Руководство по кардиологии - часть 132

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

532  ______________________________________

Наибольший положительный эффект на ре-

зультаты лечения острого ИМ в последние годы 
оказало совершенствование алгоритмов лечения, 
направленных на восстановление проходимо-
сти инфаркт обусловившей коронарной артерии 
(ИОКА). В обширных рандомизированных ис-
следованиях у больных с острым ИМ с примене-
нием тромболитической терапии 30-дневная ле-
тальность отмечена в пределах 6–10%, тогда как 
в исследованиях с применением ЧТКА выявлена 
летальность 2,5% за тот же период. Однако сле-
дует отметить, что в хирургические исследования 
включали в основном тщательно отобранный 
контингент больных (в частности, исключали 
пациентов пожилого возраста или имеющих вы-
раженный системный атеросклероз, который, с 
одной стороны, создает трудности при проведе-
нии пункций крупных артерий, а с другой — яв-
ляется достаточно надежной «гарантией» много-
сосудистого поражения коронарного русла и 
соответственно фактором, усугубляющим про-
гноз). Кроме того, анализ реальной ситуации в 
кардиологической практике свидетельствует, что 
много пациентов не получают оптимальной (в 
соответствии с современными алгоритмами) те-
рапии, включающей тромболизис. В частности, 
серийные наблюдения в Северной Америке и Ев-
ропе позволяют предполагать, что частота тром-
болитической терапии при остром ИМ в этих 
регионах в среднем составляет до 40%. В Италии 
частота тромболитической терапии составляет 
50% общего числа случаев госпитализации боль-
ных с ОКС. Кроме того, некоторые из пациентов 
проходят лечение не в кардиореанимационных 
отделениях, а в возрастной структуре больных 
лица пожилого возраста имеют больший удель-
ный вес, чем в когортах многоцентровых иссле-
дований. Таким образом, можно ожидать, что 
госпитальная летальность среди реальных боль-
ных с острым ИМ будет выше, чем по результа-
там исследований с применением тромболизиса 
и ангиопластики. По результатам наблюдения 
случаев лечения острого ИМ в реальной клини-
ческой практике сформирован список предикто-
ров ранней (30-дневной) смертности у больных с 
острым ИМ (табл.1.1).

По данным таблицы к независимым пре-

дикторам ранней смерти после перенесенно-
го острого ИМ можно отнести лечение острой 
фазы ИМ вне отделения коронарной патологии 
(кардиореанимации), наличие острой левожелу-
дочковой недостаточности (ОЛЖН) и кардио-
генного шока, развитие желудочковых аритмий 
и рецидива острого ИМ в течение госпитального 

периода. Также в данном анализе независимым 
предиктором раннего летального исхода после 
острого ИМ являлся пожилой возраст.

Таблица 1.1

Предикторы 30-дневной смертности после 

острого ИМ (McGovern P.G., 1996)

Да, n 

(%)*

Нет, n 

(%)*

p 

p 

(муль-

тива-

риаци-

онный)

Мужской пол

94 (14,8)

101 (23,9)

<0,001

НД 

Тромболизис

32 (14,0)

122 (22,4)

<0,05

НД 

ОКП

112 (15,0)

83 (36,0)

<0,001 <0,001  

(0,4)  

Курение

71 (14,6)

61 (20,8)

<0,05

НД

Семейный 
анамнез ИБС

29 (10,3)

96 (20,6)

<0,001

НД 

ЛЖН

112 (31,0)

48 (10,4)

<0,001 <0,01  

(1,7)  

Кардиоген-
ный шок

61 (78,2)

99 (13,3)

<0,001 <0,001  

(19)  

Желудочковая 
аритмия

50 (34,3)

110 (16,3)

<0,001 <0,001  

(3)  

AV-блокада

26 (48,2)

135 (17,6)

<0,001

НД

Реинфаркт

26 (60,0)

132 (17,0)

<0,001 <0,01  

(3,9)  

Возраст 
(среднее)

73 года 

(умершие 

в стацио-

наре)

67 лет 

(пережив-

шие ста-

ционарный 

период)

<0,001 <0,001  

(1,05)  

*n — количество пациентов, умерших в стационаре, с на-
личием или без наличия признака; % — процент пациентов, 
умерших в стационаре, среди пациентов с наличием и без на-
личия признака;    — отношение шансов; ОКП — отделение 
коронарной патологии; ЛЖН — левожелудочковая недоста-
точность; НД — недостоверно.

