Руководство по кардиологии - часть 124

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

500  ______

В дальнейшем в клинической картине домини-
руют симп томы АГ, а также ее осложнений. Ред-
ко первым выявленным симптомом заболевания 
может быть проявление почечной недостаточ-
ности. При этом к данному состоянию может 
привести неправильный прием некоторых ле-
карственных препаратов: ингибиторов АПФ, 
антагонистов ангиотензиновых рецепторов, сте-
роидных и НПВП. Имеющиеся в литературе на-
блюдения свидетельствуют, что при своевремен-
ном выявлении заболевания и проведении ин-
тервенционного или хирургического вмешатель-
ства у большинства больных с ФМД (более 80%), 
в том числе и детей, отмечают нормализацию АД 
и благоприятный долговременный прогноз. 

Неспецифический аортоартериит

Неспецифический аортоартериит (болезнь Та-

каясу, брахиоцефальный артериит) — системное 
воспалительное заболевание аутоимунного харак-
тера с преимущественным поражением аорты и ее 
ветвей по сравнению с другими, рассмотренными 
ранее заболеваниями, является редкой причиной 
развития реноваскулярной АГ. Преимущественно 
(около 90%) болеют женщины, чаще выходцы из 
азиатского региона. Обычно болеют лица молодо-
го возраста, чаще в возрасте 20–40 лет, крайне ред-
ко — после 50 лет. 

Поражение почечных артерий при заболева-

нии редко бывает изолированным. Чаще отме-
чают множественные поражения разных артери-
альных сосудистых бассейнов различной протя-
женности с развитием тяжелых ишемических на-
рушений со стороны жизненно важных органов. 
При активном воспалительном процессе в кли-
нике доминирует синдром острофазных реакций 
(субфебрильная температура, увеличение СОЭ, 
увеличение количества СРБ). При неспецифи-
ческом аортоартериите патологический процесс 
в почечных артериях локализуется преимуще-
ственно в области устья или несколько дисталь-
нее от него (до 1,5 см). Окклюзии артерий почек 
отмечают реже, чем стенозы; двусторонние по-
ражения — несколько чаще, чем односторонние. 
АД в большинстве случаев достигает высоко-
го уровня, часто до 180–300/100–160 мм рт. ст., 
а у половины больных развивается синдром зло-
качественной АГ. 

По рекомендациям Американской коллегии 

ревматологов (ACR, 1990), диагностическими 
критериями артериита являются следующие при-
знаки: начало заболевания в возрасте до 40 лет, 
ослабление пульса на плечевой артерии, разница 
АД на плечевых артериях более 10 мм рт. ст., шум 

на пораженных артериях (аорта и ее ветви), изме-
нения на ангиограмме. Диагноз может быть уста-
новлен при наличии 3 и более диагностических 
критериев — чувствительность составляет 90,5%, 
специфичность — 97,8%. 

ДИАГНОСТИКА

Как отмечалось выше, проведение скрининга 

среди всех пациентов с повышенным АД для выяв-
ления реноваскулярной АГ неэффективно и поэто-
му считается нецелесообразным. В диагностике АГ 
вазоренального происхождения можно выделить 
ряд этапов: выявление врачом первого контакта 
клинических проявлений заболевания, которые 
могут указывать на возможность реноваскулярной 
АГ; выявление собственно стеноза почечных ар-
терий; установление зависимости между стенозом 
почечных артерий и АГ; установление этиологии 
заболевания, приводящего к стенозированию по-
чечных артерий и возникновению реноваскуляр-
ной АГ. В табл. 2.12 обобщены симптомы, наличие 
которых у больного с повышенным АД должно вы-
зывать подозрение на реноваскулярную АГ.

Таблица 2.12 

Симптомы, которые позволяют заподозрить 

наличие реноваскулярной АГ

• Возраст <30 и >55 лет
• Быстропрогрессирующее течение АГ
• Рефрактерность к терапии АГ (при комбинирован-
ном применении 3 и более препаратов, в том числе 
диуретика)
• Нарушение функции почек неясной этиологии
• Развитие азотемии при назначении ингибитора 
АПФ или БРА II
• Определяемый аускультативно шум над 
проекцией  почечных сосудов
• Множественные стенотические поражения коро-
нарных, мозговых, периферических сосудов
• Рецидивы эпизодов отека легких на фоне высокого АД

Уже на первом этапе обследования больных с 

АГ можно заподозрить вазоренальный генез АГ. 
Предварительный диагноз этой формы АГ осно-
вывается на характере течения АГ и данных 
анамнеза заболевания. К типичным признакам 
относят: 

• наличие у молодых женщин высокой ста-

бильной АГ, особенно при злокачественном тече-
нии, а также наличие высокого АД, рефрактерного 
к медикаментозной терапии (фибромускулярная 
дисплазия);

• 

злокачественное течение АГ у пациентов 

в возрасте 50 лет и старше (атеросклероз);

• внезапное развитие АГ после эпизода боли 

в области почек (тромбоз почечных артерий).

