Руководство по кардиологии - часть 127

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

512  ______

ассоциированной АГ является гипокалиемия раз-
личной степени выраженности.

Первичный альдостеронизм характеризует-

ся автономной (независимой от других причин) 
гиперпродукцией альдостерона железистой зо-
ной надпочечников. Его следует отличать от 
вторичных альдостеронизмов, которые являют-
ся следствием повышения уровня ренина, часто 
реактивного характера. Около 75% всех случаев 
первичного альдостеронизма составляет аденома 
надпочечников (синдром Кона), редко выявля-
ют карциному надпочечника, а также первичную 
одно- и двустороннюю гиперплазию надпочечни-
ков и дексаметазон- супрессивную (поддающуюся 
лечению ГКС) гиперплазию. 

Впервые клинические проявления первичного 

минералокортицизма описал американский эндо-
кринолог J.W. Conn в 1955 г. у 34-летней женщины 
с высоким АД. По данным литературы, синдром 
Кона выявляют у 0,5–1% больных с АГ. У женщин 
отмечают почти вдвое чаще, чем у мужчин. По 
данным отделения симптоматических артериаль-
ных гипертензий Национального научного цен-
тра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско», 
среди 3495 первичных больных, которые находи-
лись в отделении на протяжении 1994–2003 гг., 
диагноз «первичный альдостеронизм», подтверж-
денный гистологическим исследованием после 
операции, был установлен у 0,3% больных.

В течение последнего десятилетия благодаря 

широкому использованию порогового значения 
соотношения альдостерон/активность ренина 
плазмы крови >30 в качестве дагностического 
критерия первичного альдостеронизма частота 
выявления заболевания по данным разных ис-
следователей достигает 5–10% в популяции па-
циентов с повышенным АД и до 25% среди боль-
ных с рефрактерной АГ.

Патогенез заболевания включает повышение 

реабсорбции натрия в дистальных канальцах и 
замену им калия и ионов водорода. Считают, что 
одной из причин АГ при этом является увели-
чение внутрисосудистого объема крови. Среди 
других причин рассматривают центральные ме-
ханизмы, связанные с влиянием альдостерона на 
мозговые центры регуляции сердечно-сосудистой 
системы, секрецию вазоконстрикторных суб-
станций, а также ряд периферических: прямой 
вазоконстрикторный эффект альдостерона, на-
копление натрия в стенке резистивных артерий 
с повышением чувствительности к прессорным 
агентам и т.п. Потеря калия носит постепенно 
прогрессирующий характер, при этом гиперна-
триемию практически не отмечают. 

Клинические симптомы не носят специфиче-

ского характера и практически не имеют значения 
для дифференциальной диагностики (табл. 2.14). 

Таблица 2.14

Частота симптомов при первичном 

гиперальдостеронизме

Симптом

Частота выявле-

ния, %

АГ

100

Гипокалиемия

90

Изменения на ЭКГ

80

Мышечная слабость 

80

Полиурия 70
Головная боль

65

Полидипсия 45
Парестезии 25
Расстройства зрения 

20

Утомляемость 20
Перемежающиеся параличи

20

Перемежающаяся тетания

20

Симптоматика первичного альдостеронизма 

включает: АГ, гипокалиемию, метаболический 
алкалоз и гипоренинемию. Важным этапом диф-
ференциальной диагностики первичного гипер-
альдостеронизма является исключение состоя-
ний, при которых существует другая (вторичная) 
причина активации РААС: нерациональное при-
менение салуретиков, кортикоидных гормонов, 
слабительных средств, болезни ЖКТ и т.п. На-
личие первичного гиперальдостеронизма следует 
всегда исключать при рефрактерной АГ, причем 
нормокалиемия автоматически не исключает 
гиперпродукцию альдостерона: приблизительно 
у 20% больных первичным гиперальдостерониз-
мом гипокалиемия проявляется только через не-
сколько дней солевой нагрузки (смотри ниже).

