Руководство по кардиологии - часть 134

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

540  ______________________________________

го ИМ post factum (особенно с учетом того факта, 
что специфичность другого «позднего» маркера 
поражения миокарда — ЛДГ значительно ниже та-
кой для обоих предыдущих маркеров). В последнее 
время разработаны новые маркеры повреждения 
миокарда (белок, связывающий жирные кислоты, 
гликоген-фосфорилаза ВВ, легкие цепочки миози-
на), которые пока не нашли широкого применения 
в клинике (рис. 1.12).

Рис. 1.12. 

Маркеры повреждения миокарда (кри-
вые вымывания в плазме крови)

В настоящее время в Украине представлены 

быстрые иммунохроматографические тесты (Cito 
test) для определения кардиомаркеров: тропони-
на І, КК-МВ, миоглобина (табл. 1.5). Они дают 
возможность:

• на догоспитальном этапе создать максималь-

но быстрый отбор пациентов с острым коронарным 
синдромом, которые нуждаются в неотложной ме-
дицинской помощи, и выбрать оптимальную так-
тику ведения больных;

• установить дифференциальный диагноз 

острого ИМ и НС;

• обследовать пациента в любых условиях, 

в том числе вне лечебного учреждения;

• получить результат тестирования через 10 мин.

Таблица 1.5

Характеристики тестов

Начало 

повы-

шения, ч

Пик 

актив-

ности, ч

Норма-

лизация

Миоглобин

2–4

9–12

24–36 ч

КК-МВ

3–8

9–30

48–72 ч

Тропонин

4–6

12–24

1–2 нед

КК-МФ

Тропо-

нин I

Мио-

глобин

Пороговый уровень, нг/мл

5

0,5

50

Чувствительность, %

100

98,7

100

Специфичность, %

99,8

98,4

97,7

Точность, %

99,8

98,5

98

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ 
ДИАГНОСТИКА

Типичный клинический случай острого ИМ 

чаще всего приходится дифференцировать с 
такими причинами синдрома боли в грудной 
клетке, как расслоение грудного отдела аорты, 
тромбоэмболия в системе ЛА, острый (чаще ви-
русный) перикардит, выраженный корешковый 
синдром. Во внимание принимают наличие фак-
торов риска коронарного атеросклероза, анги-
нозный анамнез, характер и динамику болевого 
приступа, реакцию пациента на вазодилататоры 
и наркотические анальгетики, динамику АД, 
в дальнейшем — результаты объективного осмо-
тра, ЭКГ, эхоКГ, лабораторных анализов. В част-
ности, при 

расслоении аорты боль чаще локализо-

вана в межлопаточном пространстве, резистент-
на к применению нитратов, в анамнезе — некон-
тролируемая АГ, выраженные изменения на ЭКГ 
отсутствуют, кардиальные маркеры в пределах 
нормальных значений, отмечают выраженный 
лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы 
влево; уточнение диагноза возможно при прове-
дении эхоКГ, контрастной аортографии, КТ. При 
исключении 

перикардита следует обращать вни-

мание на анамнез перенесенных респираторно-
вирусных инфекций, наличие шума трения 
перикарда, отсутствие динамики кардиальных 
маркеров, данные эхоКГ, зависимость боли от 
фаз дыхания и положения тела. При 

плексите и 

обострении остеохондроза с корешковым синдро-
мом боль чаще локализована слева или справа от 
грудины и зависит от положения тела, фазы ды-
хания. Почти всегда при пальпации удается вы-
явить точки наибольшей болезненности в месте 
выхода соответствующих нервных корешков при 
отсутствии других специфичных для острого ИМ 
клинико-инструментальных признаков. При 

эм-

болии ветвей ЛА боль ощущается, как правило, 
несколько глубже, чем при остром ИМ, часто 
сопровождается пароксизмальной одышкой или 
удушьем, отмечают коллапс, гиперемию верхней 
половины тела. Изменения ЭКГ в ряде случаев 
напоминают картину острого ИМ нижней ло-
кализации, отличаясь от нее признаками острой 
перегрузки правых отделов сердца; в дальней-
шем возможны клинические проявления сег-
ментарной или долевой пневмонии, увеличение 
печени и другие признаки правожелудочковой 
недостаточности, кровохарканье; в анамнезе 
важно обратить внимание на наличие тромбо-
флебита, геморроя, операций на органах мало-
го таза, костных переломов и обширных травм 
мягких тканей; гиперферментемия не характер-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

острого живота. Симптомы 

раздражения брюшины в этом случае отсутству-
ют, лейкоцитоз не так выражен. В случае нижней 
локализации острого ИМ без элевации сегмента 
ST графика ЭКГ бывает сходной с изменениями 
при 

остром панкреатите; правильный диагноз 

позволяет поставить анализ амилазы крови и 
диастазы мочи. Безболевая форма острого ИМ, 
протекающая с левожелудочковой недостаточ-
ностью, у больных с АГ клинически может на-
поминать выраженный 

гипертонический криз. 

В сомнительных случаях предпочтительно пред-
положить возникновение острого ИМ и срочно 
госпитализировать больного.

