Руководство по кардиологии - часть 135

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

544  ______________________________________

Устранение тошноты, рвоты, гипотонии 
и брадикардии

Эти симптомы часто возникают в начальной 

фазе ОКС из-за повышенной активности блуж-
дающего нерва и/или побочных эффектов нар-
котических анальгетиков, нитратов и блокаторов 
β-адренорецепторов. Для устранения тошноты 
и рвоты можно использовать противорвотные 
средства, например метоклопрамид (20 мг вну-
тривенно с последующим введением до достиже-
ния общей дозы 60 мг в случае необходимости). 
Выраженность брадикардии, которую отмечают 
в сочетании с гипотонией или без нее и которая 
сохраняется после купирования боли и тошно-
ты, можно уменьшить с помощью атропина. При 
рефлекторной гипотонии, вызванной снижением 
чувствительности сосудистой стенки к вазопрес-
сорам, также целесообразно введение ГКС.

 Стой-

кая гипотония скорее всего является признаком 
кардиогенного шока как проявления тяжелого 
поражения миокарда. 

Восстановление и поддержание адекватного 
коронарного кровотока

У пациентов с клиническими признаками 

ИМ и стойкой элевацией сегмента 

ST или пред-

положительно новой блокадой левой ножки пуч-
ка Гиса следует осуществить механическую или 
фармакологическую реперфузию, если отсут-
ствуют очевидные противопоказания.

Фибринолитическая терапия

В настоящее время в рандомизированных ис-

следованиях эффективности тромболитических 
препаратов по сравнению с плацебо или одного 
фибринолитического средства по сравнению с 
другим приняли участие свыше 150 000 пациентов. 
Убедительно доказано благоприятное влияние фи-
бринолитической терапии на пациентов, у которых 
от возникновения симптомов инфаркта прошло 
до 12 ч. Метаанализ этих исследований свидетель-
ствует, что у пациентов, поступающих в течение 
6 ч от начала симптомов, с элевацией сегмента 

ST 

или блокадой ножки пучка Гиса, введение тромбо-
литических средств позволяет предотвратить при-
близительно 30 смертельных случаев на 1000 боль-
ных, получавших лечение, а введение в промежу-
ток времени между 7–12 ч от начала симптомов — 
20 смертельных случаев на 1000 пациентов.

В 1988 г. был доказан существенный дополни-

тельный эффект применения ацетилсалициловой 
кислоты в комбинации с фибринолитиками, что 
привело к предотвращению 50 смертельных слу-
чаев на 1000 лечившихся больных. Благоприятный 
эффект терапии отмечали во всех предварительно 

определенных подгруппах. Наибольший эффект 
был отмечен у пациентов с наивысшей степенью 
риска. У пациентов в возрасте старше 75 лет, ле-
чение которых осуществлялось в течение первых 
24 ч, влияние на выживание было незначительным 
и статистически недостоверным. Впрочем, если 
тромболитическую терапию осуществляли в тече-
ние первых 12 ч от начала симптомов, летальность 
достоверно снизилась на 26–29,4%. Наиболее эф-
фективна фибринолитическая терапия больных, 
у которых сохранены зубцы 

R в сочетании с элева-

цией сегмента 

ST (ранние сроки коронарообструк-

ции). На рис. 1.15 показаны результаты анализа 
эффективности тромболитической терапии (ТЛТ) 
в зависимости от сроков ее проведения.

Рис. 1.15. 

