Руководство по кардиологии - часть 155

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

624  _________________________________

вации  ST с сопутствующим сахарным диабетом 
сводятся к следующему:

• Жесткий контроль уровня глюкозы и дости-

жение нормогликемии, насколько это возможно, 
у всех пациентов с сахарным диабетом и острым 
коронарным синдромом без элевации ST. 

• Инфузия инсулина возможна для достижения 

нормогликемии у части больных острым коронар-
ным синдромом без элевации ST с высоким уровнем 
глюкозы.

• Больным с сопутствующим сахарным диабе-

том рекомендуется раннее инвазивное вмешатель-
ство.

• Больным с сахарным диабетом внутривенное 

введение блокаторов гликопротеиновых рецепто-
ров IIb/IIIa должно предшествовать и сопровож-
дать процедуру перкутанного коронарного вмеша-
тельства.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ 
С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 
ПОЧЕК

Как известно, существует пять степе-

ней почечной недостаточности, опреде-
ляемых по уровню гломерулярной фильтра-
ции 

— от >90 мл/мин/1,73 

м

2 

(I стадия) до 

<15 мл/мин/1,73 м

2 

(V стадия). Однако в клини-

ческой практике чаще используют показатель 
клиренса креатинина. Данные национальных 
регистров Европы и США демонстрируют по-
вышенную почти в 2 раза частоту кардиальной 
смертности и смертности от других причин 
у больных с хроническими заболеваниями по-
чек, даже включая I степень недостаточности. 
Таким образом, хронические заболевания по-
чек являются новым нетрадиционным фактором 
риска, таким как показатели воспаления, гипер-
гомоцистемия и протромботические состояния. 
Следует помнить, что причиной почечной недо-
статочности приблизительно в 50% случаев яв-
ляется сахарный диабет. Больные с острым ко-
ронарным синдромом без элевации сегмента 

ST 

демонстрируют такую же частоту почечной не-
достаточности, как и другие больные с острыми 
и хроническими формами ИБС. В Европейских 
рекомендациях приведена таблица применения 
ряда кардиологических препаратов при реналь-
ной дисфункции, но в комментариях к ней есть 
указание, что таблица не является окончатель-
ной, поскольку существуют значительные отли-
чия в рекомендациях разных стран и в инструк-
циях к применению препаратов.

Рекомендации для пациентов с острым коронар-

ным синдромом без элевации ST и сопутствующими 
хроническими заболеваниями почек

• 

Клиренс креатинина и/или гломерулярной 

фильтрации необходимо рассчитывать для каж-
дого пациента, госпитализированного по пово-
ду острого коронарного синдрома без элевации ST 
(IВ). У мужчин и женщин преклонного возраста, 
а также у больных с недостаточной массой тела 
нормальный уровень креатинина в плазме крови 
может не соответствовать имеющимся у них сни-
женным уровням клиренса креатинина и гломеру-
лярной фильтрации (IВ).

• Пациенты с хроническими заболеваниями по-

чек должны получать такую же терапию первой 
линии, как и другие больные.

• 

У пациентов с клиренсом креатини-

на  <30  л/мин или гломерулярной фильтрации 
<

30 мл/мин/1,73 м

2

 требуются осторожность при 

назначении антикоагулянтов и коррекции дозы, 
следует также учитывать противопоказания 
(IС).

• 

Рекомендуется регулировать введение не-

фракционированного гепарина соответствен-
но показателям АЧТВ при клиренсе креатини-
на  <30 мл/мин или гломерулярной фильтрации 
<

30 мл/мин/1,73 м

2

.

• 

Блокаторы гликопротеиновых рецепторов 

IIb/IIIa можно применять у этих больных, но сле-
дует корригировать дозу эптифибатида и тиро-
фибана. Необходима осторожность с учетом вы-
сокого риска развития кровотечений при использо-
вании абциксимаба (IВ).

• У пациентов с хроническими заболеваниями 

почек и клиренсом креатинина <60 мл/мин от-
мечают повышенный риск развития кардиальных 
осложнений, поэтому они нуждаются в проведении 
реваскуляризации при первой возможности (IIаВ).

• Следует учитывать возможность развития 

контрастиндуцированной нефропатии (IВ).

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ 
КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ 
БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST 
С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АНЕМИЕЙ

Частота случаев анемии у больных с острым 

коронарным синдромом может составлять 5–10% 
(диагноз анемии устанавливают согласно реко-
мендациям ВОЗ — гематокрит <39% для мужчин 
и <36%  для женщин и уровень гемоглобина <13 
г/дл для мужчин и <12 г/дл для женщин). Метаа-
нализ исследований, в которые включили около 
40 000 больных с острым коронарным синдро-
мом (включая ИМ), установил у них достоверное 

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

. Наличие анемии чаще выявля-

ют как сопутствующее заболевание у пациентов 
преклонного возраста, с сахарным диабетом и 
почечной недостаточностью. Анемия ухудшает 
прогноз при проведении перкутанного коронар-
ного вмешательства или GABG.