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

В 

некоторых случаях удается выявить факт 

ухудшения функции почек на фоне назначения 
ингибиторов АПФ или БРА II: быстрое повыше-
ние уровня креатинина в сыворотке крови при их 
приеме.

Данные физикального обследования позволя-

ют определить проявления, типичные для ренова-
скулярной АГ:

• при аускультации — систолический шум над 

брюшным отделом аорты, который редко может 
выслушиваться у больных с односторонним сте-
нозом и  более часто — у больных с двусторонним 
стенозом. Шум над стенозами почечных артерий 
прослушивается на середине расстояния между 
мечевидным отростком и пупком;

• асимметрия АД и пульса на верхних конеч-

ностях;

• наличие градиента САД между верхними и 

нижними конечностями. Асиммет рия АД на ко-
нечностях и систолический шум над почечными 
артериями характерны для больных на фоне си-
стемных заболеваний: атеросклероза и болезни 
Такаясу.

Общий анализ мочи и крови обязательны на 

первом этапе диагностики, с их помощью так-
же оценивают функциональное состояние почек 
(СКФ). Как правило, в общем анализе мочи выра-
женная патология отсутствует. При развитии ХЗП 
(нефросклероза или ишемического сморщивания) 
появляется умеренно выраженная альбуминурия. 

Следующим важнейшим этапом диагностики 

реноваскулярной АГ является углубленное био-
химическое исследование. Как уже отмечалось, 
в основе патогенеза реноваскулярной АГ лежит 
повышение продукции ренина почками в ответ на 
их недостаточное кровоснабжение. В то же время 
повышенный уровень ренина в венозной крови 
выявляли лишь у 50–70% больных реноваскуляр-
ной АГ. Этот признак является неспецифическим 
потому, что в значительной мере перекрывается 
тем, что у 15–20% больных эссенциальной АГ ак-
тивность ренина плазмы крови также повышена. 
В связи с этим рутинное определение активности 
ренина в плазме крови для диагностики ренова-
скулярной АГ не рекомендуется. С целью повы-
шения специфичности определения активности 
ренина была предложена функциональная проба 
с ингибитором АПФ каптоприлом. Под влиянием 
приема ингибитора АПФ в ответ на снижение по-
чечной перфузии на стороне стеноза повышается 
продукция ренина, что приводит к повышению 
АД. Измеряют уровень АД изначально и через 1 ч 
после приема 25 мг каптоприла: при высокой ак-
тивности ренина, которая характерна для вторич-

ного гиперальдостеронизма — важного звена в 
патогенезе реноваскулярной АГ, — отмечают вы-
раженное снижение АД. Более показательна мо-
дификация данной пробы с исследованием актив-
ности ренина в плазме крови изначально и через 
1 ч после приема каптоприла. F. Muller и соавторы 
(1986) предложили следующие диагностические 
критерии для пациентов с односторонним стено-
зом и сохраненной функцией почек, которые, по 
их данным, обладают высокой чувствительностью 
(79%) и специфичностью (89%):

1.  Повышение уровня активности ренина в плаз-

ме крови после приема каптоприла >12 нг/мл/ч.

2. Абсолютное повышение активности ренина 

в плазме крови >10 нг/мл/ч.

3. Повышение активности ренина в плазме кро-

ви по отношению к исходному уровню >150% или 
>400% — при исходном его уровне <3 нг/мл/ч.

К сожалению, практика показывает, что не у 

всех больных представляется возможным провести 
указанный тест. На диагностическую значимость 
пробы с каптоприлом может влиять прием боль-
шинства антигипертензивних препаратов. Поэто-
му за 2–4 нед до проведения данной пробы следует 
отменить лекарственные средства, способные ока-
зывать влияние на РААС. При необходимости для 
коррекции АД назначают блокаторы кальциевых 
каналов. Данные более современных исследований 
показывают, что тест с каптоприлом может давать 
до 43% ложноотрицательных и 34% ложноположи-
тельных результатов. 