Оценка пользы назначения ацетилсали-

циловой кислоты (АСК) и фибринолити-
ческой терапии в разные сроки от нача-
ла острого ИМ (адаптировано по ISIS-2 
collaborative grup, 1988)

Результатом сравнения разных методов восста-

новления коронарного кровотока является вывод 
о необходимости его восстановления как можно 
раньше любым доступным методом и в наиболее 
ранние сроки. Положительный эффект тромбо-
литической терапии будет наибольшим, если она 
осуществляется в самые ранние сроки от начала 
симптомов. В частности, максимальное снижение 
летальности наблюдалось в случае, если лечение 
начиналось в течение первых двух часов заболева-
ния. Анализ исследований с привлечением свыше 
6000 пациентов свидетельствует, что при догоспи-
тальном тромболизисе ранняя смертность умень-
шалась на 15–20%; есть данные о практически 
равной эффективности догоспитального тромбо-
лизиса и первичной ПТКА. При задержке введе-
ния тромболитических средств на каждый час ко-
личество смертельных случаев увеличивалось на 
1,6 на 1000 лечащихся пациентов. Большое ран-
домизированное исследование показало, что если 
тромболитическая терапия (ТЛТ) проводится 
через 6–24 ч от начала острого ИМ, ее эффектив-
ность в среднем равняется таковой для плацебо, 
хотя частота ангиографически подтвержденного 
открытия ИОКА при проведении ТЛТ альтепла-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Осложнения фибринолитической терапии
Тромболитическую терапию ассоциируют с 

некоторым увеличением количества инсультов 
(приблизительно на 3,9 из 1000 лечившихся па-
циентов), причем «избыточные» инсульты пре-
имущественно отмечали в течение первого дня 
после начала лечения. Ранние инсульты были по 
большей части обусловлены церебральным кро-
вотечением; более поздние инсульты чаще опре-
деляли как тромботические или эмболические. 
Часть «избыточных» инсультов приходилась на 
умерших в дальнейшем пациентов, что нужно 
учитывать при оценке смертности (увеличение 
на 1,9 на 1000 больных). Тяжелые нецеребраль-
ные кровотечения (требующие переливания кро-
ви или являющиеся жизненно опасными) могут 
возникать в 4–13% количества лечившихся боль-
ных. Источник кровотечения преимущественно 
связан с местом процедуры. Независимые пре-
дикторы нецеребрального кровотечения — по-
жилой возраст, низкая масса тела, женский пол. 
Существенными предикторами возникновения 
внутричерепных кровотечений считают пожилой 
возраст, низкую массу тела, женский пол, пере-
несенное раньше заболевание мозговых сосудов 
или АГ в анамнезе, систолическую и диастоличе-
скую гипертензию на момент госпитализации.

Назначение стрептокиназы может ассоцииро-

ваться с гипотензией, но тяжелые аллергические ре-
акции отмечают редко. Польза от рутинного назна-
чения гидрокортизона не доказана. При возникно-
вении гипотензии следует уменьшить скорость вве-
дения стрептокиназы, а в случае необходимости —
временно прекратить инфузию, придать пациен-
ту горизонтальное положение с приподнятыми 
нижними конечностями, увеличить объем подачи 
кислорода. Иногда необходимо ввести атропин 
или пополнить объем внутрисосудистой жидко-
сти. Прессорные амины не рекомендованы для 
лечения гипотензии, сопровождающей введение 
стрептокиназы, если АД может быть нормализо-
вано применением вышеперечисленных средств. 
В некоторых случаях может понадобиться инфузия 
допамина со скоростью 5–10 мкг/кг·мин.

