Руководство по кардиологии - часть 145

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

584  ______________________________________

мизированный миокард может стать субстратом 
для последующих сердечных событий. 

Степень риска является высокой у пациентов, 

у которых ФВ по данным визуализации сердца 
составляет <35% или у больных с обширной или 
глубокой индуцируемой ишемией, с пораже-
нием свыше 50% остального жизнеспособного 
миокарда. Этим пациентам нужно выполнять 
коронарную ангиографию, их ведут так же, как 
пациентов с высокой степенью риска, оценен-
ной лишь по клиническим критериям.

Степень риска является низкой у пациентов, у 

которых ФВ по данным визуализации сердца со-
ставляет >50% или у пациентов с ограниченной 
или незначительной индуцируемой ишемией и 
с поражением менее 20% остального жизнеспо-
собного миокарда, особенно когда ишемия воз-
никает в зоне инфаркта, а не в отдаленной зоне. 
Этих пациентов можно лечить медикаментозно, 
кроме случаев, когда вмешательство необходимо 
для устранения симптомов.

Пациентов, которые по критериям визуали-

зации не относятся  к высокому или низкому ри-
ску, можно вести в зависимости от клинических 
симптомов. Например, пациенты со стойкой сте-
нокардией, которая адекватно не контролируется 
медикаментами, являются кандидатами для прове-
дения коронарной ангиографии и возможного по-
следующего вмешательства. В то же время пациен-
тов с минимальными или контролируемыми симп-
томами можно начинать лечить медикаментозно.

Всем пациентам нужно осуществить оценку 

метаболических маркеров риска, включая уров-
ни общего ХС, ХС ЛПНП и ЛПВП, ТГ натощак, 
а также глюкозы в плазме крови.

ОЦЕНКА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ 
МИОКАРДА, ОГЛУШЕНИЕ 
И ГИБЕРНАЦИЯ

Оценка жизнеспособности миокарда и по-

иск ишемии после перенесенного инфаркта яв-
ляются взаимодополняющими заданиями, по-
скольку лишь жизнеспособный миокард может 
быть ишемизированным, а в решении этих за-
даний используют подобные методы визуализа-
ции сердца. Дисфункция ЛЖ после острого ИМ 
может быть обусловлена некрозом, оглушением 
жизнеспособного миокарда в зоне инфаркта, ги-
бернацией жизнеспособного миокарда или все-
ми тремя причинами. Простое оглушение долж-
но проходить в течение 2 нед после острого ише-
мического повреждения, если исчезает ишемия. 
При сохранении ишемии затяжное оглушение 
переходит в гибернацию, когда для возобновле-
ния функции нужна реваскуляризация. Эти кон-
цепции имеют наибольшее значение у пациен-
тов с тяжелым поражением функции ЛЖ после 
острого ИМ, когда рассматривают потребность в 
реваскуляризации для улучшения функции. Их 
значение уменьшается для пациентов, у которых 
симптомы дисфункции ЛЖ не доминируют.

Существуют несколько методов оценки жиз-

неспособности миокарда. Для начального об-
следования самым распространенным является 
стресс-эхокардиография с добутамином. 

Результаты проведения стресс-эхоКГ после 

ИМ в настоящее время достаточно точно пока-
зали влияние на отдаленный прогноз выявления 
«оглушенного» и «гибернированного» миокарда.  
Также при наличии жизнеспособного и отсут-
ствии ишемизированного миокарда после остро-

Таблица 1.17

Резюме рекомендаций по визуализации и нагрузочных тестов

Обследование При поступлении

В течение 48 ч

Перед выпиской

После выписки

1

ЭхоКГ в покое

Если необходимо 
для установления 
диагноза

Для оценки функции 
ЛЖ и наличия тром-
бов

Для оценки функции ЛЖ, 
СН или нового шума

2

Стресс-эхоКГ

Для оценки жизнеспособ-
ности миокарда и ишемии

3

Если не проведена перед 
выпиской или после 
первичной ЧТКА

Стресс-ЭКГ

Для оценки ишемии мио-
карда

Если не проведена перед 
выпиской или после 
первичной ЧТКА

Коронарная 
ангиография

Если необходимо 
для первичной 
ЧТКА

Когда есть клиниче-
ские признаки высо-
кого риска

Когда визуализация позво-
ляет выявить признаки вы-
сокого риска, среднего ри-
ска с симптомами или когда 
симптомы не проходят

