Руководство по кардиологии - часть 122

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

492  ______

Патогенетическое обоснование эффектов бло-

каторов РААС при ренопаренхиматозной АГ

Эффективная антигипертензивная терапия 

обеспечивает защиту органов-мишеней и таким 
образом способствует снижению риска возник-
новения сердечно-сосудистых осложнений и 
смерти. Однако к настоящему времени большин-
ство экспертов очень пессимистически оценива-
ли значение традиционной антигипертензивной 
терапии (диуретики и блокаторы β- адренорецеп-
торов) для предупреждения прогрессирования 
нефросклероза. Известно, что локальная акти-
вация РААС играет ключевую роль в возник-
новении и прогрессировании поражения почек 
у больных с АГ. Поэтому существуют весомые 
теоретические аргументы в пользу применения 
средств, которые уменьшают или блокируют эф-
фекты РААС, для предупреждения прогрессиро-
вания поражения почек у больных с АГ, а имен-
но: снижение АД, изменения внутрипочечной 
гемодинамики, ингибирование факторов роста и 
воспаления, снижение проницаемос ти мембра-
ны клубочков и транспорта белков, улучшение 
функции эндотелия. 

На рис. 2.4 схематически представлено влия-

ние блокаторов РААС на внутрипочечную ге-
модинамику и протеинурию. В левой его части 
приведены типичные изменения гемодинами-
ки у больных с ХЗП, когда высокое АД пере-
дается на клубочковые артериолы и возникает 
стабильная внутриклубочковая гипертензия, 
которая приводит к гиперфильтрации и про-
давливанию белка через мембрану под дей-
ствием высокого гидростатического давления. 

В правой половине представлены изменения 
внутрипочечной гемодинамики под влиянием 
блокаторов РААС. Как и все антигипертензив-
ные средства, ингибиторы АПФ и БРА II вы-
зывают дилатацию приводящей артерии, но, 
в отличие от других классов препаратов, при-
водят к расширению отводящей артерии, что 
значительно снижает давление крови внутри 
клубочка. Снижение гидростатического дав-
ления в клубочке приводит к значительному 
снижению гиперфильтрации и снижению или 
прекращению протеинурии.

Ингибиторы АПФ и БРА II следует исполь-

зовать в средних и высоких дозах, как это было 
доказано в клинических исследованиях (класс 
рекомендаций I, уровень доказательности А). 
Ингибиторы АПФ и БРА II необходимо ис-
пользовать как альтернативу друг другу, если 
препарат выбора не определен или нет воз-
можности применить (класс рекомендаций I, 
уровень доказательности B). При продолжи-
тельном лечении ингибиторами АПФ и БРА II 
следует мониторировать уровень АД, снижение 
СКФ и гиперкалиемию (класс рекомендаций I, 
уровень доказательности А). Интервал для мо-
ниторирования зависит от их начального уров-
ня (класс рекомендаций I, уровень доказатель-
ности B). У большинства больных необходимо 
продолжать терапию ингибитором АПФ или 
БРА II даже при снижении СКФ до <30% на 
протяжении 4 мес и росте уровня калия в сы-
воротке крови до 5,5 ммоль/л (класс рекомен-
даций I, уровень доказательности B) (смотри 
ниже).

Рис. 2.4. 

Влияние блокаторов РААС на внутрипочечную гемодинамику (объяснение в тексте)

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Выбор антигипертензивного препарата при 

диабетической нефропатии

Диабетическая нефропатия или поражение 

почек при сахарном диабете (диабетический гло-
мерулосклероз, синдром Киммелстила — Уил-
сона) — специфическое, прогрессирующее по-
ражение почек. Термин «диабетическая нефро-
патия» — наиболее современный и чаще всего 
используется в научной литературе. Рубрика по 
МКБ-10: Е10 — Е14.2. 

Диабетическую нефропатию отмечают при-

близительно у 50% больных, которые страдают 

 

сахарным диабетом на протяжении длительного 
времени — более 20 лет. Это наиболее частая при-
чина развития ХЗП и ХПН. По своей сути она 
представляет собой типичное поражение клубоч-
ков, но вследствие высокой частоты выявления в 
популяции больных ХЗП, диабетическую нефро-
патию выделяют как отдельную форму поражения 
почек (см. табл. 2.4).