Среди лабораторных тестов наиболее зна-

чимым является определение уровня гормонов 
РААС. Важной предпосылкой для проведения 
такого исследования должна стать тщательная 
подготовка больного: желательно за 14 дней от-
менить все антигипертензивные средства, сба-
лансировать диету, обеспечить определенный 
режим покоя, тщательно выполнять необходи-
мые условия забора проб. На этот период боль-
ных лучше госпитализировать. Определение со-
держания альдостерона и калия в плазме крови, 
а также активности ренина плазмы крови явля-
ются стандартными процедурами диагностики. 
Можно дополнить эти исследования опреде-
лением концентрации или активности ренина 
плазмы крови до и при необходимости после 
приема 40 мг фуросемида. 

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Особое значение для диагноза имеет определе-

ние соотношения содержания альдостерона (нг/дл) 
и активности ренина плазмы крови (нг/мл/ч). Нор-
мальное значение этого соотношения должно быть 
<20, диагностическим порогом является величи-
на >30, а значение >50 имеет наиболее высокую 
чувствительность и специфичность. Повышение 
диагностического порога соотношения позволило 
обеспечить специфичность до 94% без существен-
ного снижения чувствительности. Соответственно 
Рекомендациям Европейского общества по ги-
пертензии и Европейского общества кардиологов 
(2003) следует использовать величину соотноше-
ния >50 как абсолютный диагностический крите-
рий этой патологии независимо от наличия других 
симптомов, включая гипокалиемию. 

При сомнительном результате исследование до-

полняют тестами с нагрузкой солью или приемом 
каптоприла. Нагрузка солью (150–200 ммоль на-
трия или 6–9 г соли в сутки) приводит к повыше-
нию почечного калий/натриевого обмена, который 
демаскирует латентную гипокалиемию. Нагрузка 
солью повышает специфичность определения со-
держания альдостерона в плазме крови: только при 
вторичном гиперальдостеронизме дополнительное 
поступление натрия угнетает секрецию альдосте-
рона. Тест с приемом 25 мг каптоприла основан на 
угнетении синтеза А II, вследствие чего снижается 
АД, а также уровень альдостерона у больных с эс-
сенциальной и ренальной формами АГ. При пер-
вичном гиперальдостеронизме изменений уровня 
альдостерона не отмечают. Проба имеет высокую 
чувствительность и специфичность. 

Присутствие опухоли в области надпочечни-

ков можно определить с помощью УЗИ, но от-
рицательный его результат не может полностью 
исключить наличие аденомы или гиперпла-
зии. Приблизительно 20% опухолей имеют раз-
мер <1 см. Более точные методы КТ или ЯМРТ 
являются наиболее важными методами визуа-
лизации при первичном гиперальдостерониз-
ме. Проведение одной из этих диагностических 
методик необходимо даже при ультразвуковом 
выявлении изменений структуры надпочечни-
ков. Наиболее информативным методом для 
дифференциальной диагностики при первич-
ном гиперальдостеронизме является селектив-
ное определение уровня альдостерона в крови 
из надпочечных вен. Одностороннее повышение 
будет означать наличие односторонней аденомы, 
а двустороннее — чаще всего диффузную гипер-
плазию обеих надпочечников. 

Дексаметазон-супрессивная гиперплазия или 

поддающаяся лечению ГКС форма первичного 

гиперальдостеронизма является редкой фор-
мой наследственного заболевания с аутосомно-
доминантным типом передачи и характеризуется 
состоянием, когда симптомы альдостеронизма 
исчезают при применении ГКС в низких дозах, 
например дексаметазона. У больных отмечают 
повышенную чувствительность к альдостерон-
стимулирующему действию АКТГ. Показано, 
что причиной заболевания является аномальный 
ген, который возникает при неравномерном де-
лении хромосомы 8q, в результате чего наруша-
ется порядок кодирования альдостерон-синтазы. 
В организме это приводит к повышению продук-
ции альдостерона, а также конверсии кортизола 
в гидрокси- и оксикортизол. Заболевание может 
быть диагностировано с помощью молекулярно-
генетической техники, и при повышении до-
ступности технологий в будущем тестирование 
следует проводить всем больным с семейной 
формой первичного гиперальдостеронизма. 