Сравнение фибринолитических средств
В настоящее время существует большое ко-

личество тромболитических препаратов (стреп-

токиназа, урокиназа, анистреплаза, тканевый 
активатор плазминогена альтеплаза, мутантные 
формы tPA: TNK-тенектеплаза, rPA-ретеплаза, 
nPA-ланотеплаза). Адекватную реканализацию 
ИОКА при проведении ТЛТ (по данным корона-
рографии соответствует градации TIMI-3) реги-
стрируют в 34–50% случаев. Она зависит от вида 
используемого препарата [5]. Тем не менее в ис-
следованиях ISIS-3 и GISSI-2 не выявили отли-
чий в показателях смертности при применении 
стрептокиназы и тканевого активатора плазми-
ногена или анистреплазы. Кроме того, дополни-
тельное подкожное введение гепарина не снижа-
ло смертность по сравнению с терапией без его 
применения. Впрочем, в исследовании GUSTO 
сравнивали ускоренное введение t-PA (тканево-
го активатора плазминогена) в течение 90 мин с 
обычной схемой введения в течение 3 ч. Уско-
ренное введение t-PA и внутривенное введение 
гепарина, контролируемое по показателю АЧТВ, 
позволило уменьшить количество смертельных 
случаев на 10 среди 1000 лечившихся пациен-
тов. В исследовании GUSTO-I смертность за 
30-дневный период при применении t-PA была 
достоверно ниже, чем при использовании стреп-
токиназы. Риск инсульта по данным исследова-
ния GUSTO-I был выше при применении t-PA 
по сравнению со стрептокиназой (0,7 и 0,5% со-
ответственно, р=0,03).

Последние исследования в области тромбо-

литической терапии при остром ИМ были по-
священы сравнению ускоренного режима введе-
ния t-PA с одноболюсным (в случае TNK и rPA) 
или двухболюсным (для rPA) введением мутант-
ных форм тканевого активатора плазминогена. 
Так, болюсное введение зарегистрированного в 
Украине TNK-tPA с коррекцией в зависимости 
от массы тела является эквивалентным ускорен-
ной инфузии t-PA по показателю смертности 
через 30 дней. Это мероприятие ассоциируют с 
существенным уменьшением частоты возникно-
вения немозговых кровотечений и уменьшением 
потребности в переливании крови. Осуществле-
ние фибринолитической терапии болюсом по-
зволяет быстро применить ее в госпитале или 
на догоспитальном этапе и снизить риск оши-
бок, связанных с введением препарата. Выбор 
фибринолитического средства будет зависеть от 
индивидуальной оценки риска и пользы, а так-
же от факторов доступности и стоимости. Для 
пациентов, которым тромболизис осуществляют 
после 4 ч с момента развития симптомов, лучшие 
результаты могут дать препараты с большей сте-
пенью фибриноспецифичности.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

546  ______________________________________

Клинические последствия ТЛТ
Для уменьшения количества осложнений и 

летальности у больных с острым ИМ, если у них 
нет очевидных противопоказаний, следует как 
можно быстрее применять фибринолитические 
средства и ацетилсалициловую кислоту, которые 
создают взаимодополняющий эффект. На дан-
ном этапе цель — начать фибринолиз в течение 
90 мин с момента обращения пациента за меди-
цинской помощью («от обращения до введения 
иглы») или в течение 30 мин после поступления 
в госпиталь («от двери до введения иглы»). У па-
циентов с ИМ, который формируется медленно 
или волнообразно (stuttering), следует осуществ-
лять серийную регистрацию ЭКГ или монито-
рирование сегмента 

ST, клиническую оценку и 

повторные анализы сывороточных маркеров для 
диагностики ИМ.

Фибринолитическую терапию не следует на-

значать пациентам, у которых ИМ развился бо-
лее 12 ч назад, если нет признаков сохранения 
ишемии (с надлежащими ЭКГ-критериями для 
проведения фибринолиза). Пациенты пожило-
го возраста при отсутствии противопоказаний 
также должны получать фибринолитическую 
терапию, если нет условий для своевременного 
выполнения механической реперфузии. Следует 
отметить, что позднее проведение реперфузион-
ной терапии в условиях значительной некроти-
зации с нарушением целостности коронарного 
русла ниже места обструкции может привести к 
геморрагической конверсии ИМ со значитель-
ным распространением его на неповрежденные 
участки сердечной мышцы. В этом случае про-
гноз для пациента может быть даже хуже, чем в 
случае отказа от проведения реперфузионной 
терапии.

