Руководство по кардиологии - часть 128

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

516  ______

1 мг дексаметазона на ночь угнетает экскрецию 
кортизола даже у больных с ожирением. При 
синдроме Кушинга экзогенные ГКС не влияют 
на выделение кортизола. 

Низкий уровень АКТГ в плазме крови означает 

наличие первичного процесса в надпочечниках. 
Нормальный или несколько повышенный уро-
вень АКТГ при отрицательном дексаметазоно-
вом тесте будет означать, что причиной является 
АКТГ-зависимый механизм (болезнь Кушинга, 
или активация кортикотропин-зависимых ме-
ханизмов). В таких случаях можно применить 
тест с введением 2–8 мг дексаметазона. АКТГ-
зависимая активация секреции угнетается вве-
дением высоких доз ГКС, тогда как эктопиче-
ская — не изменяется. По данным литературы, 
чувствительность и специфичность дексамета-
зонового теста для разделения АКТГ-зависимого 
и АКТГ-независимого типов гиперкортицизма 
составляла около 81 и 67% соответственно. 

Также для дифференциации центрального 

и эктопического очагов применяют тест со сти-
муляцией кортикотропин-рилизинг-гормоном. 
После введения 100 мкг гормона при болезни 
Кушинга отмечают повышение содержания 
АКТГ и кортизола. При эктопической опухо-
ли их уровень не изменяется. Некоторые авторы 
предлагают проводить этот тест с забором крови 
из нижнего каменистого синуса (sinus petrosus in-
ferior). Если концентрация АКТГ в крови с сину-
са будет как минимум в 3 раза выше, чем в пери-
ферической вене, то гипофизарная локализация 
опухоли не вызывает сомнения. Проведение та-
кого билатерального теста может помочь опреде-
лить сторону локализации опухоли. Необходимо 
подчерк нуть, что подобные манипуляции следу-
ет выполнять в специальных центрах опытными 
врачами. 

Четкая визуализация опухоли и ее структуры 

являются основой для проведения хирургиче-
ского лечения. Диагноз «первичный гиперкор-
тицизм» (синдрома Кушинга) подтверждают 
с помощью визуализирующих процедур КТ или 
ЯМРТ. При болезни Кушинга считают, что на-
личие микроаденомы диаметром 5 мм и более 
в гипофизе, является неопровержимым дока-
зательством ее наличия. Наиболее чувствитель-
ным методом в таких случаях является ЯМРТ. 
В случаях эктопической локализации рекомен-
дуют очень тщательно, пошагово с помощью 
визуализирующих методов изучить состояние 
грудной и брюшной полости. Следует помнить, 
что такие опухоли могут быть очень малы по 

размеру, несмотря на их высокую гормональ-
ную активность.

Прогноз заболевания при отсутствии лечения, 

как правило, крайне неблагоприятный — 5-лет-
няя выживаемость составляет 50%. Основной 
причиной смерти являются сердечно-сосудистые 
осложнения. Особенно неблагоприятный про-
гноз при злокачественных формах опухоли.

Радикальным лечением как болезни, так и 

синдрома Кушинга, которое гарантирует про-
должительный эффект, является хирургическое 
удаление гормонально активной опухоли. Даже 
односторонняя адреналэктомия при билате-
ральной гиперплазии надпочечников улучшает 
течение заболевания. Радикальное хирургиче-
ское лечение необходимо и при эктопически 
расположенных гормонально активных опухо-
лях. Для улучшения результатов хирургическое 
лечение комбинируют с лучевой терапией. 

Развитие хирургической техники селектив-

ного удаления аденом гипофиза радикально 
изменило результаты лечения таких пациен-
тов. Обычно используют транссфеноидальный 
доступ, который позволяет минимизировать 
травматичность операции. Оперативное ле-
чение в таких случаях проводится в нейрохи-
рургических отделениях. Частота полного из-
лечения по данным лучших мировых клиник 
составляет >80%.

