Руководство по кардиологии - часть 125

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

504  ______

тивности эндоваскулярного или хирургического 
лечения. 

В Рекомендациях ACC и AHA 2005 г. (ACC/AHA 

2005 Practice Guidelines for the Management of Pa-
tients With Peripheral Arterial Disease) указано, что 
для диагностики стеноза почечных артерий следует 
использовать следующие методы: дуплексное УЗИ 
почечных артерий (класс рекомендаций I, уровень 
доказательности В), КТ (у больных с нормальной 
функцией почек) (класс рекомендаций I, уровень 
доказательности В), МРТ (класс рекомендаций I, 
уровень доказательности В). Селективную ангио-
графию можно использовать в тех случаях, когда 
данные неинвазивных исследований не позволя-
ют установить или исключить диагноз (класс ре-
комендаций I, уровень доказательности В). В этих 
же Рекомендациях указано на нецелесо образность 
рутинного определения активности ренина в плаз-
ме крови (класс рекомендаций III, уровень доказа-
тельности В), селективной катетеризации почеч-
ных вен с определением активности ренина в про-
бах (класс рекомендаций III, уровень доказатель-
ности В), проведение пробы с каптоприлом (класс 
рекомендаций III, уровень доказательности В) и 
сцинтиграфии почек с каптоприлом (класс реко-
мендаций III, уровень доказательности С).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При подозрении на реноваскулярную АГ 

проводят стандартную дифференциальную диа-
гностику между АГ и вторичными формами АГ 
различного генеза, а при выявлении призна-
ков, характерных для реноваскулярной АГ, це-
лью дифференциальной диагностики является 
установление непосредственной причины па-
тологического процесса, то есть установление 
этиологической формы реноваскулярной АГ. 
В большинстве случаев для АГ характерно добро-
качественное течение, тем не менее некоторые 
симптоматические АГ также могут протекать от-
носительно доброкачественно. Отличить АГ при 
ХЗП позволяют клинические проявления пато-
логии почек, наличие мочевого синдрома, дан-
ные инструментальных и лабораторных методов 
исследования. АГ эндокринного генеза исклю-
чается на основании анализа клинической сим-
птоматики, поскольку в ряде случаев эти формы 
имеют типичные особенности клинического те-
чения. Данные исследования уровня гормонов в 
крови и соответствующие методы визуализации 
эндокринных органов позволяют уточнить диа-
гноз. Анализ анамнеза заболевания, возраст вы-
явления повышенного АД, данные физикального 
обследование позволяют выявить симптомы, на 

основании которых можно предположить связь 
АГ с поражением почечных артерий. Трудности 
диагностики могут быть связаны с необходимо-
стью дифференцировать стенозы почечных арте-
рий, возникшие вторично у больных АГ или при 
ХЗП. Установить диагноз в таких случаях позво-
ляет проведение пункционной биопсии почек. 
Следует подчерк нуть, что необходимость прове-
дения дифференциальной диагностики в таких 
случаях часто носит более теоретический, чем 
практический характер.

На вероятность вазоренального происхожде-

ния АГ могут указывать некоторые клинические 
проявления: высокая, особенно злокачествен-
ная АГ у лиц молодого возраста (младше 30 лет) 
или прогрессирующее течение АГ у лиц более 
старшего возраста (старше 55 лет); внезапное 
развитие АГ после приступа боли в области по-
чек (тромбоз почечных артерий); систолический 
шум над брюшным отделом аорты (чаще выслу-
шивается при двусторонних стенозах); асимме-
трия АД и характеристик пульса на конечностях; 
ухудшение функционального состояния почек 
при приеме ингибитора АПФ или антагонистов 
рецепторов А 

II. Применение неинвазивных 

методов исследования уже на ранних этапах 
диагностики позволяет выявить признаки, ха-
рактерные для реноваскулярной АГ. Выявление 
асимметрии в размерах, форме и функции почек 
свидетельствует в пользу стеноза почечных арте-
рий. Уточнить функциональную значимость сте-
ноза позволяет исследование активности ренина 
плазмы крови при проведении пробы с капто-
прилом, а лучше — со сцинтиграфией почек. При 
необходимости проводят селективную катетери-
зацию почечных вен с определением асимметрии 
уровня активности ренина в плазме крови.

