Руководство по кардиологии - часть 137

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

552  ______________________________________

уже является сложной процедурой с определен-
ной степенью риска и требует доставки больного 
в катетеризационную лабораторию, целесообраз-
но выделение группы больных в острой фазе ИМ, 
прошедших ТЛТ, которым ангиография показана 
в первую очередь. Срок для оценки эффективно-
сти ТЛТ должен быть 3 ч, критерием эффективно-
сти следует считать снижение элевации сегмента 
ST (в отведениях с наиболее выраженной элева-
цией) >50% при передней локализации острого 
ИМ и >70% — в случае задней локализации.

По данным исследования ASSENT-3, коро-

нарное вмешательство у пациентов, которые 
получили полную дозу фибринолитического 
средства в сочетании с антагонистом рецепторов 
гликопротеина IIb/IIIa, может сопровождаться 
повышенным риском осложнений, обусловлен-
ных кровотечениями.

Хирургическое шунтирование коронарных 
артерий

Количество пациентов, которые нуждаются в 

хирургическом шунтировании коронарных арте-
рий в острой фазе ИМ, ограничено. Впрочем, это 
вмешательство может быть показано после не-
удачной ЧТКА, когда во время катетеризации вне-
запно возникла окклюзия коронарной артерии 
или в случаях, когда выполнение ЧТКА по результа-

там ангиографии не может считаться эффективным 
решением проблемы. Кроме того, шунтирование 
коронарных артерий осуществляют у отдельных 
пациентов с кардиогенным шоком или в сочетании 
с хирургическим лечением дефекта межжелудоч-
ковой перегородки или митральной регургитации, 
обусловленной дисфункцией или разрывом папил-
лярной мышцы. Показаниями для хирургического 
шунтирования коронарных артерий было и есть на-
личие многососудистого повреждения коронарного 
дерева в подострый период заболевания. В частно-
сти, шведские исследователи доказали позитивное 
влияние на одногодичную смертность реваскуляри-
зации, которую выполняли через 2 нед после начала 
острого ИМ. Обобщение рекомендаций по репер-
фузионной терапии представлено в табл. 1.10.

ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА 
И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО 
ПЕРИОДА ИМ

Нарушения гемодинамики

В данную группу объединены наиболее ти-

пичные нарушения гемодинамики, которые мо-
гут возникать при ИМ (табл. 1.11). Кроме того, 
СН может быть следствием аритмических или 
механических осложнений.

Таблица 1.9

Обзор рандомизированных исследований по применению ЧТКА и тромболизиса при остром ИМ

Исследование

Сравни-

ваемые 

группы

n

Тромболитик

Перед-

ний 

ОИМ,

%

Шок,

%

Время до 

ТЛТ, ч

Время до 

ЧТКА, ч

Смерть/ 

смерть или 

СН, %

Belenkie
et al., 1992

ТЛТ—

>ЧTКA?*

ТЛТ

16
12

Стрептокиназа 

(СК) или tPA

53,6

0

 4,3±1,0

6,3

33,3

Rescue I 
1994

ТЛТ — 

>ЧTКA? 

ТЛТ

78
73

СК или tPA

100

0

 

4,5±1,9

5,1/6

9,6/17

TAMI 1**
1994

Первич-

ная ЧTКA

ТЛТ

49
59

СК или tPA

41
42

0

2,9
4,5

2,8

6,1
1,7

PRAGUE
1999

ТЛТ — 

>ЧTКA?

ТЛТ

Первич-

ная ЧTКA

100

99

101

СК

      

12
18
13

Vermeer 
et al.,
1999

Первич-

ная ЧTКA

ТЛТ — 

>ЧTКA? 

ТЛТ

75
74
75

tPA

48
59
45

0

2,5

2,25

3,6
4,0

5
6
5

MERLIN
2004

ТЛТ — 

>ЧTКA? 

ТЛТ

153
154

СК 96% 

(или tPA)

48,4
40,3

0

3,0
2,8

5,5

9,8/34

11/40,9

* «ЧТКА спасения»; ** больные с коронарным кровотоком TIMI 2.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

динамики во время острой фазы ИМ является ле-
вожелудочковая недостаточность, ассоциируемая 
с плохим коротко- и долговременным прогнозом 
выживания. Ее клинические черты — одышка, си-
нусовая тахикардия, третий тон сердца и влажные 
хрипы в легких, первоначально в базальных  участ-
ках, позже — по всем легочным полям. В ряде случа-
ев левожелудочковая недостаточность сопровожда-
ется острой недостаточностью митрального клапана 
(вследствие дисфункции или отрыва папиллярной 
мышцы, растяжения митрального кольца). В этой 
ситуации снижение постнагрузки на ЛЖ (часть кро-
ви уходит обратно в левое предсердие против низ-
кого градиента давления) может приводить к вре-
менному уменьшению проявлений острой ишемии 
(боль, изменения на ЭКГ) и «улучшению» показа-
телей сегментарной сократимости по данным двух-

