Руководство по кардиологии - часть 143

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

576  ______________________________________

Несмотря на результаты исследования 

EMIP-FR, опубликованные в 2000 г., где показа-
но преимущество внутривенного введения три-
метазидина только у больных без вмешательств 
по реваскуляризации миокарда, теоретические 
обоснования и проведенные пилотные иссле-
дования дают основания для назначения мета-
болически активного препарата триметазидина 
не только при лечении больных со стабильной 
стенокардией, но и при реваскуляризационных 
вмешательствах и развитии острого ИМ.

Кверцетин

Научно-исследовательские работы последне-

го времени показали, что в основе патологиче-
ских процессов в сердце лежит нарушение функ-
ционирования мембран клеток. Это такие мем-
бранные механизмы, как активация фосфолипаз 
и оксигеназ, образование свободных радикалов, 
активация перекисного окисления липидов. 
Особую роль играет активация липоксигеназ 
и образование ее производных (лейкотриенов 
LТС4–LТЕ4, LТВ4, липоксинов), которые сужа-
ют коронарные сосуды, оказывают аритмоген-
ный эффект, проагрегантное действие. Поэтому 
торможение активности липоксигеназ являет-
ся важным направлением в лечении больных с 
острым ИМ. 

В последние годы ведут интенсивные иссле-

дования ингибиторов липоксигеназ. Многие 
препараты этой группы, обладая рядом положи-
тельных свойств, имеют множество побочных 
эффектов, применение их в клинической прак-
тике невозможно. Наиболее перспективным 
представителем ингибиторов липоксигеназ яв-
ляется биофлавоноид кверцетин, воздействую-
щий на активность ферментов, принимающих 
участие в деградации фосфолипидов (фосфоли-
паза, липоксигеназа, ЦОГ), ферментов, кото-
рые принимают участие в свободнорадикальных 
процессах, ферментов продукции оксида азота, 
протеинкиназы и др. Кверцетин предотвращает 
увеличение внутриклеточного Са

++ 

в тромбоци-

тах и тормозит их аггрегацию, то есть тормозит 
процессы тромбогенеза. К основным положи-
тельным чертам препарата относят его вазодила-
таторное действие, которое частично опосредо-
вано улучшением биодоступности оксида азота. 
Большой интерес представляют исследования по 
изучению антиоксидантной активности флаво-
ноидных веществ, мембранозащитные свойства 
которых проявляются в способности инактиви-
ровать свободные радикалы, ингибировать обра-
зование супероксид-радикала и гидроксильных 
радикалов, увеличивать эффективность фермен-

тативной антиоксидантной защиты, стабилизи-
ровать структуру клеточной мембраны.

Результаты экспериментальных и клинических 

исследований свидетельствуют, что лекарствен-
ные формы кверцетина уменьшают реперфузион-
ные нарушения коллатерального кровообраще-
ния в сердце, предупреждают феномен невос-
становления кровотока (no-refl ow) в коронарных 
сосудах, улучшают гемодинамику, уменьшают 
объем некротизированного миокарда и оказыва-
ют противоаритмическое действие [1].

Ингибирующее влияние кверцетина на про-

цессы перекисного окисления липидов было экс-
периментально и клинически подтверждено при 
изучении его защитного действия на миокард 
при ишемии. Препарат, ограничивая накопле-
ние продуктов перекисного окисления липидов, 
предохраняет от окисления аскорбиновую кис-
лоту и адреналин, продолжительное окисление 
которых способно активизировать перекисное 
окисление липидов. 

Существенным недостатком кверцетина была 

нерастворимость в воде, то есть низкая биоло-
гическая доступность. С разработкой первой в 
мире водорастворимой формы кверцетина прин-
ципиально расширились возможности приме-
нения его в неотложной кардиологии, а именно 
при остром ИМ. 

Кверцетин — агликон флавоноидного гли-

козида рутина. При остром ИМ кверцетин мо-
жет быть применен во всех трех формах: в виде 
таблеток, гранул кверцетина и раствора для 
внутривенного введения. Первый опыт касался 
таблеток кверцетина, которые при остром ИМ 
назначали с первых суток заболевания на фоне 
базисного лечения, что приводило к уменьше-
нию размера зоны некроза (по данным серий-
ного определения кардиоспецифического изо-
фермента МБ-КФК), количества эпизодов боли 
в первые сутки заболевания, применения нар-
котических анальгетиков с целью обезболива-
ния, AV-блокад, желудочковых экстрасистол и 
эпизодов желудочковых тахиаритмий (фибрил-
ляция желудочков/желудочковая тахикардия 
(ФЖ/ЖТ)). Особенностью воздействия таблеток 
кверцетина на уровень гиперферментемии МБ-
КФК было отсутствие влияния на значение пика 
активности фермента и уменьшение количества 
повторных пиков МБ-КФК, ускорение времени 
нормализации уровня фермента в крови. Госпи-
тальный период болезни при лечении кверцети-
ном характеризовался меньшим, по сравнению с 
группой контроля, количеством осложнений — 
клинических проявлений СН, послеинфарктной 

