Руководство по кардиологии - часть 136

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

548  ______________________________________

тканевого активатора плазминогена. Гепарин не 
улучшает результатов лизиса сгустка фибриноли-
тиком, болюсное введение даже больших доз (до 
300 МЕ/кг), по данным ангиографии, не приво-
дит к увеличению частоты спонтанного открытия 
коронарной артерии. Тем не менее проходимость 
коронарной артерии через часы и дни после тром-
болитической терапии тканевым активатором 
плазминогена лучше при одновременном вну-
тривенном применении гепарина. Длительное 
внутривенное назначение гепарина не позволя-
ло предотвратить реокклюзии после достижения 
успешного коронарного фибринолиза, подтверж-
денного ангиографическим методом. Суммируя 
приведенные факты, можно заключить, что, не 
обладая собственной тромборазрушающей актив-
ностью, гепарин (по крайней мере при контроли-
руемом внутривенном инфузионном введении) 
обладает профилактическими свойствами в от-
ношении коронарного ретромбоза, особенно в 
период прокоагулянтного сдвига в системе свер-
тывания, вызванного системным фибринолизом. 
Во время внутривенной терапии гепарином необ-
ходимо тщательное мониторирование показателя 
АЧТВ (который не должен превышать 70 с, так 
как сверхвысокие его значения ассоциируются с 
большей вероятностью смерти, кровотечения и 
реинфаркта). Следует отметить, что в большин-
стве исследований по применению внутривенно 
гепарина у больных в острый период ИМ средние 
показатели АЧТВ не достигали целевых значений 
в течение первых 48 ч заболевания, с чем может 
быть связан ряд негативных результатов, получен-
ных в вышеупомянутых исследованиях. Несмотря 
на отсутствие прямых доказательств развития 
клинически значимого синдрома «рикошета» при 
резкой отмене гепарина у больных с острым ИМ, 
теоретические предпосылки для использования 
схемы лечения с постепенным уменьшением дозы 
препарата (и возможным переходом на подкожное 
введение) все же достаточно убедительны. Таким 
образом, инфузию гепарина после терапии фибри-
нолитиком можно прекратить через 48 ч и пере-
йти на подкожное введение низкомолекулярного 
или обычного гепарина. Продление терапии гепа-
рином внутривенно может быть сопряжено с раз-
витием специфического осложнения — «гепарин-
индуцируемой» тромбоцитопении и увеличением 
количества геморрагий, что следует принимать во 
внимание. Поводом для принятия такой тактики 
может быть длительно сохраняющаяся ишемия 
(особенно при отсутствии возможности осуще-
ствить механическую или повторную фармаколо-
гическую реперфузию).

Низкомолекулярный гепарин — подфракция 

стандартного гепарина с молекулярной массой 
около 4500 Да (молекулярная масса нефракцио-
нированного гепарина 12 000–15 000 Да). Харак-
теризуется рядом теоретических преимуществ по 
сравнению со стандартным гепарином. Среди 
них — лучшее предотвращение нового образова-
ния тромбина в результате большей степени по-
давления фактора Ха, лучший предполагаемый 
фармакокинетический профиль, меньшее связы-
вание с протеинами, меньшая активация тром-
боцитов, более низкая частота возникновения 
тромбоцитопении, отсутствие необходимости 
контроля АЧТВ. Низкомолекулярные гепарины 
изучены в больших исследованиях у пациентов 
с острым коронарным синдромом без элевации 
сегмента 

ST, но лишь недавно их применение на-

чали исследовать в комбинации с фибринолити-
ческими средствами при остром ИМ. Ранее вы-
полненные клинические исследования позволя-
ют допустить, что низкомолекулярный гепарин 
по сравнению с нефракционированным гепари-
ном может уменьшить риск возвратной ишемии 
и формирования тромбов в желудочках, хотя и за 
счет большей частоты кровотечений. В трех не-
давно проведенных ангиографических исследова-
ниях применение эноксапарина натрия или даль-
тепарина натрия ассоциировалось с тенденцией 
к уменьшению риска реокклюзии и/или более 
длительным сохранением проходимости инфар-
ктобусловившего сосуда. В ASSENT-3, первом 
большом исследовании с применением низкомо-
лекулярного гепарина на фоне TNK-tPA, энок-
сапарин натрия (30 мг внутривенно болюсно и 
1 мг/кг подкожно каждые 12 ч) в течение 7 дней 
уменьшал риск внутригоспитального реинфаркта 
или внутригоспитальной рефрактерной ишемии 
по сравнению с гепарином. При этом в исследо-
вании не отмечали увеличения частоты внутри-
черепных кровотечений (за исключением незна-
чительного увеличения количества немозговых 
кровотечений по сравнению с гепарином). Тен-
денция к уменьшению летальности через 30 дней 
свидетельствовала в пользу эноксапарина на-
трия, хотя в течение 1 года наблюдения не была 
выявлена разница в смертности между группами 
пациентов, получающих нефракционированный 
и низкомолекулярный гепарины. В исследова-
нии ASSENT-3 PLUS (2002) догоспитальное на-
значение эноксапарина натрия сопровождалось 
существенным увеличением риска внутричереп-
ных кровотечений по сравнению с применением 
гепарина у пациентов в возрасте ≥75 лет. Резуль-
таты исследования ExTRACT TIMI-25 свидетель-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