Начало клиническому применению инги-

биторов АПФ при поражении почек было по-
ложено в 80-е годы ХХ в. группами H.-H. Parv-
ing и S. Bjork, которые исследовали эффектив-
ность каптоприла у пациентов с инсулинзави-
симым сахарным диабетом. Работами первых 
было показано, что применение каптоприла по 
сравнению с плацебо достоверно снижало аль-
буминурию и замедляло прогрессирование по-
ражения почек. В работах группы S. Bjork было 
установлено, что применение каптоприла по 
сравнению с обычной антигипертензивной те-
рапией (блокаторы β- адренорецепторов, анта-
гонисты кальция, гидралазин) у больных диа-
бетической нефропатией не только не ухудша-
ло конт роль АД, но и при приеме на протяже-
нии 2 лет предупреждало ухудшение функции 
почек при одинаковом снижении АД. В другом 
исследовании S. Bjork и соавторов был по-
казан положительный эффект эналаприла по 
сравнению с блокаторами β- адренорецепторов 
у больных сахарным диабетом I типа с при-
знаками нефропатии и почечной дисфункции 
на процесс снижения уровня гломерулярной 
фильтрации. Особенно отмечено, что эти эф-
фекты не зависели от влияния препарата на 
уровень АД. Предварительные результаты были 
подтверждены в более масштабных многоцен-
тровых двойных слепых исследованиях как в 
США, так и в Европе и убедительно доказали, 
что применение ингибиторов АПФ у больных 
сахарным диабетом I типа замедляло развитие 
почечной недостаточности, улучшало симпто-

матику, и, что наиболее важно, увеличивало 
продолжительность жизни таких пациентов. 

Успехи, достигнутые при применение ин-

гибиторов АПФ у больных сахарным диабетом 
I типа, побуждали к более широкому изучению 
их эффективности при диабете II типа. Много-
численные исследования показали, что приме-
нение ингибиторов АПФ у больных с АГ и сахар-
ным диабетом II типа по сравнению с плацебо 
приводило к значительному снижению микро- 
и макроальбумин урии. Так же, как и в случае с 
плацебо, в значительном количестве прямых 
сравнительных исследований эффективности 
ингибиторов АПФ с препаратами других клас-
сов первого ряда (диуретиками, блокаторами 
β-адренорецепторов и антагонистами кальция) 
было показано достоверно более значительное 
снижение экскреции белка с мочой. Эффектив-
ное снижение макро- и микроальбуминурии при 
АГ и сахарном диабете II типа позволили боль-
шинству экспертов сделать вывод о прямых неф-
ропротекторных свойствах ингибиторов АПФ 
и у такого контингента больных. 

Значительное влияние на практику примене-

ния ингибиторов АПФ у больных с АГ и сахар-
ным диабетом имели результаты исследования 
HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) и 
его ветви MICRO-HOPE (MICRO — Microal-
buminuria, Cardiovascular and Renal Outcomes). 
У 3577 больных, которые принимали участие в 
этом исследовании, был сахарный диабет II типа. 
Применение рамиприла на протяжении 4,5 года 
приводило к достоверному на 25% снижению 
частоты развития ИМ, инсульта или смерти, 
связанной с сердечно-сосудистой патологией. 
Положительный эффект препарата не зависел 
от его влияния на уровень АД. В исследовании 
MICRO-HOPE было показано, что применение 
рамиприла достоверно (на 24%) снижало риск 
развития микроальбуминурии. Терапия рами-
прилом была эффективна и в подгруппе больных 
с I стадией ХПН.

На протяжении последних 10 лет были опуб-

ликованы результаты многочисленных исследо-
ваний, в которых изучался эффект БРА II на тече-
ние диабетической нефропатии. Результаты этих 
исследований представляют особый интерес, 
поскольку включали значительное количество 
больных сахарным диабетом II типа, а конечные 
точки были четко связаны с нефропатией. В пер-
вом из них — IRMA (Irbesartan in patients with type 
II diabetes and microalbuminuria), основанном на 
наблюдении 590 больных сахарным диабетом с 
микроальбуминурией, было показано, что при ем 

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

494  ______

БРА II ирбесартана на протяжении 2 лет при-
водил к восстановлению нормоальбуминурии 
у трети больных. Выраженная неф ропатия раз-
вивалась в 3 раза реже у пациентов, которые при-
нимали БРА II.

В другом исследовании — MARVAL (Micro-

Albuminuria Reduction With VALsartan) проводи-
ли сравнительную эффективность вальзартана 
и антагониста кальция амлодипина на протяже-
нии 24 нед у 332 больных. Было показано, что 
лечение вальзартаном приводило к существен-
ному снижению протеинурии (до 56% началь-
ного уровня), в то время как терапия амлодипи-
ном практически не влияла на этот показатель, 
несмотря на одинаковую степень снижения АД 
в обеих группах. У больных, которые принимали 
вальзартан, в 2 раза чаще отмечали регресс неф-
ропатии до нормоальбуминурии, чем в группе 
принимавших амлодипин. 

В 

двух других исследованиях — RENAAL 

(Reduction of Endpoints in NIDDM with the An-
giotensin II Antagonist Losartan) и IDNT (Irbe-
sartan in Diabetic Nephropathy Trial) изучалась 
эффективность БРА у пациентов с уже развив-
шейся диабетической нефропатией. Результа-
ты исследований показали эффективность это-
го класса антигипертензивных средств в плане 
предупреждения прогрессирования поражения 
почек (развитие терминальных стадий ХПН) по 
сравнению с плацебо и антагонистами кальция 
(амлодипин). Поскольку степень снижения АД 
в группах сравнения была одинаковой, то авторы 
этих исследований считают, что нефропротек-
торный эффект БРА II не зависел от их антиги-
пертензивного действия. 