При анализе факторов риска неблагопри-

ятного исхода в отдаленный постинфарктный 
период (5-летнее наблюдение) были выделены 
такие предикторы, как постинфарктный кардио-
склероз (после анализируемого ИМ), отсутствие 
реперфузионной терапии в острой фазе заболе-
вания, наличие в семейном анамнезе ИБС, сер-
дечная блокада, отсутствие ацетилсалициловой 
кислоты в терапии постинфарктного периода и 
пожилой возраст. Тем не менее к независимым 
предикторам неблагоприятного исхода отнесены 
пожилой возраст и наличие левожелудочковой 
недостаточности в стационаре (табл. 1.2).

На основании полученных данных построе-

ны как общая кривая выживаемости после пере-
несенного острого ИМ (рис. 1.6), так и кривые 
выживаемости при наличии и отсутствии лево-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Как видно из рисунков, наибольшее количе-

ство больных, перенесших острый ИМ, умирает 
в раннем (до 2 мес) постинфарктном периоде, 
наличие признаков ОЛЖН в стационаре оказы-
вает на это существенное влияние.

Другой обширный регистр CENIC (Mattos 

et al., 2004), включающий данные о 9371 пациенте 
с острым ИМ и элевацией сегмента 

ST, прошед-

ших реперфузионную терапию в виде первичной 
ангиопластики или тромболизиса с последующей 
«ЧТКА спасения» в течение 24 ч от начала остро-
го ИМ, как основной фактор риска госпитальной 
летальности также выделил наличие ОЛЖН в ста-
ционаре; кроме этого, такими факторами были 
многососудистое поражение коронарного дерева 
и неэффективность тромболизиса и/или ЧТКА 
по данным коронаровентрикулографии. 

Анализ данных о более чем 10 тыс. больных 

с острым ИМ в исследовании GISSI-3 также по-
казал отрицательное прогностическое влияние 
дилатации полости ЛЖ >60 мл/м

2

 на летальность 

и развитие СН после острого ИМ. Анализируя 
факторы, способствующие развитию дилатации 
полости ЛЖ, большинство авторов доказали 
значение величины зоны некроза и передней ло-
кализации поражения. Имеются различные дан-

ные о взаимосвязи анамнестических характери-
стик, течении первых суток инфаркта и влиянии 
лечения.

Еще одним фактором, определяющим от-

даленный прогноз у пациентов, перенесших 
ИМ и развитие застойной СН, является пост-
инфарктное ремоделирование полости ЛЖ. К ре-
моделированию полости ЛЖ сердца приводят 
структурно-функциональные повреждения мио-
карда. Это общеизвестный факт, доказанный во 
многих исследованиях как на эксперименталь-
ной модели, так и в клинической практике.

ПРОФИЛАКТИКА

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика острого ИМ совпа-

дает с мерами первичной профилактики других 
форм ИБС, а у больных с установленным атеро-
склерозом венечных артерий сердца включает 
также устранение или уменьшение влияния фак-
торов риска развития острого ИМ, что актуаль-
но и при вторичной профилактике (предупре-
ждение повторного ИМ). К главным факторам 
риска относят АГ, гипер- и дислипопротеине-
мию, нарушения углеводного обмена (особен-
но сахарный диабет), курение, недостаточную 
физическую активность, ожирение. Больным с 

Рис. 1.6. 

Выживаемость после пере-
несенного острого ИМ 
(McGovern P.G., 1996)

Рис. 1.7. 

Выживаемость после пере-
несенного ИМ в зависи-
мости от наличия ОЛЖН 
(McGovern P.G., 1996)

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

534  ______________________________________

ИБС необходимо постоянное активное лечение, 
предупреждающее приступы стенокардии и спо-
собствующее развитию коллатералей в системе 
венечных артерий. 