мерной эхоКГ на фоне снижения системного АД, 
но явления застоя в легких, напротив, прогрессиру-
ют и при соответствующей степени митральной не-
достаточности может развиться кардиогенный шок. 
Впрочем, даже выраженный застой в легких может 
не сопровождаться аускультативными признаками. 
Если же к левожелудочковой недостаточности при-
соединяется острая правожелудочковая, развива-
ется так называемый синдром малого выброса (low 
output). К его клиническим проявлениям относят 
уменьшение или исчезновение застойных явлений 
в легких при выраженном снижении системного 
давления, некорригируемые инотропами. Ввиду 
разгрузки ЛЖ также могут отмечать временное улуч-
шение его сократимости, но снижение проявлений 
его ишемии и перегрузки носит временный харак-
тер. Некорригированный синдром малого выброса 
часто трансформируется в истинный кардиоген-

Таблица 1.10

Реперфузионная терапия: резюме

Рекомендации

Реперфузионная терапия показана всем пациентам с болью/дискомфортом в грудной клетке в первые 12 ч, 
ассоциируемых с элевацией сегмента 

ST или (вероятно) новой блокадой ножки пучка Гиса на ЭКГ

Первичная ЧТКА

•Метод выбора при выполнении опытной бригадой в течение менее 90 мин после первого контакта с медицинским персоналом
•Показана пациентам в состоянии шока и/или с противопоказаниями к фибринолитической терапии
•Антагонисты рецепторов GP IIb/IIIa и первичная ЧТКА:

без стентирования
со стентированием

•а) клопидогрел в дозе 75 мг в сутки показан в комбинации с низкой (до 100 мг в сутки) дозой ацетилсалици-
ловой кислоты у всех больных с острыми коронарными синдромами как средство, предупреждающее реок-
клюзию после реперфузионной терапии (если нет противопоказаний);
б) оптимальная нагрузочная доза клопидогрела составляет 300 мг, однако при наличии риска осложнений 
(возраст старше 75 лет, тромболитическая терапия у больных даже с умеренным риском геморрагических 
осложнений, в частности у пациентов, которые получали внутривенный болюс антикоагулянта) клопидогрел 
желательно назначать без нагрузочной дозы;
с) длительность лечения клопидогрелом после перенесенного ИМ у пациентов, которые получали реперфузионную 
терапию, должна составлять от 1 мес до 1 года (в зависимости от переносимости препарата)

ЧТКА спасения

•После неудачного тромболизиса у пациентов с распространенным инфарктом, если: а) пациент моложе 75 лет; 
б) у пациента острая СН или он в состоянии кардиогенного шока (в том числе вследствие гемодинамически значи-
мых аритмий сердца); в) у пациента признаки кардиальной ишемии или электрической нестабильности

Фибринолитическая терапия

Если нет противопоказаний (см. табл. 1.5) и если первичная ЧТКА не может быть выполнена в кратчайшее 
время (в течение 90 мин с момента контакта больного с медицинским персоналом), фармакологическую ре-
перфузию следует начать как можно раньше
•Выбор фибринолитических средств зависит от индивидуализированной оценки пользы и риска, доступно-
сти и стоимости
У пациентов, которые поступают в течение ≤6 ч с момента появления симптомов, преимущество отдают более 
фибриноспецифическим средствам, таким как тенектеплаза или альтеплаза
•Начало фибринолитической терапии на догоспитальном этапе при наличии соответствующего оснащения и 
сотрудничества работников скорой помощи с определенным стационаром, причем предпочтение отдают бо-
люсному внутривенному введению фибриноспецифических средств
•Повторное назначение неиммуногенного литического средства при наличии признаков реокклюзии и не-
возможности механической реперфузии
•Если больной раньше не принимал ацетилсалициловую кислоту, разжевать ее в дозе 150–325 мг (таблетки 
без оболочки!)
•Вместе с альтеплазой (и другими тромболитиками) – определение дозы гепарина в зависимости от массы 
тела с частой коррекцией в соответствии с АЧТВ

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

554  ______________________________________

ный шок. Повторная аускультация сердца и легких 
должна осуществляться у всех пациентов в ранний 
период ИМ вместе с оценкой других жизненно важ-
ных признаков.

К общим мероприятиям относят мониториро-

вание нарушений ритма, оценку электролитных 
нарушений, своевременную диагностику сопут-
ствующих состояний, в частности дисфункцию 
клапанов или заболевания легких. Степень вы-
раженности застойных явлений в легких можно 
оценить с помощью рентгенографии. ЭхоКГ не-
обходима для оценки выраженности повреждения 
миокарда, механической функции желудочков и 
выявления осложнений, в частности митральной 
регургитации и дефекта межжелудочковой пере-
городки, которые могут вызывать нарушение на-
сосной функции сердца. У пациентов с тяжелой 
СН, шоком и синдромом малого выброса перку-
танная или хирургическая реваскуляризация мо-
гут улучшить выживание.