Резюме: 
Начальная диагностика острого ИМ (рис. 1.13):
• боль/дискомфорт в груди;
• анамнестические и социальные факторы 

риска ИБС (анамнез ИБС (в том числе семей-
ный), мужской пол, стрессы, зрелый возраст, 
ИМТ >30, АГ, сахарный диабет, перифериче-
ский атеросклероз, курение, подагра, регуляр-
ный прием ацетилсалициловой кислоты и др.);

• элевация сегмента 

ST или (подозреваемая) 

новая блокада левой ножки пучка Гиса, выяв-
ленные на ЭКГ при госпитализации. Часто не-
обходимы дополнительные ЭКГ;

• повышенные маркеры некроза миокарда 

(MB-КФК, тропонины). Для решения вопроса 
о необходимости реперфузионной терапии не 
нужно ожидать результатов.

Рис. 1.13. 

Алгоритм ведения пациента с подозрением на острый ИМ

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

542  ______________________________________

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИМ И ЕГО 

ОСЛОЖНЕНИЙ

Первичная цель лечения заключается в предот-

вращении смерти. Впрочем, ведение больных с ИМ 
обязательно направлено на сведение к минимуму 
дискомфорта пациентов и ограничение степени 
повреждения миокарда, предотвращение развития 
СН. Удобно выделение четырех фаз лечения:

1. Неотложные мероприятия. Основные зада-

чи этой фазы предоставления помощи заключа-
ются в быстром установлении диагноза, снятии 
боли, профилактике или лечении осложнений за-
болевания (гемодинамических и аритмических).

2. Ранние мероприятия. Принципиальное за-

дание этой фазы — как можно более быстрое на-
чало реперфузионной терапии для ограничения 
размеров инфаркта, предупреждения расшире-
ния зоны некроза (ехtension) и раннего ремоде-
лирования (ехpansion), лечения таких осложне-
ний, как СН, шок, угрожающие жизни аритмии.

3. Последующие мероприятия с целью пре-

одоления осложнений, возникающих позже.

4. Оценка риска и мероприятия с целью про-

филактики прогресса ИБС, нового инфаркта, 
СН и смерти.

Эти фазы осуществляют на этапах догоспи-

тальной помощи, в отделении/блоке неотлож-
ной кардиологической помощи, в специализиро-
ванном отделении для постинфарктних больных 
или в обычном отделении кардиологического 
профиля (при отсутствии специализированных 
отделений).

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ИЛИ РАННЯЯ 
ГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ

Мероприятия при остановке кровообращения и 
дыхания

Базисную поддержку жизни и развернутые 

мероприятия по поддержке жизни необходимо 
осуществлять в расширенном объеме в условиях 
специализированной помощи согласно соответ-
ствующим рекомендациям.

Лица, не имеющие надлежащей подготовки 

или оборудования, должны начать мероприятия 
по базисной поддержке жизни в соответствии с 
Европейскими рекомендациями по сердечно-
легочной реанимации и неотложной помощи при 
сердечно-сосудистых заболеваниях и внезапной 
смерти 2001 г., дополненными в 2005 г. К общим 
положениям можно отнести следующие:

• интервал времени от первого контакта с па-

циентом лица (лиц), проводящих реанимацион-

ные мероприятия, до начала этих мероприятий, 
должен быть минимальным (желательно около 
10 с). Ни сбор данных о больном, ни оформление 
документации, ни нюансы транспортировки не 
должны приводить к увеличению этого интерва-
ла (или к возникновению длительных пауз в про-
ведении реанимационных мероприятий);

• 

первичные реанимационные мероприя-

тия, включающие как минимум непрямой мас-
саж сердца в области нижней трети грудины 
(100–120 толчков в мин), в ряде случаев способ-
ны поддержать жизнеспособность пациента в те-
чение времени, достаточном для начала развер-
нутых реанимационных мероприятий;

• в то время как непрямой массаж сердца 

больного уже сам по себе помогает поддерживать 
легочную вентиляцию на минимальном уровне 
при условии обеспечения проходимости дыха-
тельных путей, искусственная вентиляция легких 
методами «рот в рот» или «рот в нос» не является 
адекватной заменой физиологическому акту ды-
хания, поскольку в получаемой больным газовой 
смеси процентное содержание СО

2

 повышено. 

Кроме того, такие подходы к вентиляции легких 
сопряжены с риском инфекции. Более рацио-
нально использовать дыхательные маски;

• при проведении непрямого массажа сердца 

и вентиляции легких их соотношение по частоте 
должно составлять 30:2. Эффективность меро-
приятий следует оценивать по появлению пуль-
сации магистральных артерий;

• при нарушении сердечной деятельности, 

сопровождающейся отсутствием пульсации на 
магистральных сосудах, в первую очередь следу-
ет предполагать наличие у больного фибрилля-
ции желудочков или гемодинамически неэффек-
тивной желудочковой тахикардии до уточнения 
причины остановки кровообращения при помо-
щи ЭКГ и других инструментальных методов;

• 

электрическая дефибрилляция является 

единственным эффективным методом восста-
новления сердечной деятельности в большинстве 
случаев внезапной остановки кровообращения. 
Каждая минута после наступления остановки 
сердца снижает вероятность успешного исхода 
дефибрилляции на 10%;

• в настоящее время рекомендуют прово-

дить дефибрилляцию ударами прямого тока с 
двухфазной формой волны пониженной ампли-
туды и энергией 200 Дж для первых двух ударов 
и 360 Дж для последующих. Среди двухфаз-
ных наиболее эффективным считают импульс с 
экспонентно-убывающей формой плато каждой 
из фаз (рис. 1.14).