Фармакологическое лечение гиперкотицизма 

очень ограничено и может включать 3 направления: 

- модуляция секреции АКТГ;
- модуляция секреции ГКС;
- модуляция клеточных эффектов ГКС.
Для модуляции секреции АКТГ можно при-

менять ципрогептадин, бромокриптин, сомато-
статин. 

Для угнетения секреции ГКС: кетоконазол, 

митотан, аминоглутетимид, метирапон. Для 
блокирования ГКС- 

рецепторов предложен ми-

фепристон. Некоторые исследователи в случае 
положительного ответа организма предлага-
ют назначать дексаметазон в низких дозах — 
0,25–0,75 мг/сут. Эффективность большинства 
из перечисленных лекарственных средств, к со-
жалению, не выходит за рамки ограниченных 
исследований и не нашла широкой поддержки 
медицинской общественности. 

Для лечения АГ при гиперкортицизме предла-

гают спиронолактон в обычных терапевтических 
дозах, калийсберегающие диуретики, ингибито-
ры АПФ, селективные блокаторы β- адреноре-
цепторов в обычных дозах. Необходимо избегать 
применения препаратов, которые могут спро-

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

воцировать метаболические и электролитные 
расстройства. Следует помнить, что медикамен-
тозная терапия в данном случае является только 
временным этапом перед радикальным хирурги-
ческим вмешательством.

Акромегалия

Гиперпродукция гормона роста перед закры-

тием эпифизарных пластинок (зон роста) при-
водит к гигантизму, а после окончания периода 
роста — к акромегалии. Почти во всех случаях 
причиной гиперпродукции гормона роста явля-
ется аденома гипофиза. АГ среди больных акро-
мегалией выявляют приблизительно у 40–50%, 
что чаще, чем в общей популяции. Причиной 
АГ считают задержку натрия под влиянием вы-
сокой концентрации гормона роста. При этом 
не существует прямой зависимости между сте-
пенью повышения АД и уровнем гормона роста. 
Значительная ГЛЖ, которую часто выявляют 
при акромегалии, объясняется в большей мере 
гормональным влиянием, чем степенью повы-
шения АД.

Внешние клинические признаки акромегалии 

очень характерные, что позволяет заподозрить 
наличие болезни даже врачу-новичку: массивная 
нижняя челюсть, надбровные дуги, нос, уши, 
значительно увеличенные кисти и стопы, кости. 
В случаях с менее выраженной симптоматикой 
целесообразно сравнить фотографии пациента 
в более молодом возрасте или фото близких род-
ственников. Для установления окончательно-
го диа гноза необходимо провести определение 
уровня гормона роста в плазме крови, а также 
ИФР. Содержание гормона роста в крови значи-
тельно колеблется, но у здоровых лиц никогда не 
превышает 10 мкг/л. Для акромегалии также ха-
рактерно, что высокий уровень гормона роста не 
снижается после приема 100 г глюкозы (супрес-
сивный тест).

Уровень сердечно-сосудистых осложнений 

у больных акромегалией остается очень высо-
ким — смертность достигает 100% на протяже-
нии 15 

лет. Агрессивная антигипертензивная 

терапия является главным фактором, положи-
тельно влияющим на продолжительность жизни 
таких пациентов. Принципы медикаментозной 
терапии АГ при акромегалии не отличаются от 
общепринятых рекомендаций: применяют лю-
бые препараты первого ряда или их комбинации. 
Успешное радикальное лечение основного забо-
левания (удаление опухоли гипофиза) приводит к 
снижению или нормализации АД у большинства 
больных. После удаления опухоли содержание 
гормона роста снижается на 50–90%. По данным 

литературы, 10-летняя смертность после успеш-
ной операции составляла 7%, относительный 
риск в сравнении с общей популяцией — 1,17.

Показано, что кратковременное применение 

аналога соматостатина — октреотида угнетает 
секрецию гормона роста и снижает АД. На фоне 
такого лечения отмечают уменьшение размеров 
опухоли и значительное уменьшение выражен-
ности клинических симптомов. Но продолжи-
тельные результаты такого лечения в настоящее 
время остаются неизученными. По данным не-
которых исследователей, применение бромо-
криптина может привести к нормализации уров-
ня гормона роста приблизительно у 20% больных 
акромегалией. Такое лечение также сопровожда-
ется снижением уровня АД.