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Это стало основой разработки нового метода 

лечения острого ИМ с применением растворимой 
в воде формы кверцетина. Для быстрого влияния 
на поврежденный миокард во время развития 
острого ИМ данную форму препарата вводили 
внутривенно капельно по специальной схеме. 
Раннее применение внутривенной формы кверце-
тина в комплексной терапии острого ИМ улучша-
ет клиническое течение заболевания: уменьшает 
выраженность аритмического синдрома, острой 
левожелудочковой недостаточности, рецидивиро-
вания болевого синдрома, частоты использования 
наркотических анальгетиков. Антиаритмическое 
действие корвитина может быть обусловлено как 
проявлением мембранопротекторного его дей-
ствия, так и улучшением внутрисердечной гемо-
динамики, уменьшением миокардиального стрес-
са под влиянием препарата. С другой стороны, 
позитивное действие растворимой формы флаво-
ноида кверцетина обусловлено его влиянием на 
биологически активные регуляторные вещества 
(оксид азота, лейкотриены), уменьшением про-
оксидантного стресса.

Препарат улучшает электрофизиологические 

свойства миокарда и предупреждает появление 
нарушений ЭКГ высокого разрешения — ППЖ, 
положительно влияет на тонус и регуляторные 
способности вегетативной нервной системы. 

Наиболее эффективно кверцетин влияет на 

величину зоны некроза и процессы ремоделиро-
вания полости ЛЖ у больных с открытой ИОКА 
на фоне тромболитической терапии, при дис-
функции миокарда ЛЖ и у больных с высоким 
лейкоцитозом. 

Введение кверцетина до начала терапии фи-

бринолитическим агентом позволяет преодолеть 
тромборезистентность и увеличить частоту река-
нализации ИОКА.

Кверцетин стабилизирует мембраны кар-

диомиоцитов путем ингибирования перекис-
ного окисления липидов. Количество диеновых 

конъю гатов снижается уже через 2 ч после нача-
ла введения препарата, а максимальный эффект 
наступает на 5-е сутки заболевания. 

В клинических условиях доказана его спо-

собность тормозить активность липоксигеназы, 
что проявляется в стойком снижении количества 
лейкотриена С4 на протяжении всего периода 
наблюдения, что уменьшает патологическое воз-
действие ишемии и реперфузии на миокард.

Анализ динамики изменений NO

2

‾ показал, 

что под действием кверцетина стационарный 
уровень циркулирующего метаболита оксида азо-
та по сравнению с контрольной группой значи-
тельно снижается. Это может свидетельствовать 
о влиянии препарата на индукцию синтеза NO

2

‾ 

клетками крови или на изменения метаболизма 
этого короткоживущего биологически активного 
вещества. 

Таким образом, включение кверцетина в 

схему лечения больных с острым ИМ улучшает 
клиническое течение заболевания, приводит к 
уменьшению размера ИМ, повышает электриче-
скую стабильность сердца, имеет противовоспа-
лительное и антиоксидантное действие. 

Фосфокреатинин

В настоящее время в клинической практике 

уже хорошо себя зарекомендовал и достаточно 
широко используется экзогенный креатинфос-
фат — синтетический аналог эндогенного ма-
кроэрга, играющего важную роль в энергообе-
спечении функций кардиомиоцитов. Под влия-
нием фосфокреатинина показано уменьшение 
повреждающего воздействия ишемии на клеточ-
ную мембрану кардиомиоцитов и отсутствие их 
гипоксической контрактуры при реперфузии. 
Внутривенная инфузия препарата уменьшала 
площадь ишемического повреждения сердеч-
ной мышцы, значительно сокращая зону от-
носительной ишемии миокарда, и приводила 
к ограничению размеров некроза у кроликов с 
экспериментальным ИМ. Выявлена способность 
фосфокреатинина оказывать защитное действие 
на ишемизированный миокард при реперфузии 
за счет увеличения коллатерального кровотока, 
улучшения состояния микроциркуляторного 
русла и реологических свойств эритроцитов, уве-
личения их пластичности. В кровеносном русле 
фосфокреатинин способствует быстрому связы-
ванию АДФ-индуктора агрегации тромбоцитов 
и образованию АТФ, что является мощным ан-
тиагрегационным фактором. Это предотвращает 
агрегацию тромбоцитов на поврежденной сосу-
дистой стенке и в очаге ишемического повреж-
дения. Фосфокреатинин предотвращает быстрое 