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Формы импульса для электрической 

дефибрилляции: а) монофазный; б) двух-
фазный прямоугольный; в) двухфазный с 
экспонентно-убывающей формой плато

• электрод, накладываемый на грудину, по-

мещают на верхнюю часть правой половины 
грудной клетки под ключицей. Электрод, накла-
дываемый на верхушку сердца, располагают не-
много латеральнее точки нормальной проекции 
верхушечного толчка, но не на молочную железу 
у женщин. Полярность электродов решающего 
значения не имеет;

• бригады скорой помощи (минимум 3 чело-

века), направляемые на случаи с потерей созна-
ния и/или болью в груди, должны быть оснаще-
ны дефибриллятором (желательно — автомати-
ческим внешним дефибриллятором), электро-
кардиографом и средствами подачи кислорода, 
а медицинский персонал должен иметь опыт 
работы с ними и навыки проведения сердечно-
легочной реанимации (СЛР);

• во многих случаях СЛР и дефибрилляция 

сами по себе не позволяют вернуть или сохранить 
больному жизнь, поэтому для увеличения шансов 
пациента на выживание необходимо оказывать 
также специализированную кардиологическую 
помощь (включающую восстановление коронар-
ного кровотока в случае развития острого ИМ);

• ЭКГ больного с остановкой кровообращения 

и дыхания должна быть получена в максималь-
но короткие сроки. Интерпретацию ЭКГ должен 
производить квалифицированный персонал на 
месте или посредством трансляции. Средний ме-
дицинский персонал также может верифициро-
вать жизнеугрожающие аритмии и асистолию при 
определенном уровне подготовки;

• медикаментозную поддержку следует на-

чать сразу после верификации состояния сердеч-
ной деятельности по данным ЭКГ (внутривен-
ное или внутрисердечное введение эпинефрина, 
атропина при асистолии и мелковолновой фи-
брилляции, применение амиодарона и лидокаи-
на при желудочковых тахиаритмиях);

• для обеспечения своевременности и адек-

ватности проведения общих, а затем и специали-
зированных, реанимационных мероприятий не-
обходима координация действий бригад скорой 

помощи и сотрудников кардиореанимационных 
отделений (в частности извещение стационара о 
планирующейся доставке пациента);

• длительность реанимационных мероприя-

тий при отсутствии эффекта должна составлять 
на догоспитальном этапе минимум 30 мин, в ста-
ционаре — минимум 15 мин с момента констата-
ции факта остановки кровообращения.

Симптоматическое лечение
Уменьшение боли, одышки и возбуждения

Уменьшение боли имеет первоочередное зна-

чение, не только с гуманной точки зрения, но 
и из-за того, что боль связана с симпатической 
активацией, которая приводит к вазоконстрик-
ции и увеличению постнагрузки на сердце (хотя 
нет прямых доказательств того, что симптома-
тическое снятие болевого синдрома опиоидами 
улучшает отдаленный прогноз по сравнению с 
другими антиангинальными средствами). В этом 
контексте чаще всего применяют внутривенные 
опиоиды — морфин (например в дозе 4—10 мг 
морфина с дополнительным введением по 2 мг с 
интервалами 5 мин до исчезновения боли); сле-
дует избегать внутримышечных и подкожных 
инъекций, учитывая больший промежуток вре-
мени до максимального клинического эффекта 
и его неконтролируемость. Может возникнуть 
необходимость в повторном введении препара-
та. Возможны побочные эффекты — тошнота, 
рвота, гипотензия с брадикардией, затруднение 
дыхания, у мужчин — задержка мочеотделения 
спазматического генеза. В случаях когда опи-
оиды не позволяют снять боль при повторном 
назначении, иногда эффективным средством 
являются внутривенное введение блокаторов 
β-адренорецепторов и/или нитратов. Кислород 
(2–4 л/мин через маску или носовой катетер) 
следует назначать пациентам с признаками СН 
или шока. Неинвазивное мониторирование на-
сыщения крови кислородом (SpO

2

) существенно 

помогает в принятии решения о назначении кис-
лорода или в тяжелых случаях вспомогательной 
вентиляции легких.

Как правило, реакцией на боль и обстоятель-

ства, вследствие которых возникает сердечный 
приступ, является возбуждение. Очень важно 
успокоить пациента. При сильном возбуждении 
полезно назначить препарат группы транквили-
заторов (бензодиазепинового ряда), но в боль-
шинстве случаев достаточный эффект может 
быть получен после терапии опиоидами.