Гиперпаратиреоз

Первичный гиперпаратиреоз — заболевание, 

которое характеризуется первичным повыше-
нием секреции паратгормона. Чаще всего при-
чиной заболевания является аденома или гипер-
плазия паращитовидной железы. АГ отмечают 
приблизительно у 70% больных первичным ги-
перпаратиреозом. Вторичный гиперпаратиреоз 
возникает при ХПН, чрезмерном потреблении 
витамина D, кальция, снижении уровня фос-
фатов и т.п. Наличие АГ в сочетании с гипер-
кальциемией всегда должно приводить врача к 
мысли о гиперпаратиреозе — заболевании, ко-
торое отмечают у больных с АГ приблизительно 
в 10 раз чаще, чем в популяции в целом, и кото-
рое остается в большинстве случаев недиагно-
стированным. В ряде случаев гиперпаратиреоз 
является одним из синдромов множественной 
эндокринной неоплазмы.

Патогенез гиперпаратиреоза определяется 

нарушением обмена кальция и фосфора вслед-
ствие чрезмерной продукции паратиреоидного 
гормона. При этом заболевании отмечают уси-
ленное вымывание кальция из костей, повы-
шение содержание кальция в крови и его выде-
ление с мочой; снижение содержания фосфора 
вследствие снижения его реабсорбции из пер-
вичной мочи. Повышенное содержание каль-
ция и фосфора в моче приводит к образованию 
конкрементов в мочевыводящих путях. В костях 
вследствие вымывания кальция отмечают заме-
щение костной ткани соединительной.

Ситуация с патогенезом АГ выглядит не-

сколько парадоксальной, потому что при вве-
дении паратгормона в острую фазу заболева-
ния отмечают вазодилататорный и антиги-
пертензивный эффект. Формирование АГ при 
этом связывают с несколькими факторами: 

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

518  ______

гиперкальциемией, нарушением функции по-
чек при продолжительном течении заболева-
ния, возможной дополнительной продукцией 
так называемого паратиреоидного гипертен-
зивного фактора — гормона, который проду-
цируется паратиреоидной железой одновре-
менно с паратгормоном, активацией РААС. 
Еще одним механизмом, доказанным экспери-
ментально, считают потерю чувствительности 
гладкомышечных клеток сосудов к внутренним 
вазодилататорным агентам на фоне продолжи-
тельного воздействия высоких концентраций 
паратгормона. Насколько эти механизмы реа-
лизуются через изменения трансмембранного 
транспорта и внутриклеточной концентрации 
кальция в настоящее время не известно. Кро-
ме того, экспериментально доказано, что хро-
ническое введение паратгормона приводит к 
повышению секреции АКТГ и соответственно 
глюко- и минералокортикоидов.

Симптомы заболевания неспецифичны. Кли-

ническими проявлениями заболевания часто ста-
новятся симптомы со стороны почек (мочекамен-
ная болезнь, вторичный пиелонефрит, почечная 
недостаточность) и костей (болевой синдром, пе-
реломы). По преимуществу симптомов выделяют 
2 формы заболевания: почечную и костную. Как 
следствие ренального эффекта высокой концен-
трации паратгормона могут отмечать нарушения 
электролитного баланса: гиперфосфатемию, ги-
перфосфатурию, гиперкальцийурию, гипохлоре-
мию, гипокалиемию. При рентгенологическом 
исследовании отмечают симптомы генерализо-
ванного остеопороза. Повышение АД выявляют 
уже на начальных стадиях заболевания. Пораже-
ние органов-мишеней отмечают раньше, чем при 
эссенциальной АГ.

Диагноз «гиперпаратиреоз» считают досто-

верным при наличии повышенной концентра-
ции паратиреоидного гормона в крови в сочета-
нии с гиперкальциемией. Нормальный уровень 
паратгормона — 10–70 пг/мл, причем верхняя 
граница повышается с возрастом.