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

578  ______________________________________

образование малонового диальдегида, умень-
шает выход КФК, МБ-КФК, ЛДГ. Препарат 
может оказывать антипероксидантное действие 
(косвенным путем), не вызывая активации анти-
оксидантных ферментов и деградации перекиси 
водорода, но оказывая влияние на субстрат пере-
кисного окисления липидов — мембранные фос-
фолипиды. Введение фосфокреатинина перед 
окклюзией коронарной артерии предотвращает 
накопление лизофосфоглицеридов и ряда дру-
гих продуктов деградации фосфолипидов в зоне 
ишемии. В ряде работ доказано, что экзогенный 
фосфокреатинин обладает антиаритмической 
активностью, предотвращает развитие фибрил-
ляции желудочков в условиях эксперименталь-
ной острой ишемии миокарда. 

Исследования фармакокинетики фосфокреа-

тинина показали, что внутривенное введение 
препарата сопровождается быстрым исчезнове-
нием его из крови. При этом первая фаза введе-
ния характеризуется временем полувыведения 
5–7 мин, а вторая фаза — около 50 мин. Внекле-
точный фосфокреатинин не может поддержи-
вать внутриклеточный энергетический метабо-
лизм ввиду низкой скорости проникновения в 
клетку, но может иметь значение в сохранении 
некоторых сарколеммальных пулов фосфокреа-
тинина или АТФ. Экзогенный фосфокреатинин 
способен стабилизировать мембрану после при-
соединения к ее внешней поверхности без про-
никновения в клетки.

Введение фосфокреатинина больным с 

острым ИМ сопровождалось ингибировани-
ем процессов перекисного окисления липидов, 
снижением кортизолемии, что отражает умень-
шение органических повреждений клеточных 
мембран, вызванных гипоксией и стрессом.

В ряде исследований подтверждена возмож-

ность использования фосфокреатинина в каче-
стве эффективного лекарственного средства для 
лечения острого ИМ с целью ограничения зоны 
некротизированного миокарда, уменьшения 
частоты развития угрожающих жизни наруше-
ний ритма, СН, разрывов сердца, с возможной 
тенденцией к уменьшению летальности. Было 
показано, что применение фосфокреатинина 
не позднее 6 ч от начала острого ИМ оказывает 
мощное анти аритмическое действие как на ише-
мические, так и на реперфузионные нарушения 
ритма. Основными проявлениями кардиопротек-
торного действия экзогенного фосфокреатинина 
при остром ИМ считалось уменьшение объема 
ишемического повреждения и повышение со-
кратительной способности сердечной мышцы. 

Использование больших доз фосфокреатинина 
(до 80 г/сут) вызывало значительное улучшение 
клинического течения острого ИМ, осложненно-
го отеком легких и кардиогенным шоком. Данные 
многоцентровых итальянских исследований по 
применению фосфокреатинина при остром ИМ 
показали быструю нормализацию сегмента 

ST и 

значительное уменьшение выраженности желу-
дочковых аритмий в группе больных, получавших 
фосфокреатинин, уже в течение первого часа по-
сле появления симптомов острого ИМ. Эти же 
авторы отметили уменьшение степени выражен-
ности асинергии ЛЖ по данным двухмерной эхо-
кардиографии, наличие статистически значимого 
уменьшения вымывания МБ-КФК, суммарной 
глубины зубца

  Q на ЭКГ после окончания лече-

ния фосфокреатинином. 

По результатам проведенных нами исследо-

ваний, у больных с острым ИМ при назначении 
фосфокреатинина достоверно раньше наступала 
нормализация уровня КФК и МБ-КФК, реже 
регистрировались затяжные и многопиковые 
формы кривых активности МБ-КФК, что приво-
дило к уменьшению массы некротизированного 
повреждения миокарда и свидетельствовало о 
кардиопротекторном действии препарата. Это 
позволяло ограничивать процессы раннего ре-
моделирования полости ЛЖ, поддерживать си-
столическую функцию миокарда. Ограничение 
зоны некроза под влиянием фосфокреатинина, 
по-видимому, обеспечивается улучшением ми-
кроциркуляции, стабилизацией мембран жизне-
способных кардиомиоцитов и сохранением вну-
триклеточного пула АТФ.

Приведенные данные указывают как на пер-

спективность использования фосфокреатинина 
при остром ИМ, так и на необходимость дальней-
ших исследований по выявлению места фосфо-
креатинина среди других кардиоактивных фар-
макологических препаратов. Защита ишемизиро-
ванного миокарда с помощью фосфокреатинина 
может повысить эффективность лечения больных 
с острым ИМ.