Рекомендации для пациентов с острым коро-

нарным синдромом без элевации сегмента ST с со-
путствующей анемией

• Низкий исходный уровень гемоглобина яв-

ляется независимым маркером риска развития 
ишемических событий и кровотечений в течение 
30 сут заболевания. Это следует учитывать при 
определении степени риска (IВ).

• Все необходимые анализы должны быть вы-

полнены перед определением тактики лечения.

• Незначительная анемия у больных с острым 

коронарным синдромом без элевации ST не требует 
гемотрансфузии, за исключением случаев анемии 
вследствие применения соответствующих препа-
ратов.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ 

БОЛЬНЫХ

Большинство сердечных событий регистри-

руют на протяжении нескольких месяцев после 
первых клинических проявлений острого ко-
ронарного синдрома. Начальная стабилизация 
состояния пациента не означает стабилизации 
базисного патологического процесса. Данных 
относительно продолжительности процесса за-
живления разорванной бляшки немного. Неко-
торые исследования свидетельствуют о возмож-
ности быстрого прогрессирования «причинных» 
поражений при остром коронарном синдроме, 
несмотря на начальную клиническую стабили-
зацию на фоне медикаментозной терапии. По-
вышенное образование тромбина отмечали на 
протяжении 6 мес после эпизода нестабильной 
стенокардии или ИМ. 

Кроме того, исследования, в которых оце-

нивали эффективность гепарина в дополнение 
к ацетилсалициловой кислоте, свидетельствова-
ли о повышении вероятности клинических со-
бытий после прекращения введения гепарина. 
Несмотря на это, в исследовании FRISC II про-
должение терапии низкомолекулярным гепари-

ном было полезным лишь у пациентов, ожидаю-
щих инвазивных вмешательств. 

Агрессивная модификация факторов риска 

показана всем пациентам, которым диагности-
рован острый коронарный синдром.

Пациентам следует прекратить курить. Их 

нужно проинформировать о вредности курения 
как важного фактора риска. Врачу необходимо 
подчеркивать необходимость физической актив-
ности и диеты согласно критериям лечения и 
профилактики хронических форм ИБС. 

Необходимо корригировать массу тела, чему 

способствует физическая активность. Умень-
шение массы тела в свою очередь нормализует 
липидный профиль и обмен глюкозы. Теорети-
чески целью являются снижение ИМТ <25 кг/м

2

или объема талии меньше 102 см у мужчин и 88 см 
у женщин. На практике хорошим результатом 
явля ется уменьшение массы тела на 10% исхо-
дного уровня как первый шаг.

Необходимо оптимизировать контроль уровня 

АД. Он не должен превышать 140/90 мм рт. ст. у па-
циентов без сахарного диабета и 130/80 мм рт. ст. — 
при сахарном диабете или хронической ренальной 
дисфункции. Этому частично также помогает 
уменьшение массы тела и физическая активность. 

В особом внимании нуждаются больные са-

харным диабетом (следует проводить все вышеу-
казанные мероприятия). У пациентов с установ-
ленным диагнозом следует поддерживать уро-
вень HbA1c <6,5%.

ИЗМЕНЕНИЕ ЛИПИДНОГО ПРОФИЛЯ

Липидоснижающую терапию следует на-

чать немедленно. Активное воздействие на 
ЛПНП и ЛПОНП, ТГ и ЛПВП следует про-
водить, начиная с первых часов обострения 
ИБС, и продолжать длительное время в соот-
ветствии с рекомендациями по лечению хро-
нической ИБС.

СТАТИНЫ

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы суще-

ственным образом снижают смертность и 
вероятность коронарных событий у паци-
ентов с высоким, средним или даже низким 
(<3,0 ммоль/л) уровнем ХС ЛПНП. Данные, по-
лученные в небольших подгруппах пациентов в 
4 исследованиях (PURSUIT (Platelet Glycoprotein 
IIb-IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression 
Using Integrilin Therapy), PRISM (Platelet Recep-
tor Inhibition in Ischemic Syndrome Management), 
PRISM-PLUS (Platelet Receptor Inhibition in Isch-
emic Syndrome Management in Patients Limited by 

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

626  _________________________________

Unstable Signs and Symptoms) и TACTICS), позво-
ляют предположить, что статины способны обес-
печить быстрый результат у пациентов с острым 
коронарным синдромом, но эти данные получе-
ны без рандомизации (рис. 2.8). 