Обычно паращидовидная железа может быть 

визуализирована с помощью УЗИ. При сомни-
тельной картине 

используют томографию и 

сцинтиграфию.

Хирургическое лечение является безопас-

ным и эффективным: полное выздоровление 
отмечают более чем в 90% случаев. Нормализу-
етса АД после операции по различным данным, 
у 20–100% больных. Медикаментозное лечение 
АГ у больных гиперпаратиреозом проводят со-
гласно общим принципам лечения АГ.

Гипер- и гипотиреоз

Гипертиреоз или тиреотоксикоз является след-

ствием гиперпродукции тиреоидных гормонов, что 
приводит к повышению сердечного выброса, ЧСС, 
показателей сократительной способности миокар-
да. Следствиями тиреотоксикоза также являются 
увеличение ОЦК, снижение ОПСС. Частота АГ 
при тиреотоксикозе составляет около 40%. Доми-
нирует систолическая АГ вследствие вышеупомя-
нутых гемодинамических изменений. Большин-
ство сердечно-сосудистых симптомов при тирео-
токсикозе — проявления активации САС, хотя со-
держание адреналина нормальное или несколько 
снижено, что объясняют увеличением плотности 
и чувствительности β-адренорецепторов под влия-
нием тиреоидных гормонов. 

По данным отделения симптоматических арте-

риальных гипертензий Национального научного 
центра «Институт кардио логии им. Н.Д. Страже-
ско», среди 3495 первичных больных, которые на-
ходились в отделении на протяжении 1994–2003 гг., 
поражение щитовидной железы было диагностиро-
вано у 5,2%, при этом у большинства из них — у 4% 
был выявлен гипертиреоз. Безусловно, эпидемио-
логические данные будут различными как в различ-
ных географических регионах, так и в различных по 
профилю медицинских учреждениях.

Диагноз заболевания подтверждают опреде-

лением уровня гормонов щитовидной железы в 
крови — тироксина (Т

4

) и трийодтиронина (Т

3

). 

Методом выявления пациентов с нарушением 
функции щитовидной железы является определе-
ние содержания тиреотропного гормона в крови. 
При его нормальном содержании, как правило, 
функция щитовидной железы нормальная, при 
повышенном  — функция снижена, а при снижен-
ном — функция повышена. В табл. 2.17 приведе-
ны основные изменения сердечно-сосудистой и 
эндокринной систем при гипер- и гипотиреозе.

Выбор тактики лечения тиреотоксикоза за-

висит от его причины и его детализация может 
стать предметом другой монографии. В контексте 
антигипертензивной терапии следует отметить, 
что лечение гипертиреоза и восстановление эути-
реоидного состояния, как правило, приводит к 
нормализации АД. Приведенные патогенетиче-
ские механизмы АГ определяют наиболее эффек-
тивную симптоматическую антигипертензивную 
терапию у таких больных — прием блокаторов 

β-адренорецепторов. Применяют как селектив-
ные, так и неселективные препараты. В ряде ис-
следований было показано, что неселективные 
блокаторы  β-адренорецепторов могут снижать 
синтез Т

3

 и Т

4

. Важно, что при назначении бло-

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

каторов  β-адренорецепторов уменьшается ко-
личество аритмий, а при постоянной форме фи-
брилляции предсердий достигается эффективный 
контроль ЧСС, а иногда восстанавливается сину-
совый ритм.

Таблица 2.17 

Эндокринные и сердечно-сосудистые 

изменения при заболеваниях щитовидной 

железы (адаптировано из Y. Shenker, 2003)

Функциональные 

параметры 

Гипертиреоз

Гипотиреоз

Содержание кате-
холаминов в крови 

Нормальное 

или снижено 

Повышено 

Плотность 
β-адренорецепторов

Повышена

Снижена

Активность ренина 
плазмы крови

Повышена Снижена

Содержание альдо-
стерона в крови

Повышено Снижено 

ОЦК

Повышен Снижен 

Сердечный выброс 

Увеличен

Снижен 

ЧСС

Повышена  

Снижена

ОПСС Снижено 

Повышено 

Для контроля АД можно применять недигидро-

пиридиновые антагонисты кальция, которые за-
медляют ЧСС. Назначение диуретиков хорошо по-
тенцирует эффект обеих указанных групп препара-
тов. В ряде случаев хороший эффект отмечают при 
применении препаратов центрального действия 
вследствие их седативного эффекта. Нежелательно 
использовать дигидропиридиновые антагонисты 
кальция и блокаторы α-адренорецепторов, так как 
возможно усиление тахикардии. При выраженной 
ГЛЖ назначают ингибиторы АПФ или БРА II.