Очень важное диагностическое значение име-

ют инструментальные (визуализирующие) мето-
ды для оценки асимметрии размеров, формы и 
функции почек. С этой целью применяют методы, 
которые позволяют раздельно оценить состояние 
обеих почек. Стенозирующее поражение артерии 
с дальнейшим снижением кровотока в почке ведет 
к снижению ее функции, а потом и размеров ор-
гана на пораженной стороне. Снижение внутри-
почечного перфузионного давления и постепенно 
прогрессирующий процесс сморщивания почек 
приводит к развитию их асимметрии. Выявление 
асимметрии размеров почек — признак, типичный 
для одностороннего поражения.

Несмотря на то что ведущая роль в определе-

нии локализации и характера поражения почеч-
ных артерий на сегодня отводится рентгенокон-
трастной ангиографии, на начальном этапе диа-
гностики применяются более простые и вместе 
с тем достаточно информативные методы: УЗИ 
почек, радионуклидная ренография (сцинтигра-
фия), экскреторная урография. На первом этапе 
исследования широко используется УЗИ в В- ре-

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

502  ______

жиме. Разница в продольном размере почек, пре-
вышающая 15 мм, — характерный признак рено-
васкулярной АГ. Указанную асимметрию можно 
выявить только у 60–70% больных. Дуплексное 
сканирование почечных артерий с цветной доп-
плеровской приставкой позволяет диагностиро-
вать стенозы почечных артерий, особенно при 
преобладающей их локализации в области устья. 
При дуплексном сканировании важное значе-
ние приобретают локализация пиковой скорости 
кровотока, изменение его спектра, увеличение 
линейной скорости кровотока по почечным ар-
териям, асимметрия скоростных показателей. 
Диагностическое значение имеет повышение 
пиковой скорости кровотока в артериях почек 
>180 см/с или увеличение соотношения скоро-
сти потока крови в почечных артериях к скоро-
сти в аорте больше чем в 3,5 раза. По данным 
специализированных клиник, чувствительность 
данного метода составляет 88–95%, а специфич-
ность — 90–99%.

С 

диагностической целью при нормаль-

ной функции почек применяют радионуклид-
ные исследования. Проведение ренографии с 

131

I-гиппураном часто позволяет выявить сни-

жение функции почек на стороне стеноза (за-
медление достижения пика кривой). При этом 
отсутствие асимметрии при наличии стеноза 
объясняют двусторонним симметричным по-
ражением почечных артерий, а у некоторых 
больных — развитием коллатералей. Успешно 
применяется динамическая нефроангиосцинти-
графия с 

99m

Тс- ди этилентриаминпентаацетатом. 

Скорость элиминации данного изотопа связана 
с клубочковой фильтрацией. Исследование по-
зволяет оценить перфузию почек, их размеры 
и экскреторную функцию. Диагностическую 
значимость этого исследования можно повы-
сить при его сочетании с каптоприловой пробой: 
визуализацию почек проводят изначально и по-
сле приема 25–50 мг каптоприла, что позволяет 
судить о функциональном резерве почек. Такой 
подход позволяет не только выявить стеноз по-
чечных артерий, но и оценить его функцио-
нальную значимость. Определяют асимметрию 
накопления изотопа на 1,5–2-й минуте и его се-
крецию на 15–20-й минуте после инъекции. По 
данным некоторых исследований, чувствитель-
ность метода составляет 45–94%, а специфич-
ность — 81–100%. 

Внутривенная экскреторная урография явля-

ется более трудоемким методом исследования и 
проводится в тех случаях, когда данные УЗИ и 
радионуклидных методов не позволили уточнить 

диагноз, а проведение контрастной ангиогра-
фии считается преждевременным и переносится 
на следующий этап диагностики. Необходимо 
учитывать, что экскреторная урография, как и 
все рентгеноконтрастные методы исследования, 
противопоказана при непереносимости йодсо-
держащих контрастных веществ, а также при 
значительном снижении функции почек вслед-
ствие развития ХПН. При проведении экскре-
торной урографии при наличии одностороннего 
стеноза почечной артерии выявляется асимме-
трия функции почек, задержка появления кон-
трастного вещества на пораженной стороне на 
ранних и повышенная концентрация его в пора-
женной почке на поздних этапах исследования. 
Чувствительность метода составляет 74%, специ-
фичность — 86%. 