1

Преимущество предоставляют ранней оценке риска;

2 

эхокардиография в покое показана при любой стадии СН, шока или появлении нового шума;

3 

выбор оптимального метода зависит от местных возможностей, но преимущество предоставляют визуализации.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ST 

во время пробы есть возможность восстановле-
ния функции и геометрии ЛЖ путем реваскуля-
ризации миокарда.

ОЦЕНКА РИСКА АРИТМИИ

У пациентов с вероятно высоким риском на-

рушений ритма целесообразно проведение хол-
теровского мониторирования ЭКГ и неинвазив-
ных ЭФИ. Прогностическое значение у пациен-
тов в пост инфарктный период имеют показатели 
вариабельности сердечного ритма, чувствитель-
ности барорефлекса и поздние потенциалы. 
Впрочем, необходим дополнительный клиниче-
ский опыт для того, чтобы установить, насколь-
ко эти исследования добавляют диагностической 
информации по сравнению с обычными прогно-
стическими тестами. Предыдущие результаты 
исследования MADIT II (2002) свидетельствуют 
об улучшении прогноза выживания при имплан-
тации дефибриллятора у пациентов после пере-
несенного ранее ИМ с ФВ менее 30%, независи-
мо от результатов ЭФИ. 

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ 

МЕРОПРИЯТИЯ 

В ПОСТИНФАРКТНЫЙ ПЕРИОД

Цель лечебно-профилактических мероприя-

тий в постинфарктный период — возобновить 
максимально полноценную жизнь пациента, 
включая возвращение к труду. Во время проведе-
ния реабилитации следует принимать во внима-
ние физические, психологические и социально-
экономические факторы. Реабилитация показа-
на пациентам с тяжелой дисфункцией ЛЖ. Про-
цесс нужно начинать как можно раньше после 
поступления в госпиталь и продолжать в течение 
последующих недель и месяцев. Детальное рас-
смотрение принципов и методов реабилитации 
приведено в специальных докладах соответству-
ющей рабочей группы Европейского общества 
кардиологов. Медикаментозное ведение постин-
фарктного периода, или вторичная медикамен-

тозная профилактика ИМ, детально рассмотре-
но выше.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

У пациентов с острым ИМ почти всегда воз-

никает чувство тревоги. Поэтому больного необ-
ходимо успокоить и объяснить суть заболевания. 
Важно также предотвратить появление депрес-
сии и раздражительности, которые чаще отме-
чают по возвращении домой. Следует признать 
распространенность феномена возражения; 
в острой фазе заболевания это имеет защитный 
эффект, но в дальнейшем может затруднять вос-
приятие диагноза (рис 1.42 и 1.43).

Рис. 1.42. 

Распространенность эндогенной депрес-

сии при ИБС

Рис. 1.43. 

Влияние эндогенной депрессии на течение 

острого ИМ и постинфарктного периода

Наличие у больного типа личности «D» может 

повлиять на клиническое течение у пациентов с 
нарушенной функцией ЛЖ после ИМ, а умень-
шение эмоциональной нагрузки во время осу-
ществления реабилитационной программы 

— 

улучшить прогноз. Перед выпиской из госпиталя 
следует обсудить вопрос возвращения к работе и 
возобновлению других видов активности. В не-
которых случаях развития депрессивного состоя-
ния целесообразно назначение лечения антиде-
прессантами без проаритмогенного эффекта.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

586  ______________________________________

СОВЕТЫ ОТНОСИТЕЛЬНО 
ОБРАЗА ЖИЗНИ

Во время госпитализации следует обсудить с 

пациентами и их партнерами возможные причи-
ны ИБС, дать индивидуальные советы относи-
тельно образа жизни (режима и характера пита-
ния, контроля массы тела, курения и физических 
нагрузок).

