. Средняя 
7-дневная смертность составляет 4,7%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Согласно приказу № 436 Министерства здра-

воохранения Украины от 03.07.2006 г. в утверж-
денных протоколах предоставления медпомощи 
по специальности «Кардиология» в части «Пре-
доставление медпомощи больным с острым 
коронарным синдромом без элевации 

ST (ИМ 

без зубца 

Q и нестабильная стенокардия)» эти 

патологические состояния относятся к рубрике 
I20–I22 по МКБ-10.

Определение риска
Третий шаг: инвазивная стратегия
Консервативная стратегия
Ургентная инвазивная стратегия
Ранняя инвазивная стратегия

Четвертый шаг: определение 

методики реваскуляризации

Пятый шаг: выписка и ведение больных 

после выписки

ЛИТЕРАТУРА .................................................632

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

590  _________________________________

ПРИЗНАКИ И КРИТЕРИИ 

ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Острый коронарный синдром — группа симп-

томов и признаков, позволяющих заподозрить 
острый ИМ или нестабильную стенокардию. 

Термин «острый коронарный синдром» ис-

пользуется при первом контакте с больными 
как предварительный диагноз. Включает острый 
коронарный синдром со стойкой элевацией сег-
мента 

ST на ЭКГ и без таковой. Первый в боль-

шинстве случаев предшествует острому ИМ 
с зубцом 

Q на ЭКГ, второй — острому ИМ без 

зубца 

Q и нестабильной стенокардии (заключи-

тельные клинические диагнозы).

Острый ИМ — это некроз любой массы мио-

карда вследствие острой продолжительной ише-
мии. Нестабильная стенокардия — острая ише-
мия миокарда, тяжесть и продолжительность 
которой недостаточна для развития некроза 
миокарда. Острый ИМ без подъема 

ST без Q от-

личается от нестабильной стенокардии повыше-
нием уровня биохимических маркеров некроза 
миокарда в крови, которые при нестабильной 
стенокардии отсутствуют. 

Практически можно выделить две категории па-

циентов с острым коронарным синдромом (опреде-
ление Европейского общества кардиологов):

• Пациенты с возможным острым коронар-

ным синдромом с продолжительным дискомфор-
том в грудной клетке и персистирующей элеваци-
ей сегмента 

ST (или возникшей блокадой левой 

ножки пучка Гиса). Сохранение элевации сегмен-
та 

ST обычно свидетельствует об острой тоталь-

ной коронарной окклюзии. Цель терапии состоит 
в быстрой, полной и стойкой реканализации пу-
тем применения фибринолитиков (если они не 
противопоказаны) или выполнение первичной 
ангиопластики (если это технически возможно).

• Пациенты с болью в грудной клетке и из-

менениями на ЭКГ, которые могут свидетель-
ствовать об ИБС. При этом нет персистирующей 
элевации сегмента 

ST, но есть стойкая или крат-

косрочная депрессия сегмента 

ST или инверсия 

зубца 

Т, уплощение зубца Т, псевдонормализа-

ция зубцов 

Т или неспецифические изменения 

ЭКГ; при поступлении больного может сохра-
няться нормальная картина ЭКГ. В эту катего-
рию можно включить также пациентов с харак-
терными для ишемии изменениями ЭКГ, но без 
симптомов («немая ишемия»).

Сейчас очевидно, что острые коронарные 

синдромы, а именно нестабильная стенокардия 
и ИМ, имеют общий анатомический субстрат. 
Паталогоанатомические, ангиоскопические и 

биологические наблюдения доказали, что не-
стабильная стенокардия и ИМ характеризуются 
разными клиническими проявлениями, но име-
ют одинаковый патофизиологический механизм, 
а именно разрыв атеросклеротической бляшки 
или ее эрозию, с различной степенью наложе-
ния тромба или дистальной эмболизацией. Раз-
работаны клинические критерии, позволяющие 
клиницисту принимать своевременные решения 
и избирать лучшую тактику лечения, опираясь на 
стратификацию риска и патогенетический под-
ход к вмешательству.

Стратегия ведения пациентов с острыми коро-

нарными синдромами заключается в коррекции 
ишемии и симптомов, динамическом наблюдении 
путем серийной регистрации ЭКГ, повторных из-
мерениях маркеров некроза миокарда (тропонина 
и МВ-фракции КФК) и начала соответствующей 
терапии после подтверждения диагноза.

Эти рекомендации касаются лишь ведения 

пациентов с подозрением на острый коронарный 
синдром без стойкой элевации сегмента 

ST. 

Cледует указать на несколько ограничений. 