Липин

Основу строения мембраны, отграничиваю-

щей клетку и клеточные органеллы от окружа-
ющей среды и являющейся матриксом для по-
груженных в нее белковых молекул, составляет 
липидный би слой. В условиях ишемии и репер-
фузии его функции нарушаются. В эксперимен-
тальных работах изучено разрушающее мембра-
ну действие фосфолипаз, которые преобразуют 
нормальные липиды мембраны в детергирован-
ные. Поэтому вполне обоснованным является 

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

В работах последних лет показано, что леци-

тиновые липосомы оказывают антиоксидантное, 
антигипоксическое действие и способствуют 
поддержанию энергетического метаболизма тка-
ней, находящихся в состоянии гипоксии. В усло-
виях экспериментального острого ИМ на фоне 
применения липина отмечали стабилизацию 
мембран кардиомиоцитов, уменьшение струк-
турных повреждений внутриклеточных органелл 
и контрактурных сокращений миофибрил. При-
менение препарата способствовало уменьшению 
зоны некроза и частоты развития нарушений 
ритма. Эти эффекты могли бы существенно улуч-
шить клиническое течение острого ИМ, однако 
на сегодня не существует достаточно убедитель-
ных доказательств клинической эффективности 
использования липина у больных с острым ИМ.

Триметилгидразиния пропионат

Определенный теоретический и клиниче-

ский интерес представляет препарат триметил-
гидразиния пропионат — средство, влияющее на 
метаболическое звено трансформации ишемии 
клетки в ее некроз. 

При ишемии гликолиз и гликогенолиз явля-

ются наиболее энергетически выгодными путями 
синтеза АТФ, но утилизация ограниченного ко-
личества кислорода, поступающего в зону ише-
мии, осуществляется главным образом за счет 
окисления свободных жирных кислот. Это про-
исходит вследствие увеличения их содержания в 
плазме в результате усиления липолиза (стресс, 
использование гепарина). 

Таким образом, тесная связь функции мио-

карда и состояния энергетического обмена при 
ишемии и реперфузии теоретически может обу-
словить возможность применения триметилги-
дразиния пропионата, в основе действия которо-
го лежит стимуляция окисления глюкозы путем 
угнетения окисления свободных жирных кислот 
в результате уменьшения их транспорта в мито-
хондриях. 

По немногочисленным экспериментальным 

работам триметилгидразиния пропионат способ-
ствует уменьшению массы очага некроза, оказы-
вает вазодилатирующее действие на коронарные 
и периферические артерии, имеет антиишеми-
ческий эффект, уменьшает электрическую не-
стабильность миокарда.

При всем теоретическом обосновании це-

лесообразности его использования при СН и у 
больных с острым ИМ на сегодня не существует 
убедительных доказательств (исследований) для 
его применения в клинической практике кардио-
лога (в отличие от неврологии). При этом, не-
смотря на желание ряда клиницистов рекомен-
довать препарат для назначения больным с СН и 
острым ИМ, мы считаем это преждевременным.

Рекомендации по профилактической терапии 

в острой фазе ИМ представлены в табл. 1.15.

Таблица 1.15

Средства базисной терапии в острой фазе ИМ

Рекомендации

Ацетилсалициловая кислота 150–25 мг 
(форма без оболочки)
Пероральный бета-блокатор всем пациентам без 
противопоказаний
Пероральный ингибитор АПФ на первый день за-
болевания всем пациентам без противопоказаний
Нитраты при наличии постинфарктной ишемии 
или левожелудочковой недостаточности
Клопидогрел у пациентов, которым проводилась 
реперфузионная терапия

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

С ОСОБЕННЫМИ ТИПАМИ

ИНФАРКТА

Инфаркт ПЖ

Диагностика инфаркта ПЖ имеет важное 

значение, поскольку это заболевание может 
проявляться кардиогенным шоком, но страте-
гия лечения отличается от таковой при шоке в 
результате тяжелой дисфункции ЛЖ. ИМ ПЖ 
можно заподозрить при наличии специфической 
клинической триады, когда гипотензию, чистые 
легочные поля и повышение давления в ярем-
ных венах отмечают у пациентов с инфарктом 
нижней локализации. Элевация сегмента 

ST в 

отведении V

4

R позволяет заподозрить инфаркт 

ПЖ; регистрацию ЭКГ в этом отведении нужно 
обязательно осуществлять во всех случаях шока, 
а возможно, рутинно. Появление зубцов 

Q и эле-

ваций сегмента 

ST в отведениях V

1–3

, отрицатель-

ных зубцов

 Т в этих отведениях также позволяет 

заподозрить диагноз инфаркта ПЖ. При эхоКГ-
исследовании типичными для инфаркта ПЖ яв-