 ST, получав-

ших реперфузионную терапию, уже через 48 ч 
приводил к снижению частоты развития рециди-
ва ИМ на 36% и случаев проведения ургентной 
реваскуляризации на 22% по сравнению с инфу-
зионной терапией нефракционированным гепа-
рином. Через месяц от начала лечения данные 
соотношения сохранялись, тогда как снижение 
30-дневной смертности в группе эноксапарина 
натрия носило лишь характер тенденции. Кроме 
того, терапия эноксапарином натрием ассоции-
ровалась с существенным (на 50%) повышением 
частоты больших кровотечений к 30-м суткам 
лечения, что, безусловно, следует учитывать при 
выборе антикоагулянта и схемы лечения у боль-
ных с острым ИМ и высоким риском кровотече-
ний. В данном исследовании применяли апроби-
рованную ранее у больных с острым ИМ схему 
введения: 30 мг эноксапарина натрия внутривен-
но болюсно в начале тромболитической терапии, 
затем подкожные инъекции из расчета 1 мг/кг 
массы тела (но не более 100 мг) каждые 12 ч в те-
чение 5 дней. Существенное дополнение к схеме 
терапии касалось уменьшения дозы препарата на 
25% и исключения внутривенного болюса у па-
циентов в возрасте старше 75 лет, что позволило 
избежать увеличения частоты внутричерепных 
кровоизлияний во время терапии эноксапарином 
натрием. С учетом убедительных доказательств 
пользы от применения приведенной схемы лече-
ния эноксапарином натрием ее можно рекомен-
довать для применения в лечении острого ИМ. 
Тем не менее представляется целесообразной 
ее модификация у пациентов с высоким риском 
кровотечений (в первую очередь у больных с обо-
стрениями гастрита и пептической язвой желуд-
ка в анамнезе) с уменьшением дозы препарата на 
25% и исключением внутривенного болюса. С це-
лью дополнительного снижения риска геморра-
гии у таких пациентов оправдано включение в 
сопутствующую терапию блокаторов протонного 
насоса (омепразол, ланзопразол и др.).

В ранее проведенных исследованиях в до-

полнение к фибринолитикам применяли пря-
мые ингибиторы тромбина — бивалирудин, ле-
пирудин, аргатробан, эфегатран. Эти препараты 
улучшали проходимость коронарных артерий и 
снижали частоту кровотечений по сравнению с 
гепарином. Невзирая на это, в двух крупномас-
штабных исследованиях применение гирудина 
на фоне фибринолитической терапии не давало 
четких клинических преимуществ по сравнению 

с гепарином. В исследовании HERO-2 бивалиру-
дин в комбинации со стрептокиназой не снижал 
смертность в течение 30 дней по  сравнению  с 
применением гепарина внутривенно. При вну-
тривенном введении бивалирудина в течение 
48 ч случаи реинфаркта отмечены реже, но при 
этом недостоверно увеличилось количество не-
церебральных кровотечений. Рекомендованные 
дозы гепарина приведены в табл. 1.8.

