содержание .. 139 140 141 142 ..
Руководство по кардиологии - часть 141
СЕКЦИЯ 8
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
568 ______________________________________
Как видно на рис. 1.26, в результате проведен-
ного метаанализа исследований эффекта приме-
нения антиаритмической терапии у пациентов в
разные сроки после перенесенного острого ИМ
единственными препаратами, снижающими
риск аритмических событий, оказались блока-
торы β-адренорецепторов и амиодарон, причем
эффективность последнего несколько превыша-
ла такую для блокаторов β-адренорецепторов.
Рис. 1.26.
Сравнительная характеристика эффекта
применения различных классов антиаритми-
ческих препаратов у больных с острым ИМ
Наиболее вероятным объяснением такой
эффективности представителя третьей группы
антиаритмиков по сравнению с препаратами
первой группы является особенность его меха-
низма действия. В отличие от препаратов первой
группы амиодарон приводит к удлинению репо-
ляризации, в первую очередь в неповрежденных
ишемией участках миокарда. Учитывая, что в
ишемизированной периинфарктной зоне репо-
ляризация удлиняется в силу дисфункции ион-
ных каналов (преимущественно медленных ка-
лиевых), при назначении амиодарона разница в
длительности реполяризации между «здоровым»
и ишемизированным миокардом нивелируется.
Следовательно, исчезают предпосылки для раз-
вития желудочковых тахиаритмий по типу re-
entry. Специально проведенный субанализ ис-
следования CAMIAT установил (рис. 1.27), что
эффективность комбинации амиодарона и бло-
катора β-адренорецепторов превосходит таковую
для каждого из этих препаратов в отдельности,
причем если исходная ЧСС у пациента была
>70 уд./мин, то отмечали дополнительное уве-
личение эффекта от назначения комбинации
этих препаратов, что позволяет рекомендовать
такую комбинацию для лечения пациентов по-
сле острого ИМ с факторами риска внезапной
смерти (особенно с повышением ЧСС в покое
>70 уд./мин).
Рис. 1.27.
Применение амиодарона и блокаторов
β-адрено рецепторов у больных, перенесших
ИМ
Одним из возможных объяснений этого факта
может служить гипотеза, согласно которой антиа-
ритмики третьей группы обладают таким свойством,
как обратная частотная зависимость (reverse rate de-
pendency). Суть этого феномена заключается в том,
что степень удлинения реполяризации при исполь-
зовании этих препаратов тем меньше, чем выше ЧСС
в определенной точке, (для амиодарона эта точка на-
ходится между 70 и 80 уд./мин, тогда как для других
антиаритмиков третьей группы она, вероятно, еще
ниже), медикаментозное удлинение интервала
Q–T
в непораженных зонах сердечной мышцы переста-
ет компенсировать электрофизиологические нару-
шения в периинфарктной зоне. Подтверждением
этой гипотезы могут также служить результаты ис-
следований EMIAT (при наличии исходного уровня
ЧСС >84 уд./мин частота аритмических событий на
фоне лечения амиодароном составляла 54%, тогда
как в группе больных с ЧСС <63 уд./мин аритмии
возникали лишь в 17% случаев) и ECMA (если в
ходе лечения амиодароном не удавалось достигнуть
ЧСС <80, аритмии возникали в 59% случаев, тогда
как замедление ритма сердца до 63 уд./мин и ниже
ассоциировалось с развитием аритмий всего лишь в
12% случаев). Таким образом, можно предположить,
что назначение в дополнение к амиодарону блока-
торов β-адренорецепторов приводит к снижению
ЧСС, «выводя» амиодарон в зону его наибольшей
эффективности, что и обу словливает дополнитель-
ный эффект их комбинации. К отрицательным
качествам амиодарона можно отнести относитель-
но высокий процент таких побочных явлений, как
пневмосклероз, фотосенсибилизация, дисфункция
щитовидной железы при его длительном примене-
нии. Эффективность недавно разработанной мо-
дификации амиодарона, лишенной атома йода и
многих его побочных эффектов, — дронедарона у
больных после острого ИМ пока не доказана.
Блокаторы β-адренорецепторов
В острой фазе ИМ осуществлено немало ис-
следований относительно назначения блокаторов