Гипотиреоз или микседема является следстви-

ем снижения секреции или доступности тирео-
идных гормонов для тканей организма. Гемоди-
намически гипотиреоз характеризуется низким 
сердечным выбросом, снижением ЧСС, повы-
шением ОПСС, уменьшением ОЦК. Повышение 
АД отмечают у 30–50% больных гипотиреозом. 

Возникновение АГ связывают со значитель-

ной активацией САС. Уровень адреналина и нор-
адреналина в крови повышен, особенно при на-
личии АГ. Определенную патогенетическую роль 
в формировании АГ связывают со снижением 
плотности  β-адренорецепторов, что способству-
ет дополнительной относительной стимуляции 

α-адренорецепторов и приводит к перифериче-
ской вазоконстрикции. Некоторые исследователи 
считают повышение ОПСС элементом компенса-
ции: повышение перфузионного давления в ответ 
на снижение сердечного выброса.

Клинические симптомы гипотиреоза у взрос-

лых включают: сонливость, общую и мышечную 
слабость, сухость кожи и слизистых оболочек, по-
вышение массы тела, облысение, снижение мен-
тальных функций, появление характерных отеков. 
Синдром АГ у большинства больных гипотирео-
зом характеризуется повышением ДАД. САД по-
вышается в значительно меньшей мере. Считают, 
что тяжесть гипотиреоза коррелирует со степенью 
повышения ДАД. Часто отмечается синусовая бра-
дикардия. Считают, что вследствие сопутствующих 
нарушений липидного обмена при гипотиреозе су-
ществуют дополнительные условия для быстрого 
прогрессирования атеросклероза.

Подтверждением гипотиреоза является опре-

деление низкого уровня тиреоидных гормонов в 
крови. Важно определять общее содержание гор-
монов, их свободной формы и их соотношение. 
У 10–15% больных могут диагностировать нор-
мальный или субнормальный уровень гормонов 
в крови. В таких случаях дополнительной мерой 
является определение тиреотропного гормона. 
При микседеме его концентрация значительно 
повышена.

Лечение гипотиреоза включает заместитель-

ную терапию гормонами щитовидной железы (их 
синтетическими аналогами). Достижение эутире-
оидного состояния в большинстве случаев приво-
дит к нормализации АД. У больных преклонного 
возраста и при значительной продолжительности 
АГ динамика АД менее положительная, и воз-
никает необходимость в дополнительном назна-
чении антигипертензивных препаратов. Лечение 
АГ рекомендуют начинать с препаратов в низких 
дозах. Преимущество отдают средствам с пери-
ферическим вазодилататорным эффектом: инги-
биторам АПФ, дигидропиридиновым антагони-
стам кальция и блокаторам α-адренорецепторов в 
обычных дозах. Диуретики можно назначать для 
усиления эффекта других средств.

Первичный ренинизм

Изолированную гиперпродукцию ренина со 

вторичным гиперальдостеронизмом как причину 
АГ отмечают очень редко: в мире описано не бо-
лее 50 случаев этого заболевания. Большинство из 
них представляли собой гормонально активные 
опухоли внутри почек. Гистологической основой 
являются юкстагломерулярные опухоли, геманги-
оперицитомы, гамартомы, опухоли Вильмса и рак 
почек. Эктопическую продукцию ренина могут 
отмечать при раковых заболеваниях печени, под-
желудочной железы, яичников, бронхов. 

Основой диагноза является исключение дру-

гих состояний, которые могут сопровождаться