Рис. 2.8. 

Эффективность применения статинов 
в острый период ИБС

В шведском реестре RIKS-HIA (Register of 

Information and Knowledge about Swedish Heart 
Intensive Care Admission) смертность на протя-
жении 1 года была ниже у пациентов с ИМ без 
элевации сегмента 

ST, выписанных на фоне 

терапии статинами, чем без этих препаратов. 
В других исследованиях оценивали наличие не-
медленного эффекта статинов при остром коро-
нарном синдроме (исследование A to Z) и эффек-
тивность применения препаратов в высоких до-
зах сравнительно со средними (TNT (Treating to 
New Targets), SEARCH (Study of the Eff ectiveness 
of Additional Reductions in Cholesterol and Homo-
cysteine), IDEAL (Incremental Decrease in Clini-
cal Endpoints Through Aggressive Lipid Lowering). 
Несколько ангиографических исследований эф-
фектов липидоснижающей терапии позволяют 

предположить, что улучшение клинического ис-
хода не обязательно сопровождается регрессией 
атеросклероза, а может быть связано с деактива-
цией воспаленной бляшки, обратным развитием 
эндотелиальной дисфункции, снижением актив-
ности протромботических факторов.

Согласно данным регистра GRACE исходы 

острого коронарного синдрома у больных, прини-
мавших предварительно статины и не принимав-
ших их, выглядят следующим образом (табл. 2.3).

Так, предварительный прием статинов в 2 раза 

снижал частоту различных осложнений острого 
периода ИМ, включая смерть.

В 2006 г. закончено крупное иследование 

PROVE-IT (TIMI 22) (Pravastatin or Atorvastatin 
Evaluation and Infection Therapy) — двойное сле-
пое рандомизированное исследование с участием 
4160 пациентов с острым коронарным синдромом 
длительностью <10 дней и общим ХС ≤240 мг/дл. 
На фоне приема ацетилсалициловой кислоты + 
стандартной терапии больные в двух основных 
группах принимали 40 мг правастатина или 80 мг 
аторвастатина (агрессивная терапия) на протяже-
нии 2 лет. Каждая группа делилась еще на 2 груп-
пы, пациенты одной из которых принимали анти-
биотик гатифлоксацин 400 мг 10 дней в месяц. 

Первичные конечные точки: смерть, ИМ, 

инсульт, нестабильная стенокардия, требую-
щая госпитализации или реваскуляризации (>30 
дней после рандомизации). Агрессивная терапия 
аторвастатином оказалась на 16% (р<0,005) эф-
фективнее, чем правастатином. В то же время 
применение антибиотика практически ничего не 
добавило к положительным эффектам лечения.

Метаанализ 8 крупных рандомизированных 

иследований, посвященных применению стати-
нов в острый период ИБС, показал достоверное 

Таблица 2.3 

Влияние предварительного применения статинов на исходы острого коронарного синдрома

Госпитальное событие, %

Предварительно прини-

мали статины (n=4056)

Не принимали 

статины (n=15 481) 

p

Окончательный диагноз: ИМ с элевацией сег-
мента 

ST 

18,4

37,6

>0,001

Уровень КФК в 2 раза превышает норму

24,7

45,0

>0,001

ИМ через 24 ч или рецидивирующий ИМ 

6,9 

10,1

>0,001

Застойная СН

12,4 

15,6

>0,001

Кардиогенный шок 

2,3 

5,0

>0,001

Отек легких

5,2 

6,8

>0,001

Остановка сердца

2,6 

5,9

>0,001

Сердечный приступ 

0,8 

1,1

0,078

Смерть

3,1

6,9

>0,001

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

.  Анализ включал 15 995 пациентов 

с острым коронарным синдромом, рандомизи-
рованных по признаку назначения агрессивной 
терапии статинами (n=8037) по сравнению с 
обычной консервативной терапией стандартны-
ми дозами статинов или плацебо (n=7958). Ста-
тины назначали между 6 ч и 10 сут после госпи-
тализации; средняя продолжительность терапии 
составляла 15 мес. Общая смертность снизилась 
на 25% больше в группе агрессивной терапии, 
кардиоваскулярная смерность снизилась боль-
ше на 22%. Не выявлено достоверной разницы 
в снижении частоты повторных ИМ, отмечена 
тенденция к снижению частоты развития ин-
сультов в группе агрессивной терапии. По мне-
нию авторов, снижение ХС при остром коронар-
ном синдроме должно достигать 50–70 мг/дл.