Очень редкой формой первичного гипер-

альдостеронизма является так называемый адре-
ногенитальный синдром или врожденная гипер-
плазия надпочечников, составляющая группу 
заболеваний, для которых характерен дефект 
энзимов стероидного синтеза. АГ возникает при 
дефиците 11β- или 17α-гидроксилазы, при на-
личии которых отмечают накопление активных 
промежуточных продуктов минералокортикои-
диного синтеза. Первый тип сопровождается ви-
рилизацией, при этом часто отмечают врожден-
ные изменения половых органов: у мальчиков — 
макрогенитосомия, у девочек — урогенитальный 
синус или гипертрофия клитора. Второй тип, на-
оборот, — задержкой развития половых органов 
и вторичных половых признаков (псевдогерма-
фродитизм).

Еще одним редким заболеванием из этой 

группы АГ является синдром Лиддла, описанный 
как наследственное заболевание с аутосомно-
доминантным типом наследования в 1963 

г. 

У 

больных отмечают все признаки гиперпро-

дукции минералокортикоидов, но уровень аль-
достерона остается нормальным. В 

крови не 

выявлено повышения ни одной из известных 
минералокортикоид-активных субстанций, а так-
же назначение антагонистов или блокаторов син-
теза альдостерона не приводит к снижению АД. 
Наблюдения показали, что применение диуре-
тиков, которые угнетают реабсорбцию натрия в 
дистальных канальцах (амилорид, триамтерен), 
может нормализовать АД и гипокалиемию. В на-
стоящее время считают, что заболевание явля-
ется следствием генетического дефекта β- или 

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

514  ______

γ-субъединицы натриевого канала эпителия, ко-
торый приводит к активации канала, повышению 
реабсорбции натрия (повышение АД) и экскре-
ции калия (гипокалиемия). 

Лечение первичного альдостеронизма зави-

сит от его причины (табл. 2.15). Методом выбора 
для пациентов с односторонней аденомой или 
карциномой надпочечников является хирургиче-
ское удаление опухоли. Консервативное лечение 
в таких случаях применяют только при наличии 
противопоказаний для операции. Хирургическое 
лечение также рекомендуют больным с одно-
сторонней гиперплазией. Применяют боковой 
разрез или лапароскопическую технику. После 
адреналэктомии, по данным различных авторов, 
нормализацию АД отмечают у 40–70% больных. 
Применение хирургических подходов при дву-
сторонних поражениях способствует  нормали-
зации АД менее чем у 20% больных. 

Таблица 2.15 

Лечение первичного гиперальдостеронизма

Тип

% случаев

Лечение

Односторонняя альдо-
стеронпродуцирующая 
аденома

60–70

Хирургиче-
ское

Двусторонняя 
 гиперплазия

20–30

Медикамен-
тозное

Односторонняя 
 гиперплазия

≤1

Хирургиче-
ское

Поддающаяся лечению 
ГКС форма

<1

Медикамен-
тозное

Альдостеронпродуци-
рующая карцинома

<1

Хирургиче-
ское

Адреногенитальный 
синдром

<1

Медикамен-
тозное

Альдостеронпродуци-
рующая ренинзависи-
мая аденома

<1

Хирургиче-
ское/меди-
каментозное

Медикаментозное лечение включает на-

значение специфического блокатора альдосте-
рона — спиронолактона, а также калийсбере-
гающих диуретиков (амилорида, триамтерена). 
Лечение спиронолактоном начинают с высоких 
доз (200–400 мг/сут), но после стабилизации АД 
и коррекции гипокалиемии дозу можно значи-
тельно снизить. Калийсберегающие диуретики 
назначают в обычных дозах. При стабильном 
уровне калия можно применять тиазидовые ди-
уретики в низких дозах. 