Спиральная КТ с контрастированием позво-

ляет неинвазивно и достаточно точно визуали-
зировать почечные артерии. По данным ряда ис-
следований, чувствительность метода при выра-
женных стенозах (>50%) составляет 90%, а спец-
ифичность — 97%. Недостатком метода является 
необходимость использования контрастного ве-
щества, которое имеет нефротоксический потен-
циал и ограничивает применение метода у боль-
ных с нарушенной функцией почек. На рис. 2.5 
представлена КТ-ангиограмма с типичными из-
менениями сосудов почек при ФМД.  

Рис. 2.5. 

Данные КТ ангиографии больной П., 

19 лет: множественные стенозы почечной 
артерии при ФМД (обозначены стрелкой)

МРТ является альтернативным методом, обес-

печивающим проведение безопасной (ненефро-

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

токсической) неинвазивной ангиографии. Ее ис-
пользование для визуализации почечных артерий 
оправдано у больных со значительными наруше-
ниями функции почек. Чувствительность метода 
достигает 100%, а специфичность — 92–96%.

Важную роль в диагностике реноваскулярной 

АГ играет ангиография брюшной части аорты 
и селективно — почечных артерий. Этот метод 
остается золотым стандартом диагностики сте-
нозов артерий почек. Его применение дает воз-
можность установить локализацию стеноза, его 
протяженность, степень развития коллатералей, 
а в фазе нефрограмм определить размеры почек. 
Основной ангио 

графический признак наличия 

стеноза — локальное уменьшение диаметра со-
суда (рис. 2.6). Гемодинамически значимым сте-
нозом считают уменьшение диаметра артерии 
в области ее поражения на 50% по сравнению с 
неизмененным участком, а уменьшение на 70% 
и более расценивают как критический стеноз. 
Трансфеморальная контрастная ангиография 
позволяет выявить не только стеноз почечной 
артерии, но и дифференцировать его этиологию. 
В частности, при фибромышечной дисплазии 
определяют множественные сужения с постсте-
нотической дилатацией почечной артерии (ха-
рактерная картина «жемчужного ожерелья» — 
рис. 

2.7). Чувствительность метода достигает 

100%. AHA в 2006 г. рекомендовала проводить 
ангиографию почечных артерий при проведе-
нии плановой коронарографии всем пациентам, 
у которых отмечают симптомы, характерные для 
реноваскулярной АГ (см. табл. 2.12). В то же вре-
мя контрастная селективная ангиография имеет 
свои недостатки, поскольку несет определенный 
риск для больного: инвазивная артериальная ка-
тетеризация со всеми ее возможными осложне-

ниями, токсическое действие контраста (в том 
числе нефротоксическое), рентгеновское об-
лучение. 

Для снижения потенциального риска инва-

зивной ангиографии был предложен метод ком-
пьютерной аппроксимации изображения почек 
при внутривенном введении контрастного веще-
ства — цифровой субтракционной ангиографии. 
Для ее проведения контрастное вещество доста-
точно ввести в вену, что позволяет снизить риск, 
связанный с катетеризацией артерии. Изображе-
ние почечных артерий получается как усреднение 
при многократном прохождении контрастного 
вещества по артериальному руслу. Исследование 
выполняется амбулаторно. Чувствительность ме-
тода составляет 87,6%, а специфичность — 89,5% 
(R. Khauli et al., 1994).

Рис. 2.7. 

Данные аортографии больной М., 24 года: 

множественные двусторонние стенозы 
почечных артерий при фибромышечной 
дисплазии — «жемчужное ожерелье» или 
«четки» 

Для установления взаимосвязи между вы-

явленным стенозом и АГ необходимо оценить 
функциональную значимость стеноза. С 

этой 

целью следует провести селективную катетери-
зацию почечных вен с определением активности 
ренина в оттекающей крови. Такое исследование 
активности ренина в пробах крови, взятых из по-
чечных вен, позволяет судить о функциональной 
значимости стеноза как этиологического фактора 
АГ. На стороне стеноза в почечной вене опреде-
ляется более высокий уровень активности ренина 
в плазме крови, чем в нижней полой вене. Вели-
чина соотношения >1,5 считается диагностиче-
ским критерием реноваскулярной АГ (чувстви-
тельность — 80%, специфичность — 82%). Ряд 
экспертов считают, что данный критерий можно 
использовать для определения прогноза эффек-

Рис. 2.6. 

Данные аортографии больного П., 65 лет: 

двусторонние стенозы устьев почечных ар-
терий при атеросклеротическом поражении