Степень левожелудочковой недостаточности 

классифицируют по Киллипу (Killip): класс 1 — 
нет влажных хрипов или третьего тона сердца; 
класс 2 — область хрипов занимает менее 50% 
аус культативной поверхности легких или наличие 
третьего тона сердца; класс 3 — область хрипов за-
нимает более 50% аускультативной поверхности 
легких; класс 4 — кардиогенный шок.

Незначительная и умеренная СН

Следует с самого начала назначать кислород, 

но быть осторожным при наличии хронического 
заболевания легких. Рекомендуют мониториро-
вание насыщения крови кислородом. Наиболее 
удобная и доступная методика оценки эффектив-
ности внешнего дыхания — пульсоксиметрия, ко-
торая является опцией большинства современных 

кардиореанимационных систем мониторов. Не-
значительная СН корригируется нитратами, диу-
ретиками (фуросемид 20–40 мг или торасемид в 
дозе 5–10 мг медленно внутривенно, при необхо-
димости с повторным введением через 1–4 ч; ни-
троглицерин внутривенно или нитраты перораль-
но). Дозу нитроглицерина следует титровать под 
контролем АД, для того чтобы избежать гипотен-
зии. Ингибиторы АПФ должны быть назначены 
в течение 24 ч при отсутствии гипотензии, гипо-
волемии или тяжелой почечной недостаточности. 
В последнее время все большую роль в терапии 
левожелудочковой недостаточности при остром 
ИМ отводят антагонистам альдостерона. Наибо-
лее известный и распространенный препарат этой 
группы — спиронолактон.  Результаты рандоми-
зированного исследования с участием 1663 боль-
ных с СН III—IV класса по NYHA (ФВ ≤ 35%) при 
длительном применении спиронолактона в дозе 
25 мг/сут показали снижение смертности вслед-
ствие любой причины в течение 2 лет на 24% по 
сравнению с плацебо (p<0,001). К недостаткам 
спиронолактона следует отнести большое коли-
чество побочных эффектов, среди которых основ-
ное место занимает гинекомастия. Другой препа-
рат из этой группы — эплеренон — лишен этого 
побочного действия. В исследовании EPHESUS 
у больных с острым ИМ, осложненном СН, на-
значали длительную терапию эплереноном по 
сравнению с плацебо. Частота смерти вследствие 
любой причины в группе лечения эплереноном 
составляла 14,4%, тогда как в группе плацебо этот 
показатель был 16,7% (p=0,008); комбинирован-
ный показатель кардиоваскулярной смертности и 
регоспитализаций по поводу сердечно-сосудистых 
заболеваний был 26,7% против 30% в группе пла-

Таблица 1.11

Клинический спектр состояний гемодинамики при ИМ и их лечение

Состояние 

гемодинамики

Показатели гемодинамики, клинические особенности, лечение

Нормальное

Нормальные показатели АД, ЧСС и дыхания, адекватное периферическое кровообращение

Гипердинами-
ческое

Тахикардия, звучные тона сердца, адекватное периферическое кровообращение. Показаны 
блокаторы β-адренорецепторов

Брадикардия—
гипотензия

«Теплая» гипотензия, брадикардия, венодилатация, нормальное давление в яремных венах, 
сниженная перфузия тканей.

 Обычно — при нижней локализации ИМ, иногда провоцируется 

опиатами. Корректируется применением атропина и/или кардиостимуляции

Гиповолемия

Веноконстрикция, сниженное давление в яремных венах, сниженная перфузия тканей. Кор-
ректируется инфузией жидкости

Инфаркт пра-
вого желудочка

Высокое давление в яремных венах, сниженная перфузия тканей или шок, брадикардия, гипо-
тензия (см. текст)

Насосная не-
достаточность

Тахикардия, тахипноэ, сниженное пульсовое давление, сниженная перфузия тканей, гипоксе-
мия, отек легких (см. текст)

Кардиогенный 
шок

Резко сниженная перфузия тканей, олигурия, тяжелая гипотензия, сниженное пульсовое давление, 
тахикардия, отек легких, похолодание конечностей, гипергидроз, нарушения сознания различной 
степени тяжести (см. текст)

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Выраженная СН

Исследование газового состава артериальной 

крови (по Аструпу)

Это исследование позволяет оценить сте-

пень оксигенации (pО

2

), дыхательную функцию 

(pCО

2

), кислотно-щелочное состояние (pH) и его 

нарушения. Таким образом, проведение этого ис-
следования показано всем пациентам с тяжелой 
СН. Неинвазивные методы исследования: пуль-
соксиметрия и определение CО

2

 в выдыхаемом 

воздухе могут заменить исследование по Аструпу 
(уровень доказательности C), но только не при со-
стояниях, сопровождаемых малым выбросом или 
вазоконстрикторным шоком. Определение веноз-
ной сатурации О

2

 (например из центральных вен)  

проводят для общего определения адекватности 
оксигенации организма. 