Недостаточный контроль АД требует назначе-

ния другого класса антигипертензивных средств: 
антагонистов кальция продолжительного дей-
ствия. Лучший эффект дают дигидропиридино-
вые препараты (нифедипин, амлодипин). У боль-

ных с двусторонней гиперплазией надпочечников 
хороший эффект дают ингибиторы АПФ.

В последние годы во многих странах зареги-

стрирован новый селективный блокатор аль-
достероновых рецепторов 

— эплеренон. Его 

эффективность была доказана в клинических 
испытаниях при лечении больных с СН. В то же 
время опыт его применения для лечения первич-
ного альдостеронизма ограничен. Считается ра-
циональным использование этого препарата для 
лечения больных, у которых отмечают побочные 
эффекты при применении спиронолактона. 

У пациентов с формой заболевания, которая 

поддается лечению ГКС, отмечают неудовле-
творительный ответ на прием обычных антиги-
пертензивных средств, однако назначение ГКС 
даже низких дозах (лучше дексаметазона в дозе 
0,5–2 мг/сут) дает значительный эффект уже в 
течение первых 2–4 дней. Для полной коррек-
ции АД необходим больший срок — несколько 
недель. Для предотвращения побочных эффек-
тов ГКС рекомендуют их комбинировать с ка-
лийсберегающими диуретиками. 

Гиперкортицизм

Гиперкортицизм может быть как зависимым 

от гиперпродукции АКТГ, так и АКТГ- независи-
мым. Приблизительно 65–80% случаев составля-
ют больные с повышенной секрецией АКТГ и вто-
ричной гиперплазией надпочечников. При таком 
типе (центральном или болезни Кушинга) повы-
шение выделения АКТГ является следствием или 
нарушений на уровне гипоталамуса с повышени-
ем выделения кортикотропин- рилизинг- гормона, 
или наличия аденомы гипофиза. 

По данным некоторых исследователей, кон-

цепция болезни Иценко — Кушинга включает 
первичную патологию лимбической системы 
и ретикулярной формации, которая приводит 
к нарушению нейронально- 

медиаторного кон-

троля секреции рилизинг- 

факторов, в том чис-

ле кортикотропин- 

рилизинг- гормона. В 

очень 

редких случаях продукция АКТГ или кортико-
тропин- рилизинг- гормона может быть вызвана 
эктопически расположенной опухолью (напри-
мер 

мелкоклеточная бронхиальная карцинома, 

опухоли вилочковой железы, матки). Почти в 20% 
случаев гиперсекреция ГКС связана с первичным 
процессом в надпочечниках (синдром Кушинга). 
Односторонний процесс — это чаще всего или 
аденома, или карцинома. Двусторонний про-
цесс — двусторонняя микро- или макроузловая 
гиперплазия. Однако описаны случаи двусторон-
ней аденомы. Современная классификация ги-
перкортицизма представлена в табл. 2.16.

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Таблица 2.16 

Классификация гиперкортицизма 

(модифицировано с J.A. Whithworth, 2004)

Тип заболевания

Частота 

выявления, 

%

Спонтанный гиперкортицизм

Болезнь Кушинга (питуитарный 
 гиперкортицизм)

65–67

Эктопическая продукция АКТГ

15%

Эктопическая продукция 
кортикотропин-рилизинг-гормона

Крайне редко

Синдром Кушинга (адреналовый ги-
перкортицизм)

9%

Карцинома надпочечника

8%

Гиперплазия надпочечника 

Редко

Наследственные формы (синдромы 
Карни, МакКлури — Олбрайта)

Редко

Ятрогенный гиперкортицизм

Прием АКТГ

Редко

Прием ГКС

Наиболее 

часто

Псевдосиндром Кушинга (алкогольза-
висимый, депрессия, ВИЧ-инфекция)