Относительно проблемы антикоагулянтной 

терапии при ОКС следует отметить, что в по-
следние годы появилась новая группа препара-
тов, с которой связаны надежды в отношении 
оптимизации лечения этих больных. Это селек-
тивные ингибиторы Ха-фактора, по химической 
структуре представляющие собой пентасахарид-
ную последовательность, которая составляет ак-
тивную в отношении указанного фактора часть 
молекулы гепарина. Проведено большое рандо-
мизированное исследование MICHELANGELO: 
OASIS 5, в котором принимали участие свыше 
20 тыс. пациентов с ОКС без элевации сегмента 
ST. В этом исследовании пентасахарид фонда-
паринукс натрия в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки был 
так же эффективен, как и эноксапарин натрия 
в предотвращении смерти, нефатального ИМ 
и рефрактерной ишемии в течение 9 сут после 
включения в исследование. Но применение пен-
тасахарида на 17% снизило 30-дневную леталь-
ность, на 11% — 6-месячную летальность и на 
47% — частоту больших геморрагических ослож-
нений. Более того, при применении пентасаха-
рида  значительно снизилась частота возникно-
вения гепарининдуцируемой тромбоцитопении. 
Были получены первые результаты исследова-
ния MICHELANGELO: OASIS 6, в котором уча-
ствовали более 12 тыс. больных с острым ИМ и 
элевацией сегмента 

ST. Данное исследование 

показало, что пентасахарид, назначаемый в дозе 
2,5 мг 1 раз в сутки по 9-е сутки при остром ИМ, 
позволил снизить частоту развития смерти и ре-
инфаркта к 30-м суткам на 18% у больных, ко-
торым не проводили ургентную ангиопластику, 
а частота геморрагических осложнений при его 
применении была даже несколько ниже, чем у 
больных контрольной группы, получавших не-
фракционированный гепарин. Согласно данным 
пилотных исследований, у пациентов с острым 
ИМ и элевацией сегмента 

ST на фоне введения 

альтеплазы применение пентасахарида по срав-
нению с вводимым внутривенно нефракциони-
рованным гепарином привело к снижению ча-
стоты реокклюзий и реваскуляризаций в течение 
первой недели заболевания. 

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

550  ______________________________________

Перкутанные коронарные вмешательства

Среди перкутанных коронарных вмеша-

тельств, которые осуществляют в первые часы 
ИМ, различают первичную ЧТКА, ЧТКА в со-
четании с фармакологической реперфузионной 
терапией и «ЧТКА спасения» (rescue PCI) после 
неудачной попытки фармакологической репер-
фузии. В последнее время большое внимание 
уделяют сопоставлению клинической эффектив-
ности разных стратегий, которые комбинируют 
фармакологические и хирургические подходы.

Первичная ЧТКА 
Под этим термином понимают ангиопластику 

и/или стентирование без предыдущей или сопут-
ствующей фибринолитической терапии. Первич-
ной ЧТКА предоставляют преимущество, если 
ее можно выполнить в течение 90 мин с момента 
контакта больного с медицинским персоналом. 

Наибольшие преимущества первичная ЧТКА име-
ет по сравнению с тромболитической терапией у 
больных пожилого возраста (свыше 65 лет) и у мо-
лодых пациентов, которые находятся в состоянии 
кардиогенного шока к моменту начала лечения. 
Осуществление первичной ЧТКА возможно при 
наличии опытной бригады, в которую включе-
ны не только интервенционные кардиологи, но и 
вспомогательный персонал с соответствующими 
навыками. Если пациенты поступают в госпиталь, 
где нет условий для выполнения катетеризации, 
следует произвести тщательную индивидуальную 
оценку потенциальных преимуществ механиче-
ской реперфузии по сравнению с риском, а также 
потенциальными расходами времени на транс-
портировку больного в ближайшую лабораторию 
катетеризации сердца. Недавно в исследовании 
DANAMI-2 стратегию рутинной перевозки боль-

Таблица 1.8 

А) Сопутствующая терапия антикоагулянтами

Нефракционированный гепарин:
внутривенно болюсно: 60 МЕ/кг, максимум 4000 МЕ
внутривенная инфузия: 12 Ед/кг на протяжении 24–48 ч, максимум 1000 Ед/ч, целевой АЧТВ 50–70 мс

1

мониторирование АЧТВ: 3; 6; 12; 24 ч после начала терапии 
Эноксапарин (если уровень сывороточного креатинина <2,5 мг/дл у мужчин или <2 мг/дл у женщин или 
клиренс креатинина >30 мл/мин):

1

для пациентов младше 75 лет: внутривенно болюсно 30 мг и через 15 мин – подкожная инъекция 1 мг/кг (по-
вторять каждые 12 ч на протяжении госпитального периода, но не больше 8 сут);
для пациентов старше 75 лет: подкожная инъекция 0,75 мг/кг (повторять каждые 12 ч на протяжении госпи-
тального периода, но не больше 8 сут)
Фондапаринукс (если уровень сывороточого креатинина <3 мг/дл):
внутривенно болюсно: 2,5 мг
подкожные инъекции: 2,5 мг 1 раз в сутки в течение госпитального периода, но не больше 8 сут