Имеются данные о том, что фибринолитиче-

ская терапия, приводя к открытию ИОКА и тем 
самым к ограничению зоны некроза миокарда, 
предотвращает развитие ранней постинфаркт-
ной дилатации (РПД) полости ЛЖ и дисфункции 
ЛЖ, что является одним из основных факторов, 
улучшающих прогноз при остром ИМ.

Противопоказания к фибринолитической те-

рапии

Абсолютные и относительные противопока-

зания к фибринолитической терапии приведены 
в табл. 1.6. Следует отметить, что сахарный диа-
бет и, в частности, диабетическая ретинопатия, 
не является противопоказанием к фибриноли-
тической терапии. Травматичную реанимацию 
рассматривают как относительное противопока-
зание для осуществления тромболизиса.

Режимы фибринолитической терапии
Дозирование современных фибринолитиче-

ских средств и информация относительно по-
требности в сопутствующем применении анти-
тромбинов приведены в табл. 1.7.

Повторное назначение фибринолитического сред-

ства

Если есть признаки реокклюзии или ре-

инфаркта с возобновлением элевации сегмента 

ST 

или блокадой ножки пучка Гиса, следует опять 
назначать фибринолитическую терапию (если 
нет условий для осуществления механической 
реперфузии). Повторно в сроки свыше 3 и более 
суток от первого введения не следует назначать 
стрептокиназу, поскольку антитела к стрепто-
киназе сохраняются в течение по крайней мере 
10 лет в концентрациях, которые могут повлиять 
на ее активность. Альтеплаза (t-PA) и TNK-tPA 
не ведут к формированию антител. Однако сле-
дует помнить, что повторное назначение фибри-
нолитических средств может привести к повы-
шению риска геморрагических осложнений.

Дополнительная антикоагулянтная 
и антитромбоцитарная терапия

Независимые и дополнительные благоприят-

ные эффекты ацетилсалициловой кислоты описа-

Таблица 1.6

Противопоказания к фибринолитической 

терапии

Абсолютные 

противопоказания

•

 Геморрагический инсульт или инсульт неиз-

вестного происхождения любой давности

 

• Ишемический инсульт в течение последних 
6 мес
• Структурные цереброваскулярные наруше-
ния (например, артериовенозная мальформа-
ция), интракраниальные новообразования
• Недавняя значительная травма/операция/по-
вреждение головы (в течение последних 3 мес)
• Желудочно-кишечные кровотечения в тече-
ние последнего месяца
• Диагностированные расстройства, которые 
сопровождаются кровотечением
• Расслоение аорты

Относительные 

противопоказания

• Транзиторные нарушения мозгового крово-
обращения в течение последних 3 мес
• Терапия пероральными антикоагулянтами 
при МНО≥1,5
• Беременность или первая неделя после родов
• Пункции несжимаемых (то есть недоступных 
компрессии) сосудов
• Травматичная или продолжительная 
(>10 мин) реанимация
• Рефрактерная АГ (АД >180/110 мм рт. ст.)
• Значительные нарушения функции печени
• Инфекционный эндокардит
• Активная пептическая язва

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

дозу 150–325 мг (не применять ацетилсалицило-
вую кислоту в защитной оболочке!), затем еже-
дневно применять более низкую дозу (125–175 мг)
перорально. Если пероральный прием невозмо-
жен, ацетилсалициловую кислоту можно ввести 
внутривенно (250 мг). В случае ее непереносимости 
показано назначение клопидогрела. При комбина-
ции клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой 
доза последней может составлять 75–100 мг.