Эти рекомендации максимально соответствуют 
рекомендациям Европейского общества кардио-
логов 2007 г. (Guidelines for the diagnosis and treat-
ment of non-

ST-segment elevation acute coronary 

syndromes. The Task Force for the Dia 

gnosis and 

Treatment of Non-

ST-Segment Elevation Acute Cor-

onary Syndromes of the European Society of Cardiol-
ogy. European Heart Journal (2007) 28, 1598–1660). 
Они базируются на доказательствах, полученных 
во многих клинических исследованиях. Необхо-
димо помнить, что эти исследования выполня-
ли на отобранных популяциях с определенными 
клиническими характеристиками, которые не 
всегда отображают реальную клиническую прак-
тику врача. Следует признать также быстрый про-
гресс в изучении острых коронарных синдромов; 
эти рекомендации отображают накопленные на 
это время знания. Следует также заметить, что ре-
комендации отображают наиболее современные 
технологии лечения острого коронарного син-
дрома, включая инвазивные вмешательства, воз-
можность выполнения которых есть далеко не во 
всех клиниках Украины, но врачи должны знать 
современный алгоритм лечения острого коронар-
ного синдрома и стараться выполнять его.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Исследования, выполненные на протяже-

нии последних десятилетий, позволили понять 
и в значительной мере раскрыть сложные меха-
низмы возникновения острого коронарного син-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Рис. 2.2. 

Секционные данные

РАЗРЫВ БЛЯШКИ И ЭРОЗИЯ

Доказано, что атеросклероз  — это не постепен-

ный, линейный процесс, а скорее заболевание с 
фазами стабильности и нестабильности, внезап-
ное и непредусмотренное изменение симп томов, 
очевидно, связанных с разрывом бляшки. Бляш-
ки, склонные к разрыву, имеют большое липид-
ное ядро, низкую плотность гладкомышечных 
клеток, высокую плотность макрофагов, тонкую 
фиброзную покрышку из дезорганизованного 
коллагена, а также высокую концентрацию тка-
невого фактора. Липидное ядро формирует кле-
точную массу внутри коллагенового матрикса 
бляшки. После гибели тучных клеток липидное 
ядро может создаваться путем активного рас-
творения коллагена металлопротеиназами, а не 
только путем пассивного накопления. Липидное 
ядро бляшек, предрасположенных к разрыву, ха-
рактеризуется высоким содержанием эфиров ХС 
со значительной долей полиненасыщенных жир-
ных кислот. На граничных участках разорванных 
бляшек доля полиненасыщенных жирных кис-
лот меньше по сравнению с их центром. Отно-
сительная пропорция различных жирных кислот 
может влиять на локальное формирование тром-
боцитарных сгустков и тромба. 

Активный разрыв, вероятно, связан с секре-

цией протеолитических энзимов макрофагами, 
которые могут ослабить фиброзную покрышку. 
Пассивный разрыв бляшки

 связан с физически-

ми силами, которые действуют в наиболее слабом 
участке фиброзной покрышки в месте соедине-
ния бляшки и близлежащей «нормальной» стен-
ки. Уязвимость бляшки может зависеть от круго-
вого напряжения стенки, размещения, размера и 
состава липидного ядра, а также влияния потока 
крови на поверхность стенки бляшки. Кроме раз-

рыва бляшки как один из базисных механизмов 
патогенеза острого коронарного синдрома опи-
сывали 

эрозию бляшки, которую выявляют чаще 

у женщин, пациентов с сахарным диабетом и 
АГ. Есть определенные доказательства того, что 
эрозия более распространена на фоне стеноза 
высокой степени, а также при локализации сте-
ноза в правой коронарной артерии. При острой 
коронарной смерти ее распространенность оце-
нивают в 40%, при остром ИМ — в 25%. Для раз-
рыва бляшки эти показатели составляют соот-
ветственно 37% у женщин и 18% у мужчин. Когда 
возникает эрозия, тромб прилипает к поверхно-
сти бляшки, а когда бляшка разрывается, тромб 
вовлекает более глубокие пласты бляшки, вплоть 
до липидного ядра; когда последняя ситуация не 
корригируется соответствующими структурными 
изменениями, она может способствовать росту 
и быстрому прогрессированию атеросклеротиче-
ской бляшки (рис. 2.3). 

Рис. 2.3. 

Секционные данные — деструкция бляшки 
и тромбоз

ВОСПАЛЕНИЕ

Клиническое течение ИБС часто характеризу-

ется непрогнозируемостью, более чем в 60% слу-
чаев острый коронарный синдром развивается 
на фоне гемодинамически незначимого стеноза, 
не превышающего 50% и не вызывающего ише-
мических явлений. По дан 

ным метаанализа 

4 крупных исследований, только в 14% случаев 
острый ИМ воз ни кал на фоне стеноза выражен-
ностью более 70%, а ангиографически установ-
лено ме нее интенсивное поражение коро нарных 
артерий у лиц с предшествовавшими острым ко-
ронарным синд ромом или ИМ, чем у пациентов 
со стабильной стенокардией.

Данные клини ческих наблюдений свидетель-

ствуют о том, что причиной развития острого ко-
ронарного синдрома является не выра 

женность 

стеноза, а нестабильность атеросклероти 

че 

с 

кой