Проведение дифференциальной диагностики 

для установления этиологии выявленных изме-
нений почечных артерий в большинстве случаев 
позволяет определить тактику лечения. Диффе-
ренцируют разные заболевания, которые приво-
дят к развитию реноваскулярной АГ: атероскле-
роз, ФМД, неспецифический аортоартериит. 
Атеросклерозу и неспецифическому аортоарте-
рииту присущ системный характер заболевания: 
множественное поражение разных сегментов 
аорты и магистральных артерий. При диффе-
ренциальной диагностике этих заболеваний 
следует иметь в виду, что неспецифический аор-
тоартериит отмечают преимущественно у моло-
дых женщин в возрасте 20–30 лет, в анамнезе —
периоды активности воспалительного процесса 
сменяются периодами ремиссии, часто отсут-

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ствует пульсация на одной из лучевых артерий. 
Атеросклеротические изменения чаще отмечают 
у мужчин в возрасте старше 50 лет, определяются 
нарушения липидного обмена, другие признаки 
атеросклероза. В 

пользу атеросклеротического 

генеза АГ свидетельствуют данные о развитии 
АГ после появления признаков атеросклероза 
и/или возникновения высокой АГ и ее прогрес-
сирующего течения в пожилом возрасте. Ана-
лиз локализации и характера распространения 
патологического процесса также способствует 
уточнению диагноза. У больных с неспецифиче-
ским аортоартериитом выявляются пролонгиро-
ванные сегментарные сужения артерий, которые 
плавно переходят в неизмененные участки, тогда 
как для атеросклероза характерно локальное су-
жение артерий, обычно в месте их бифуркаций, с 
неровными контурами. При ФМД на ангиограм-
мах почечные артерии имеют типичный вид оже-
релий или четок.

ЛЕЧЕНИЕ

При отсутствии своевременного адекватного 

лечения у больных с реноваскулярной АГ раз-
виваются тяжелые сердечно-сосудистые ослож-
нения и/или ХПН. Это определяет значимость 
свое временной диагностики и при подтвержде-
нии диагноза «реноваскулярная АГ» направление 
в специализированные центры для определения 
тактики лечения. В настоящее время имеется три 
подхода к лечению больных с реноваскулярной 
АГ: медикаментозная терапия, хирургическая 
реваскуляризация и внутрисосудистая баллон-
ная ангиопластика. Указанные методы лечения 
не исключают, а дополняют друг друга.

Медикаментозная терапия у больных с реновас-

кулярной АГ, как и у всех больных с повышенным 
АД, в первую очередь направлена на снижение его 
уровня. Целевое АД у больных с реноваскулярной 
АГ не должно отличаться от такового у пациентов 
с другими формами АГ: необходимо стремиться 
к достижению уровня <140/90 мм рт. ст. для всех 
пациентов без признаков нарушения функции 
почек, <130/80 — при наличии симптомов по-
ражения почек, а также <125/75 мм рт. ст. — при 
протеинурии >1 г/сут. 

При наличии доказательств атеросклероти-

ческого процесса кроме антигипертензивной 
терапии проводят соответствующую терапию: 
рекомендуют отказ от курения, назначают стати-
ны для коррекции дислипидемии и ацетилсали-
циловую кислоту. При неспецифическом аорто-
артериите дополнительное лечение должно быть 
направлено на подавление активности воспали-

тельного процесса. Это же лечение продолжают 
после проведения интервенционного или хирур-
гического лечения.