Агрегация и адгезия тромбоцитов подавля-

лась ацетилсалициловой кислотой лишь частич-
но, прогресс был достигнут благодаря разработ-
ке ингибиторов гликопротеиновых рецепторов 
тромбоцитов IIb/IIIa, которые блокируют конеч-
ный этап агрегации тромбоцитов и их адгезию к 
участкам поврежденного эндотелия. Ангиогра-
фические исследования доказали способность 
этих препаратов вместе с половинной дозой фи-
бринолитиков и уменьшенной дозой гепарина 
улучшать коронарный кровоток подобно полной 
дозе фибринолитиков, но с более полной ткане-
вой реперфузией. Применение этих препаратов 
в двух больших исследованиях не снижало ле-
тальность в течение 30 дней и количество вну-
тричерепных кровотечений, хотя уменьшало ко-
личество рецидивов инфарктов. Также на фоне 
их применения отмечено увеличение количества 
немозговых кровотечений (преимущественно 
спонтанных), особенно у пациентов пожило-
го возраста. Поэтому не рекомендуют рутинное 
применение уменьшенной дозы фибриноли-
тического средства вместе с абсиксимабом или 
другими парентеральными ингибиторами глико-
протеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/ IIIa. 
Необходима дальнейшая оценка возможных бла-
гоприятных эффектов такой комбинированной 
терапии у пациентов отдельных подгрупп, на-
пример у больных с наивысшей степенью риска 
или планируемым выполнением ЧТКА.

В последние годы подтвердили высказанную 

ранее теорию о том, что фибринолитические аген-
ты (в первую очередь стрептокиназа) обладают 
собственной прокоагулянтной активностью вслед-
ствие активации высвобождения тромбина, гло-
бального повреждения эндотелия с развитием его 
дисфункции. Было отмечено, что системная ТЛТ 
стрептокиназой повышает активность тромбина 
в 3 раза и производит протромбиногенные сдвиги 
в калликреин-кининовой системе. Это привело к 
необходимости разработки адъювантной терапии, 
которая могла бы компенсировать постфибрино-
литический всплеск тромбиновой активности.

Эффективность применения гепарина изуча-

ли во многих исследованиях во время или после 
фибринолиза, особенно вместе с применением 

Таблица 1.7

Дозирование современных фибринолитических 

средств

*

Тромболитиче-

ские препараты

Начальное 

лечение

Сопутствующие 

антитромбины

Специфические

 

противопоказания

Стрептокиназа

1,5 млн МЕ 
в 100 мл
5% глю-
козы или 
изотониче-
ского рас-
твора  NaCl 
в течение 
30–60 мин

Гепарин внутри-
венно болюсно 
(60 МЕ/кг) с по-
следующей ин-
фузией в течение 
48 ч под контролем 
АЧТВ (в пределах 
50–70 мс) или 
эноксапарин 30 мг 
болюсно (у па-
циентов старше 
75 лет  без болюса), 
потом подкожно 
1 мг/кг (у пациен-
тов старше 75 лет – 
0,75 мг/кг)  не  боль-
ше 80 мг дважды 
(при повышении 
уровня креатинина 
>2,5 мг/дл у муж-
чин или 2 мг/дл у 
женщин или если 
клиренс креатини-
на <30 мл/мин – 
один раз) в сутки 
на протяжении 
3– 8 сут, или
фондапаринукс 
(если уровень сы-
вороточного креа-
тинина <3 мг/дл) 
2,5 мг болюсно, 
потом 2,5 мг под-
кожно один раз в 
сутки от 3 до 8 сут

Предыдущее введение 

стрептокиназы

Альтеплаза (t-PA)

15 мг вну-
тривенно 
болюсно; 
0,75 мг/кг 
в течение 
30 мин, 
дальше 
0,5 мг/кг 
в течение 
60 мин; 
общая доза 
не должна 
превышать 
100 мг

Тенектеплаза

Внутри-
венно 
болюсно в 
дозе 
0,5 мг/кг 
в течение 
10 с; общая 
доза не 
должна 
превы-
шать  50 мг 
(10000 ЕД)

*

 

Приведена информация относительно препаратов, зареги-

стрированных в Украине. N.B. Ацетилсалициловую кислоту 
следует назначать всем пациентам при отсутствии противо-
показаний к применению этого препарата

.