В 2004 г. на сессии АНА Фади А. Сааб из Кар-

диоваскулярного центра университета Мичигана 
доложил о результатах наблюдения

 2523 больных 

с острым коронарным синдромом (ИМ и неста-
бильная стенокардия) в 1999–2002 гг. в универси-
тетской клинике. 884 пациента были исключены 
из группы, поскольку им не назначали статины 
или они принимали статины перед заболеванием. 
Оставшиеся пациенты были рандомизированы 
на 2 группы — 1-я (1284) — получавшие статины 
начиная с первых 24 ч от начала развития острого 
коронарного синдрома, и 2-я (355) — пациенты, 
которым статины назначили позднее. Конечны-
ми точками были смерть, ИМ, инсульт, реин-
фаркт, СН и комбинированная точка — смерть, 
инсульт, реинфаркт.

Частота развития комбинированной конеч-

ной точки в госпитальный период оказалась су-
щественно ниже в группе больных, принимав-
ших статины начиная с первых 24 ч — 10,4% про-
тив 15,7% (р<0,03), у них также достоверно реже 
развивались признаки СН.

При анализе NRMI 4 (National Registry of Myo-

cardial Infarction 4) авторы установили, что статины 
были назначены 39 096 из 174 635 (22,4%) пациен-
тов в первые 24 ч госпитализации. Это дало сниже-
ние риска госпитальной смертности по сравнению 
с группой пациентов, не принимавших статины 
(4,0% против 15,4%; относительный риск 0,23; 95% 
ДИ 0,22–0,25). У пациентов группы высокого рис-
ка, которым отменили статины, был такой же вы-
сокий риск смертности — 16,5% против 15,4%

. 

T. Lenderink и соавторы изучили 7-дневную 

смертность 10 484 больных с острым коронарным 
синдромом, 1426 из которых статины назначали в 
первые 24 ч заболевания, остальным — по истече-

нию этого срока. Смертность в группе раннего при-
менения статинов оказалась достоверно ниже — 
0,4% по сравнению с «поздней» группой — 2,6%.

В регистре ACSIS (Acute Coronary Syndrome 

Israeli Survey, Регистр острых коронарных синд-
ромов Израиля) оценивали влияние предше-
ствующей острым коронарным синдромам тера-
пии статинами на исходы заболевания. В анализ 
вошли больные, госпитализированные в марте — 
апреле 2006 г. Из них принимали статины перед 
поступлением (Stat+) 938 пациентов и не при-
нимали (Stat-) 1108. Первичная конечная точка 
была комбинированной — смерть, СН или воз-
вратная ишемия между выпиской из гос питаля и 
30-м днем заболевания. Мультивариантный ана-
лиз показал различие при выписке в 2 группах 
в пользу Stat+ — 35% (относительный риск 0,65; 
p=0,01). На 30-й день различие практически не 
изменилось — относительный риск 0,69.

Появились данные о влиянии терапии стати-

нами на динамику насосной функции у больных 
с острым коронарным синдромом. В проспек-
тивном регистре острого коронарного синдро-
ма (STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction), 
NSTEMI, UA) German MITRA PLUS (Maximal 
Individual Therapy of Acute Myocardial Infarction 
PLUS registry) подверглись анализу 18 936 паци-
ентов, выписанных после перенесенного острого 
коронарного синдрома. Конечные точки, включая 
динамику ФВ, учитывали спустя 14 мес (в среднем 
399 дней). Сравнивали влияние терапии статина-
ми на смертность больных с различной исходной 
насосной функцией миокарда (ФВ ≤40% и >40%) 
в клинике. 14-месячная смертность на фоне тера-
пии статинами в обеих группах была практически 
в 2 раза ниже, чем у больных, не принимавших 
статины, как при ФВ >40% (3,8% против 7,4%; от-
носительный риск 0,74), так и при ФВ <40% (12,8 
против 22,3%; относительный риск 0,67). 

Кроме того, установлено, что предваритель-

ный прием аторвастатина улучшает течение 
острого коронарного синдрома у больных, под-
вергшихся раннему перкутанному коронарному 
вмешательству (результаты ARMYDA-ACS (Ator-
vastatin for Reduction of Myocardial Damage During 
Angioplasty-Acute Coronary Syndromes)). 

171 пациент с острым коронарным синдромом 

без элевации сегмента 

ST был рандомизирован 

по признаку применения аторвастатина (80 мг за 
12 ч до проведения перкутанного коронарного 
вмешательства с последующим приемом 40 мг, 
n=86) или плацебо (n=85). Через 30 дней реги-
стрировали стандартные жесткие конечные точки 
MACE (Major Adverse Cardiac Event) (смерть, ИМ,