Медикаментозная антигипертензивная тера-

пия при установленном диагнозе «реноваскуляр-
ная АГ» проводится всем пациентам:

• 

до оперативного или интервенционного 

вмешательства — при подготовке больных с ре-
новаскулярной АГ к хирургическому или интер-
венционному лечению;

• при остаточной АГ — в случаях недостаточ-

ного антигипертензивного эффекта после прове-
дения процедур реваскуляризации, как правило, 
у большинства пациентов с атеросклеротическим 
стенозом;

• для первичной и вторичной профилактики 

тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, когда 
хирургическое лечение не может быть выполнено;

•  при отказе пациента от проведения эндовас-

кулярных вмешательств и/или хирургического 
лечения.

Поскольку для реноваскулярной АГ харак-

терно течение с высоким уровнем АД (2–3-я сте-
пень повышения АД), с учетом современных 
рекомендаций, с самого начала целесообразно 
назначение комбинированной антигипертен-
зивной терапии препаратами продолжительного 
действия. При выборе антигипертензивной ме-
дикаментозной терапии преимущество отдают 
препаратам из группы блокаторов кальциевых 
каналов, прием которых не ухудшает перфузию 
почек (класс рекомендаций I, уровень доказа-
тельности А). Без дополнительных ограничений 
могут применяться блокаторы β- адренорецепто-
ров (класс рекомендаций I, уровень доказатель-
ности А), диуретики, а также, возможно, блока-
торы α-адренорецепторов и агонисты имидазо-
линовых рецепторов.

Основное место в лечении больных с реновас-

кулярной АГ занимают препараты, блокирующие 
активность РААС — ингибиторы АПФ, и, потен-
циально, БРА II. Необходимо подчеркнуть, что 
бесконтрольная терапия ингибиторами АПФ и 
БРА II может привести к ухудшению функции 
почек, особенно при исходном ее снижении. 
Уменьшение образования А II и ослабление его 
вазоконстрикторного действия на эфферентные 
артериолы на фоне приема препаратов, блоки-
рующих РААС, ведет к снижению внутриклу-
бочкового давления и клубочковой фильтрации, 
что может привести к развитию ОПН. Продол-
жительная терапия препаратами данных групп 
противопоказана больным с двусторонним сте-

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

506  ______

нозом почечных артерий или стенозом артерии 
единственной функционирующей почки. 

На сегодня накоплено достаточное количе-

ство доказательств эффективности ингибиторов 
АПФ у больных с реноваскулярной АГ, обуслов-
ленной односторонним стенозом. Подавляющее 
большинство исследований проведено у больных 
с атеросклеротическим поражением почечной 
артерии. При этом обязательным условием ме-
дикаментозного лечения является постоянный 
контроль за функциональным состоянием почек: 
необходимо регулярно контролировать уровень 
креатинина в сыворотке крови, протеинурию, 
динамику СКФ. Уровень креатинина в сыво-
ротке крови не должен повышаться более чем на 
10–15% по сравнению с исходным уровнем. При-
менение ингибиторов АПФ эффективно даже у 
больных с АГ, рефрактерной к лечению другими 
антигипертензивными препаратами. Также уста-
новлено, что помимо антигипертензивного эф-
фекта терапия ингибиторами АПФ обеспечивала 
эффективное нефропротекторное действие (класс 
рекомендаций I, уровень доказательности А). Те-
рапию препаратами этой группы начинают с низ-
ких доз, которые затем титруют до максимально 
переносимых. Только при условии применения 
ингибиторов АПФ в максимальных дозах мож-
но ожидать эффективного нефропротекторного 
действия. Важно также контролировать уровень 
калия в сыворотке крови во время лечения. При 
тенденции к гиперкалиемии не рекомендуется 
сочетать ингибиторы АПФ с калийсберегающими 
диуретиками, в том числе со спиронолактоном. 
Применение БРА II в лечении реноваскулярной 
АГ на текущий момент основывается на мень-
шей доказательной базе, их эффективность еще 
предстоит подтвердить в специально спланиро-
ванных клинических исследованиях (класс реко-
мендаций I, уровень доказательств В). Наиболее 
эффективными комбинациями для ингибиторов 
АПФ и БРА II считают их применение в сочета-
нии с диуретиками и/или блокаторами кальцие-
вых каналов. 