Больные с АГ подлежат диспансерному на-

блюдению. Им проводят патогенетическую и 
антигипертензивную терапию, обеспечивающую 
оптимальный для каждого пациента уровень АД 
и направленную на предупреждение гипертони-
ческих кризов. При наличии гиперхолестерине-
мии большое значение имеет диета, применяе-
мая для лечения и профилактики атеросклероза. 
Целесообразно использовать статины, фибраты, 
омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, 
растворимую пищевую клетчатку. Длительное 
применение витаминов, в частности  А, С, Е и 
никотиновой кислоты, не влияло на риск раз-
вития острого ИМ и других сердечных событий. 
Диета с пониженным содержанием углеводов, а 
при необходимости и медикаментозная терапия 
показаны больным с пониженной толерантно-
стью к глюкозе и явным сахарным диабетом, а 
также больным с ожирением. Кардиологическая 
диспансеризация должна обязательно включать 
популяризацию среди населения здорового об-
раза жизни с исключением курения, занятиями 
физической культурой и спортом. Достаточная 
физическая активность препятствует возникно-
вению и развитию ИБС, способствует развитию 
коллатералей в системе венечных артерий серд-
ца, снижает склонность к тромбообразованию и 
развитию ожирения. Особое значение занятия 
физкультурой имеют для пациентов, двигатель-

ная активность которых недостаточна по услови-
ям трудовой деятельности или иным причинам. 
Одна из важных составляющих профилактики 
острого ИМ — квалифицированное лечение 
больных с установленным диагнозом стенокар-
дии и коронарного атеросклероза. Профилакти-
ческие меры, применяемые у пациентов этой ка-
тегории, существенно не отличаются от вторич-
ной профилактики у больных, перенесших ИМ. 

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Курение

Опыт длительных наблюдений свидетель-

ствует о том, что прекращение курения позволя-
ет снизить смертность в течение следующих не-
скольких лет более чем вдвое. Потенциально это 
наиболее эффективное мероприятие из вторич-
ной профилактики; следует приложить значи-
тельные усилия для отказа от курения. В острой 
фазе заболевания большинство пациентов не 
курят, в течение периода восстановления им 
нужно помочь преодолеть вредную привычку. 
Возобновление курения нередко отмечают по 
возвращении больного домой, поэтому во время 
периода реабилитации он нуждается в поддерж-
ке и советах.

Диета и пищевые добавки

Лионское исследование влияния диеты на 

сердце доказало, что средиземноморская диета 
понижает частоту рецидивов у пациентов, кото-
рые перенесли первый ИМ, по крайней мере в 

Таблица 1.2

Предикторы смерти после острого ИМ в течение 5-летнего наблюдения 

(McGovern P.G., 1996)

Да, n (%)*

Нет, n (%)*

p

p (мультивариационный)

Мужской пол

196 (30,9)

161 (38,2)

<0,05

НД 

ИМ в анамнезе

92 (42,3)

198 (33,7)

<0,001

НД 

Тромболизис

54 (24,1)

219 (40,2)

<0,001

НД 

Сахарный диабет

58 (44,6)

230 (33,8)

<0,05

НД 

Курение в анамнезе

147 (30,1)

115 (39,1)

<0,05

НД 

Семейный анамнез ИБС

61 (21,5)

185 (39,9)

<0,001

НД 

ОЛЖН

184 (51,0)

110 (23,8)

<0,001

<0,001  (2,7)  

Желудочковая аритмия

64 (43,8)

229 (33,9)

<0,05

НД 

Внутрисердечные блокады

33 (61,1)

261 (33,9)

<0,001

НД

Назначение ацетилсалици-
ловой кислоты при выписке

98 (17,6)

37 (38,1)

<0,001

НД 

Возраст 
(среднее)

72,3 года (умер-

шие при отдален-
ном наблюдении)

65,6 года (пере-

жившие период на-

блюдения)

<0,001

<0,001  (1,05)  

*n — количество пациентов, умерших в течение отдаленного наблюдения, с наличием или без наличия признака; % — процент 
пациентов, умерших в течение отдаленного наблюдения, среди пациентов с наличием и без наличия признака;

 — отношение шансов; ОЛЖН — острая левожелудочковая недостаточность.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Антитромбоцитарная и антикоагулянтная 
терапия

По результатам метаанализа Antiplatelet 

Trialists Collaboration выявлено снижение при-
близительно на 25% вероятности реинфаркта и 
смерти после перенесенного ИМ. В проанализи-
рованных исследованиях доза ацетилсалицило-
вой кислоты колебалась в пределах 75–325 мг/сут. 
Есть свидетельства того, что более низкие дозы 
обеспечивают достижение эффекта с меньшим 
количеством побочных проявлений.