Б) Сопутствующая терапия антикоагулянтами, если больному требуется проведение 

коронарных вмешательств

Нефракционированный гепарин:
внутривенное (болюсное) введение в дозе, необходимой для проведения процедуры (в случае одновремен-
ного использования блокаторов ІІВ/ІІІА рецепторов дозу гепарина нужно уменьшить)
Эноксапарин (если после последнего введения прошло > 8 ч): 
внутривенно болюсно 30 мг независимо от возраста и уровня креатинина

В) Терапия антикоагулянтами у пациентов, которые не получали реперфузионной терапии

Эноксапарин (если уровень сывороточного креатинина <2,5 мг/дл у мужчин или <2 мг/дл у женщин или 
клиренс креатинина >30 мл/мин)

2

:

для пациентов младше 75 лет: внутривенно болюсно 30 мг и через 15 мин – подкожная инъекция 1 мг/кг (по-
вторять каждые 12 ч на протяжении госпитального периода, но не больше 8 сут);
для пациентов старше 75 лет: подкожная инъекция 0,75 мг/кг (повторять каждые 12 ч на протяжении госпи-
тального периода, но не больше 8 сут)
Фондапаринукс (если уровень сывороточого креатинина <3 мг/дл):
внутривенно болюсно: 2,5 мг
подкожные инъекции: 2,5 мг 1 раз в сутки в течение госпитального периода, но не больше 8 сут

1

 При необходимости возможен переход на подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса;

2

 если клиренс креатинина (по формуле Cockroft – Gault) на протяжении периода лечения составляет 30 мл/мин и менее, 

единая дозировка эноксапарина составляет 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

В современных оптимизированных алгорит-

мах фибринолизиса используют антикоагулянты 
и антитромбоцитарные препараты (блокаторы 
гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa). Так, по 

данным уже достаточно большого количества ис-
следований (INTRO AMI, AMI-SK, ASSENT-3, 
TIMI 14, ENTIRE-TIMI, HERO-2, GUSTO V) 
частота реканализации ИОКА с адекватным тка-
невым кровотоком TIMI-3 достигает 70%.

ЧТКА в сочетании с фибринолизом
Выполнение ЧТКА немедленно после фи-

бринолитической терапии стрептокиназой с 
целью содействия реперфузии или уменьшения 
риска реокклюзии в исследовании PRAGUE не 
оправдало надежд. Впрочем, эффективность 
и безопасность ЧТКА после введения тромбо-
литиков повысились в результате накопления 
опыта выполнения процедур, появления стентов 
и более мощных антитромбоцитарных средств 
(антагонистов гликопротеиновых рецепторов 
тромбоцитов IIb/IIIa и тиенопиридинов), а так-
же догоспитального болюсного тромболизиса 
половинной дозой со следующим проведением 
ангиографии в ближайшие сроки и ЧТКА в слу-
чае сохраняющейся окклюзии ИОКА.

«ЧТКА спасения»
«ЧТКА спасения» (Rescue PCI) определя-

ют как выполнение ЧТКА на коронарной арте-
рии, которая после фибринолитической терапии 
остается закрытой. При этом подразумевают, что 
предшествующая тромболитическая терапия мог-
ла быть проведена как на догоспитальном этапе, 
так и в отделении неотложной кардиологической 
помощи, не оснащенном катетеризационной ла-
бораторией для проведения коронаровентрикуло-
графии. Ограниченный опыт позволяет допустить 
тенденцию к благоприятным последствиям река-
нализаций ИОКА методом ангиопластики в слу-
чае неэффективности тромболизиса (табл. 1.9). 

Результаты исследования PACT указывают на 

безопасность и большую (по сравнению со стан-
дартной тромболитической терапией) эффектив-
ность догоспитального болюсного тромболизиса 
половинной дозой с последующей перевозкой 
больного в территориальный госпиталь для вы-
полнения ангиографии и в случае необходимости  
«ЧТКА спасения». Следует отметить, что вторую 
половину дозы фибринолитика в этом исследо-
вании больные получали лишь после проведения 
ангиографии, если ИОКА оказывалась полностью 
(или более чем на 75%) открытой. 

Основной проблемой во внедрении алгоритма 

первичной (догоспитальной) ТЛТ с последующей 
«ЧТКА спасения» является сложность неинва-
зивного определения степени эффективности 
тромболизиса в ближайшие часы от начала ТЛТ. 
Поскольку проведение коронароангиографии для 
определения необходимости «ЧТКА спасения»