При проведении продолжительной антиги-

пертензивной терапии у больных с подтвержден-
ным диагнозом «реноваскулярная АГ» важно по-
нимать, что даже при адекватном контроле уров-
ня АД сохраняющееся наличие неустраненного 
стеноза неуклонно ведет к прогрессирующему 
снижению функции почки и ее сморщиванию, 
а при отсутствии надлежащего контроля уровня 
АД, особенно у больных со злокачественным те-
чением АГ, приводит к развитию нефросклеро-
за в контралатеральной почке и к последующим 

сердечно-сосудистым и другим осложнениям. 
Выжидательная тактика в таких случаях неоправ-
дана: показано направление в специализирован-
ные центры для определения оптимального спо-
соба устранения стеноза почечной артерии.

Прямым показанием как к внутрисосудистой, 

так и хирургической коррекции реноваскуляр-
ной АГ является диагностированный, гемодина-
мически и функционально значимый стеноз по-
чечной артерии (>50%). 

Для коррекции стеноза проводят различные 

реконструктивные вмешательства и операции, 
вид которых определяется этиологией и распро-
страненностью поражения почечных артерий, 
брюшной аорты и других ее ветвей. При опреде-
лении показаний к внутрисосудистому и хирур-
гическому лечению учитывают ряд клинических 
факторов: наличие сопутствующей патологии, 
в первую очередь степень поражения сердечно-
сосудистой системы, поражение коронарных со-
судов, функциональное состояние обеих почек, 
продолжительность наличия АГ. Противопоказа-
ниями к проведению реконструктивных сосуди-
стых вмешательств являются терминальная стадия 
почечной недостаточности и наличие нарушений 
мозгового или коронарного кровообращения на 
протяжении последних 3 мес. Внутрисосудистое 
или хирургическое вмешательство у больных с 
неспецифическим аортоартериитом следует про-
водить в фазе лабораторной и морфологической 
ремиссии не ранее чем через 3 мес после норма-
лизации лабораторных показателей. 

Стойкий антигипертензивный эффект пос-

ле вмешательства в зависимости от этиологии 
заболевания достигается у 30–80% пациентов. 
В то же время полную нормализацию АД от-
мечают только у 25–50% больных. Проведение 
реваскуляризации помимо собственно антиги-
пертензивного эффекта позволяет добиться ста-
билизации функции почек и уменьшения коли-
чества и/или снижения дозы антигипертензив-
ных препаратов, необходимых для достижения 
эффективного контроля над уровнем АД. В от-
даленные сроки после внутрисосудистого или 
хирургического вмешательства у 10–25% боль-
ных выявляют рецидив реноваскулярной АГ, 
обусловленный прогрессирующим течением 
основного заболевания и развитием рестенозов 
почечной артерии в зоне проведенной ангио-
пластики или развитием «свежих» стенозов или 
окклюзий другого участка почечной артерии, 
требующей повторного эндоваскулярного или 
хирургического вмешательства.

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

С целью устранения стеноза и нормализации 

кровоснабжения почек в последние 15 лет наи-
более широко используется эндоваскулярная 
баллонная дилатация — расширение стенозиро-
ванного участка почечной артерии с помощью 
дилатационных баллонных катетеров. В настоя-
щее время чаще применяют ангиопластику в со-
четании со стентированием пораженной артерии 
(класс рекомендаций IIА, уровень доказательно-
сти В). Преимущества данного метода — низкая 
травматичность, меньшая продолжительность 
нахождения больного в стационаре, возможность 
применения у тяжелого контингента больных, 
в частности у лиц преклонного возраста при на-
растающей почечной недостаточности (класс 
рекомендаций IIА, уровень доказательности В), 
дыхательной недостаточности, у пациентов с 
нестабильной стенокардией (класс рекоменда-
ций IIА, уровень доказательности В), ХСН (класс 
рекомендаций 

I, уровень доказательности 

В), 

при кризовом течении АГ. Внедрение стентиро-
вания по сравнению с обычной ангиопластикой 
позволило повысить эффективность процедуры 
реваскуляризации, обеспечить лучшие отдален-
ные результаты проходимости артерии и снизить 
частоту рестенозирования. Эффективность этого 
метода лечения не зависит от возраста и пола па-
циентов.