Исследования, выполненные в период до 

широкого применения ацетилсалициловой кис-
лоты, доказали эффективность пероральных 
антикоагулянтов в предотвращении реинфар 

кта 

и смерти после перенесенного ИМ. В этих ис-
следованиях пациентов рандомизировали не 
позднее

  чем через 2 нед после инфаркта. Эф-

фективность рутинного применения перораль-
ных антикоагулянтов в противовес ацетилсали-
циловой кислоте у больных в постинфарктный 
период оценивали в исследовании АFTER. При 
лечении этих пациентов не было получено чет-
ких преимуществ по сравнению с применением  
ацетилсалициловой кислоты. Возможно, перо-
ральное применение антикоагулянтов оказалось 
бы полезным для отдельных категорий пациен-
тов, в частности для больных с большой зоной 
акинезии передней локализации, фибрилляцией 
предсердий или наличием эхокардиографически 
доказанного тромба в ЛЖ, но больших рандоми-
зированных исследований в этом направлении 

не проводили. Ацетилсалициловая кислота в 
сочетании с фиксированной низкой дозой пе-
роральных антикоагулянтов не является более 
эффективной для предотвращения новых ише-
мических событий, чем ацетилсалициловая кис-
лота в качестве монотерапии. Умеренно и высо-
коинтенсивная пероральная терапия антикоагу-
лянтными средствами (МНО>2,0) в сочетании с 
ацетилсалициловой кислотой обеспечила умень-
шение количества реокклюзий после успешного 
лизиса по сравнению с монотерапией ацетил-
салициловой кислотой. В двух исследованиях 
(ASPECT-2, 2002 и WARIS-2, 2002) такое соче-
тание препаратов позволило также уменьшить 
общее количество случаев смерти, реинфаркта 
и инсульта у пациентов в постинфарктный пе-
риод, но отмечено достоверное увеличение ко-
личества нефатальных осложнений, обусловлен-
ных кровотечениями. Результаты исследования 
CLARITY TIMI 28 показали эффективность 
комбинированного применения клопидогрела и 
ацетилсалициловой кислоты у больных с острым 
ИМ после реперфузионной терапии. И хотя осо-
бо отмечают, что преимущество в группе кло-
пидогрела было получено лишь по показателю 
возобновления кровотока в ИОКА, результаты 
исследования COMMIT с использованием кло-
пидогрела как дополнительной к ацетилсалици-
ловой кислоте терапии при остром ИМ у 46 000 
пациентов продемонстрировали достоверное 
снижение общей смертности на 7%. Кроме того, 
уже доказана эффективность клопидогрела для 
вторичной профилактики после перенесенного 
ОКС без стойкой элевации сегмента 

ST (CURE, 

2001). Возможность назначения пероральных 
антикоагулянтов нужно рассматривать у пациен-
тов, которые не переносят ацетилсалициловую 
кислоту. Так, у таких больных клопидогрел явля-
ется хорошим альтернативным средством анти-
тромбоцитарной терапии. 

Блокаторы β-адренорецепторов

В нескольких исследованиях и мета-

анализах показано, что средства, блокирующие 
β-адренорецепторы, уменьшают летальность и 
вероятность реинфаркта после перенесенного 
острого ИМ на 20–25%. Положительные резуль-
таты получены в исследованиях с пропраноло-
лом, метопрололом, тимололом, ацебутололом 
и карведилолом. Впрочем, в меньших по объему 
исследованиях с применением других блокаторов 
β-адренорецепторов получен похожий результат. 
Метаанализ 82 рандомизированных исследова-
ний свидетельствует в пользу длительного при-