Пульсоксиметр
Это простое неинвазивное устройство, опре-

деляющее артериальную сатурацию гемоглоби-
на кислородом (SaО

2

, SpO

2

). Определение SaО

2

 

обычно не имеет погрешности более чем в 2% при 
определении данного показателя кооксиметром, 
если только у пациента нет кардиогенного шока. 
Пульсоксиметрию следует проводить непрерывно 
любому пациенту, находящемуся в нестабильном 
состоянии, или при респираторной поддержке с 
концентрацией кислорода в вдыхаемом воздухе 
(FiО

2

) больше, чем в воздухе. Также необходимо 

проводить измерение данного показателя через 
определенные промежутки времени (каждый час) 
любому пациенту, получающему оксигенотера-
пию в связи с острой декомпенсацией.

Артериальный катетер
Показаниями к введению артериального катетера 

является необходимость непрерывного анализа АД 
вследствие гемодинамической нестабильности или 
при необходимости повторного лабораторного иссле-
дования артериальной крови. Частота осложнений 
после установки радиального катетера диаметром 
2 дюйма и размером 20 G невелика.

Центральный венозный катетер
Центральный венозный катетер позволяет полу-

чить доступ к венозной крови и, таким образом, его 
установка полезна при объемной инфузионной те-
рапии, введении различных лекарственных средств, 
мониторинге ЦВД и определении венозной сату-
рации кислорода (SvO

2

) в верхней полой вене или 

правом предсердии, что дает важные сведения о 
транспорте кислорода. Следует избегать переоцен-
ки результатов определения давления в правом 
предсердии, так как этот показатель у пациентов с 

острой СН очень слабо коррелирует с давлением в 
левом предсердии, давлением наполнения ЛЖ. Из-
мерение ЦВД неинформативно при трикуспидаль-
ной регургитации и вентиляции легких в режиме 
положительного давления в конце выдоха.

Катетер в ЛА
Катетер в ЛА (КЛА) представляет собой флоти-

рующий баллонный катетер, с помощью которого 
можно измерить давление в верхней полой вене, 
правом предсердии, ПЖ, ЛА, а также определить 
сердечный выброс. Современные катетеры позво-
ляют определять сердечный выброс полунепре-
рывным способом, оценивать смешанную веноз-
ную сатурацию, КДО и ФВ ПЖ. Хотя установка 
КЛА для диагностики острой СН при остром ИМ 
обычно не нужна, его можно использовать для 
разграничения кардиогенных и некардиогенных 
причин у пациентов с сочетанной патологией или 
заболеванием легких. КЛА также используют для 
определения давления заклинивания в ЛА, сердеч-
ного выброса и других гемодинамических параме-
тров как проводник для терапии при диффузных 
заболеваниях легких и гемодинамической неста-
бильности, несмотря на проводимое лечение. Дав-
ление заклинивания в ЛА не совсем точно отражает 
конечно-диастолическое давление ЛЖ у пациентов 
с митральным стенозом, аортальной регургитаци-
ей, межжелудочковом шунте, высоком давлении в 
дыхательных путях или избыточной жесткости ЛЖ 
при его гипертрофии, сахарном диабете, фиброзе 
эндокарда, введении инотропных средств, ожире-
нии, ишемии. Значительная трикуспидальная ре-
гургитация, часто выявляемая у пациентов с острой 
СН, может также влиять на определение сердечно-
го выброса методом термодилюции. Использова-
ние КЛА рекомендовано у пациентов с гемодина-
мической нестабильностью, неудовлетворитель-
ным ответом на классическую терапию, а также у 
пациентов с комбинацией застоя и гипоперфузии. 
В этих случаях имплантация катетера необходима 
с целью обеспечения оптимальной инфузионной 
терапии и для контроля введения вазоактивных и 
инотропных средств. Так как частота осложнений 
увеличивается с частотой использования КЛА, не-
обходимо вводить катетер при соответствующей 
клинической ситуации (обычно после определе-
ния водно-электролитного состояния) и удалять 
его сразу, как только в нем исчезает необходимость 
(например при оптимизации терапии диуретиками 
и вазодилататорами). 

Кислород, петлевой диуретик и периферический 

вазодилататор

Эти мероприятия следует назначать при на-

личии признаков периферической гипоперфузии