Применение ангиопластики и стентирования 

почечных артерий приводит к нормализации АД 
или улучшению течения АГ у подавляющего боль-
шинства (более 90%) больных с фибромускулярной 
дисплазией в период наблюдения до 3 лет. Тем не 
менее, только 50% таких пациентов могут полно-
стью отказаться от приема антигипертензивных 
препаратов (Mansoor G., 2004). Кроме того, за этот 
же период в 8–25% случаев развивается рестеноз в 
области ранее выполненной ангиопластики с реци-
дивом реноваскулярной АГ, что требует проведения 
повторных рентгенхирургических вмешательств. 

У больных с атеросклеротическим поражени-

ем почечных сосудов эффективность внутрисо-
судистых вмешательств значительно ниже: улуч-
шение состояния больных отмечают в 50–60% 
случаев, возможность полностью прекратить 
прием антигипертензивних средств — менее чем 
у 10% больных (Morganti A., 2000). Метаанализ 
исследований эффективности стентирования 
почечных артерий при атеросклеротическом по-
ражении продемонстрировал высокую результа-
тивность самой процедуры (98%) и приемлемую 
частоту развития рестенозов (17%) (Leertouwer T. 
и соавт., 2000). Прямое сравнение эффектив-
ности интервенционных подходов и изолиро-

ванного медикаментозного лечения подтверди-
ло преимущества стратегии реваскуляризации 
в улучшении контроля уровня АД, предупрежде-
нии развития почечной недостаточности.

Эффективность хирургической реваскуляри-

зации при стенозах почечных артерий достаточно 
высокая — нормализация почечной перфузии до-
стигается в 97% случаев. Тем не менее в последние 
годы отмечают значительное сужение показаний 
к проведению реваскуляризации хирургическим 
путем. Это обусловлено развитием внутрисосуди-
стых интервенционных технологий, улучшением 
результатов медикаментозного лечения. Прямое 
сравнение результатов традиционной хирурги-
ческой и внутрисосудистой баллонной реваску-
ляризации у больных с реноваскулярной АГ с 
атеросклеротическим поражением, проведенное 
H. Weibull и соавторами (1993), не выявило пре-
имуществ хирургического метода перед внутри-
сосудистым вмешательством на протяжении 2 лет 
наблюдения. Таким образом, авторы рекомендо-
вали проводить баллонную ангиопластику боль-
ным, у которых стоит выбор между внутрисосуди-
стым вмешательством и традиционным хирурги-
ческим методом лечения.

В Рекомендациях АCC и AHA 2005 г. (ACC/AHA 

2005 Practice Guidelines for the Management of Pa-
tients With Peripheral Arterial Disease) четко опреде-
лены современные показания для проведения хи-
рургического лечения стенотических поражений 
почечных артерий: полномасштабное хирурги-
ческое вмешательство показано больным с фиб-
ромышечной дисплазией 

 при наличии сложных 

сосудистых поражений с вовлечением сегментар-
ных артерий и наличием макроаневризм (класс ре-
комендаций I, уровень доказательности В), у боль-
ных с множественным атеросклеротическим по-
ражением артерий малого калибра или начальных 
отделов основной почечной артерии (класс реко-
мендаций I, уровень доказательности В), у боль-
ных с атеросклеротическим поражением при не-
обходимости проведения реконструктивных вме-
шательств на аорте (класс рекомендаций I, уровень 
доказательности С). Тип хирургической операции 
(эндартерэктомия, шунтирование или более слож-
ные реконструктивные ангиопластические вмеша-
тельства) определяется типом и объемом пораже-
ния сосудов, состоянием аорты и тяжестью состоя-
ния больного.

Важным моментом является принятие реше-

ния о проведении нефрэктомии. Нефрэктомию 
выполняют только в тех случаях, когда проведение 
реконструктивных операций уже нецелесообразно: 
при необратимом поражении или ишемической