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

Всем пациентам следует дать советы относи-

тельно физической активности, в зависимости 
от течения восстановительного периода после 
сердечного приступа, принимая во внимание 
возраст, уровень активности перед инфарктом 
и физические ограничения. Важным элементом 
принятия решений является нагрузочная проба 
перед выпиской, которая не только предостав-
ляет полезную клиническую информацию, но и 
позволяет успокоить слишком тревожного паци-
ента. Метаанализ реабилитационных программ, 
выполненных в период до внедрения методов 
реперфузии, которые предусматривали включе-
ние нагрузок, позволяет допустить существенное 
уменьшение летальности. Следует признать, что 
кроме влияния на летальность, нагрузочная реа-
билитация может иметь другие благоприятные 
эффекты, в частности, способствовать развитию 
коллатералей. Имеются сведения об улучшении 
толерантности к нагрузке, общего состояния 
сердечно-сосудистой системы, по крайней мере 
во время активного периода тренировок, даже у 
пациентов пожилого возраста. В частности, в ис-
следовании ETICA регулярная физическая тре-
нировка умеренной интенсивности у пациентов с 
ИБС после проведения коронарной ангиопласти-
ки привела к повышению объема переносимой 
нагрузки и уменьшению частоты кардиальных со-
бытий в дальнейшем без существенного влияния 
на динамику проходимости прооперированного 
сосуда. Вполне логично, что позитивный эффект 
от физической тренировки обусловлен постепен-
ным приспособлением метаболизма миокарда к 
ишемическим условиям, а не прекращением про-
грессирования атеросклероза. Рекомендованная 
частота нагрузок для достижения значимого по-
вышения функционального состояния составляет 
3–5 раз в неделю. Каждое повышение физической 
работоспособности на одну ступеньку ассоции-
руют  с уменьшением риска смерти от всех при-
чин на 8–14%. Следовательно, после оценки ри-
ска всем пациентам, перенесшим ИМ с тяжелой 
дисфункцией ЛЖ, следует посоветовать  принять 
участие в реабилитационной программе.

ЛИТЕРАТУРА

1.  ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular 

Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: a report of the 
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and 
the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing 
committee to develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular 
Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): developed in 
collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart 
Rhythm Society (2006) Eur. Heart J., 27(17): 2099-2140.

2.  Antman E.M., Hand M., Armstrong P.W. et al. (2007) Focused update of the 

ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation 
Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American 
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Group to Review 
New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management 
of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction). Circulation. 2008; 117: 
296 –329. 

3.  Björn Dahlöf, Peter S. Sever, Neil R. et al. (2005) Prevention of cardiovascular 

events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril 
as required versus atenolol adding bendrofl umethiazide as required, in the 
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm 
(ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet; 366: 
895–906.

4.  Boden W. van Gilst W.H., Scheldewaert R. et al. (2000) Diltiazem in acute 

myocardial infarction treated with thrombolytic agents: a randomised placebo-
controlled trial. Lancet, 355: 1751–1756.

5.  Cohen M., Antman E.M., Gurfi nkel E. et al. (2000) Impact of enoxaparin low 

molecular weight heparin in patients with Q-wave myocardial infarction. Am. J. 
Cardiol, 86: 553-56, A9.

6.  Eric J. Topol. Acute Coronary Syndromes. Marcel Dekker Inc 2005.
7.  Goldbourt U., Behar S., Reicher-Reiss H. et al. (1993) Early administration of 

nifedipine in suspected acute myocardial infarction. The Secondary Prevention 
Reinfarction Israel Nifedipine Trial 2 study. Arch Intern Med,153: 345–353.

8.  Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study 

Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in 
patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol 
levels (1998) N.Engl.J.Med., 339:1349–1357.