Редко

В Украине болезнь и синдром Кушинга на-

зывают Иценко — Кушинга в честь Н.М. Ицен-
ко, который впервые описал клиническую кар-
тину этой патологии в 1924 г. По данным ли-
тературы, болезнь отмечают в 0,1% среди всего 
населения, причем в 75–80% из них выявить 
опухоль крайне тяжело. Заболевания отмеча-
ют чаще у женщин, наиболее часто в возрас-
те 20–40 лет. Среди 3495 первичных больных 
с синдромом АГ, которые были госпитализи-
рованы в отделение симп томатических артери-
альных гипертензий Национального научного 
центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стра-
жеско» с 1994 по 2003 г., различные формы ги-
перкортицизма, подтвержденные гистологиче-
ски после оперативного лечения, было выявле-
но в 0,17% случаев.

АГ возникает приблизительно у 80% больных 

гиперкортицизмом. Патогенез АГ у больных ги-
перкортицизмом мультифакториальный:

- минералокортикоидные эффекты высокого 

уровня кортизола с задержкой натрия и воды;

- повышенная секреция субстанций с мине-

ралокортикоидной активностью;

- вызванная кортизолом активация РААС;
- вызванная кортизолом активация САС;
- 

повышенная чувствительность гладкомы-

шечных клеток сосудов к вазопрессорам;

- снижение продукции простаноидов- вазоди-

лататоров.

Хроническое влияние гиперсекреции ГКС 

приводит к типичным изменениям внешно-
сти больных — кушингоидный тип ожирения. 
Характерными признаками являются лунопо-
добное лицо с багрово-синим цветом щек, от-
ложение жира в области шеи (шея бизона), ту-
ловища, плеч, живота и бедер, при этом голени 
и предплечья остаются худыми и тонкими. На 
бедрах, на животе, под подмышками появляют-
ся характерные атрофические полосы красно-
фиолетового цвета длиной 15–20 

см (striae 

rubra). На коже лица, спины, груди возника-
ет много угрей, петехий. Постепенно умень-
шается мышечная масса, больные сутулятся, 
теряют осанку, выглядят очень немощными. 
Часто отмечают гипокалиемию. Прогрессирует 
остеопороз с болью и возможными переломами 
костей. У мужчин появляются признаки демас-
кулинизации: нарушается потенция, возникает 
гипотрофия яичек, уменьшается рост бороды 
и т.д. У женщин выявляют аменорею, атрофию 
молочных желез, признаки маскулинизации 
(борода, усы, рост волос на лобке и груди). 

Изменения касаются и психического состоя-

ния: теряется интерес к внешним факторам, 
возникает апатия, сонливость, снижение интел-
лектуальных способностей. Иногда возникают 
маниакальные или параноидальные состояния, 
галлюцинации. Известны случаи самоубийств.

Наиболее часто дифференциальный диагноз 

проводят с обычным ожирением, которое не-
редко сопровождает эссенциальную АГ. Кроме 
возможности влияния диеты и регулярных фи-
зических упражнений при алиментарном ожи-
рении, значительная роль в диагностике при-
надлежит лабораторным тестам. К вторичным 
лабораторным изменениям при гиперкортициз-
ме относят: гипокалиемию, метаболический ал-
калоз, гиперлипидемию, гипергликемию, эози-
нопению.

Наиболее точным является определение 

повышенного уровня кортизола в крови или в 
суточной моче. Разовое определение в крови с 
отрицательным результатом не исключает диа-
гноза «гиперкотицизм» вследствие значитель-
ных физио 

логических колебаний уровня гор-

мона. В моче рекомендуют определять свобод-
ный кортизол, а не уровень 17-кетостероидов и 
17-гидроксикетостероидов. Исследование не-
обходимо провести минимум в двух последова-
тельных пробах мочи, что не является сложным 
даже для амбулаторных пациентов. 

Кроме простого определения кортизола, ре-

комендуют пробы с дексаметазоном. Назначение