9.  Mezilis N.E., Partenakis F.I., Kanakaraki M.K. et al. (2000) Dobutamine- 

vs exercise-induced ST segment elevation early after Q wave myocardial 
infarction. Prediction of functional recovery after revascularization. Eur. Heart 
J, 21: 814–822

10.  Nieminen M.S., Moiseyev V.S., Andrejevs N. et al. (1999) Randomized study 

on safety and effectiveness of levosimendan in patients with left ventricular 
failure after an acute myocardial infarction (RUSSLAN Trial). Circulation, 100 
(18 Suppl. I): I–646.

11.  Pfeffer M.A., McMurray J.J.V., Velazques E.J. et al. (2003) Valsartan, captopril, 

or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular 
dysfunction, or both. N.Engl.J.Med., 349: 1893–1906.

12.  Rubins H.B., Robins S.J., Collins D. et al. (1999) Gemfi brozil for the secondary 

prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density 
lipoprotein cholesterol. N.Engl.J.Med., 341: 410–418.

13.  Sabatine M.S, Cannon C.P, Gibson C.M. et al. (2005) Addition of clopidogrel 

to aspirin and fi brinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment 
elevation. N.Engl.J.Med., 352: 1179–1189.

14.  Sica D.A. (2004) EUROPA: has anything new been learned with angiotensin-

converting enzyme inhibitors? J. Clin. Hypertens. (Greenwich), 6(2): 91–95.

15.  Silber S., Albertsson P., Aviles F.F. et al. (2005) Guidelines for percutaneous 

coronary interventions: the task force for percutaneous coronary interventions 
of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 26: 804–847.

16.  Stenestrand U., Wallentin L. (2002) Early revascularization and 1-year survival 

in 14-day survivors of acute myocardial infarction: a prospective cohort study. 
Lancet: 359: 1805–1811.

17.  Streppel M.T., Arends L.R., van't Veer P. et al. (2005) Dietary fi ber and blood 

pressure: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Arch Intern 
Med, 165: 150–156.

18.  Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. 

Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. Sophia 
Antipolis (FR): European Society of Cardiology, 2005, 36 p.

19.  The Assessment of the Safety and Effi cacy of a New Thrombolytic Agent – 

3 (ASSENT - 3) investigators. Effi cacy and safety of tenecteplase in 
combination with enoxaparin, abciximab or unfractionated heparin: the 
ASSENT – 3 randomised trial in acute myocardial infarction (2001) Lancet, 
358: 605–613.

20.  The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: Effects of an 

angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in 
high-risk patients (2000) N. Engl. J. Med., 342: 145–153.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

European Society of Cardiology: Frans Van de Werf, Chair, Diego Ardissino, 
Amadeo Betriu, Dennis V. Cokkinos, Erling Falk, Keith A.A. Fox, Desmond 
Julian, Maria Lengyel, Franz-Josef Neumann, Witold Ruzyllo, Christian 
Thygesen, S. Richard Underwood, Alec Vahanian, Freek W.A. Verheugt, William 
Wij ns. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with 
ST-segment elevation(2003) Eur.Heart J., 24: 28–66.

22.  van Es R.F., Jonker J.J.C., Verheugt F.W.A. et al. (2002) Aspirin and coumadin 

after acute coronary syndromes (the ASPECT-2 study): a randomised 
controlled trial. Lancet, 360: 109–113.

23.  Widimsky P., Budesinsky T., Vorac D. et al. (2003) Long distance transport for 

primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. 
Final results of the randomized national multicenter trial-PRAGUE-2. Eur Heart 
J, 24: 94–104.

24.  Yusuf S., Mehta S.R. et al. (2006) Effects of fondaparinux on mortality and 

reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: 
the OASIS-6 randomized trial.  JAMA, 295(13): 1579–1580.

25. Zij lstra F., Hoorntje J.C.A, DeBoer M.-J. et al. (1999) Long-term benefi t 

of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute 
myocardial infarction. N. Engl. J. Med.,341: 1413–1419