Базируясь на результатах этих исследований, 

Управление по контролю за продуктами питания 
и лекарственными средствами (Food and Drug 
Administration 

— FDA) США рекомендовала 

БРА II как препараты выбора для лечения таких 
пациентов. 

Сравнение нефропротекторных свойств инги-

биторов АПФ и БРА II было изучено в исследова-
нии DETAIL (Diabetics Exposed to Telmisartan and 
Enalapril). Первичной точкой была оценка степе-
ни снижения СКФ, определение которой прово-
дили прямым методом. В 5-летнее наблюдение 
было включено 250 больных, которые получали 
терапию тельмизартаном или эналаприлом. При 
необходимости добавляли другие антигипертен-
зивные средства до достижения целевого уровня 
АД — <130/80 мм рт. ст. При абсолютно эквива-
лентном снижении АД в обеих группах отмечали 
одинаковую степень снижения СКФ. Следует 

подчеркнуть, что в исследовании в обеих груп-
пах был достигнут целевой уровень снижения 
СКФ — <2 мл/мин за год, а частота смерти, свя-
занной с сердечно-сосудистой патологией, со-
ставила всего 5% (!).

В 

текущих многоцентровых исследованиях 

продолжается изучение эффективности других 
препаратов из этой группы: вальзартана, тельми-
зартана, эпрозартана, ольмезартана. Проводятся 
исследования по сравнению нефропротектор-
ных свойств БРА II тельмизартана и ингибитора 
АПФ рамиприла, тельмизартана и вальзартана, 
ольмезартана и лозартана и прочие.

Безопасность применения блокаторов РААС 
при ренопаренхиматозной АГ

В некоторых учебниках и руководствах по 

лечению синдрома АГ или СН содержатся поло-
жения относительно наличия противопоказаний 
для назначения ингибиторов АПФ у больных с 
нарушенной функцией почек. Авторы объясня-
ют такие противопоказания возможным ухуд-
шением функции почек при применении этого 
класса лекарства. Следует подчеркнуть, что ни 
одна из фармацевтических компаний, которые 
разработали и производят ингибиторы АПФ на 
мировом рынке, не включила такие противопо-
казания в инструкции для медицинского приме-
нения этих препаратов. Исследования последних 
лет полностью подтвердили целесообразность и 
необходимость назначения ингибиторов АПФ 
при заболеваниях почек. 

Учитывая возможное предубежденное отно-

шение врачей к назначению ингибиторов АПФ, 
в 2001 г. АHA утвердила приведенные в табл. 2.10 
принципы применения ингибиторов АПФ у 
больных с поражением почек. Особенно следу-
ет подчеркнуть положение, что при назначении 
антигипертензивной терапии и снижении АД на 
протяжении первых 2–3 мес может отмечаться 
транзиторное снижение гломерулярной филь-
трации и незначительное повышение уровня 
креатинина.

В таких случаях необходимо тщательно мони-

торировать эти показатели, не отменяя лечение. 
У подавляющего большинства больных спустя 
некоторое время функциональное состояние по-
чек улучшается. У  пациентов с прогрессирующим 
ухудшением функции почек на фоне антигипер-
тензивной терапии, особенно при применении 
ингибиторов АПФ и БРА II, следует подозревать 
стеноз почечной артерии.

В литературе высказываются спекулятивные 

предположения, что при нормальной функции 
почек ингибиторы АПФ, имеющие почечный 

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

путь выведения, могут иметь преимущества пе-
ред другими, выводящимися печеночным или 
печеночно-почечным путем. С другой стороны, 
при наличии почечной дисфункции следует на-

значать препараты, выводящиеся двойным пу-
тем. Эксперты Европейского общества кардио-
логов в своем Консенсусе по применению инги-
биторов АПФ при сердечно-сосудистых заболе-
ваниях (2004) высказали мнение, что указанные 
фармакологические свойства не имеют значения 
для достижения клинических эффектов этих 
препаратов.

У больных с выраженной ХПН преимущество 

следует отдавать препаратам без или с минималь-
ным почечным путем выведения (фозиноприл, 
спираприл, моэксиприл). Дозу всех препаратов, 
кроме моэксиприла, необходимо снизить. Пре-
параты, блокирующие активность РААС, следует 
назначать под контролем уровня калия в сыво-
ротке крови. 

Принципы назначения диуретиков у больных с 

ренопаренхиматозной АГ

Назначение диуретиков является важным 

компонентом лечения больных с ренопаренхи-
матозной АГ. С одной стороны, диуретики яв-
ляются патогенетически обоснованными сред-
ствами для снижения АД у этой категории боль-
ных — они уменьшают объем жидкости в орга-
низме, в том числе в сосудистом русле уменьша-
ют отеки. С другой стороны, без их применения 
практически невозможно достичь эффективного 
контроля АД и улучшить функцию почек. Ди-
уретики потенцируют антигипертензивный эф-
фект других препаратов, особенно ингибиторов 
АПФ и БРА II. Лечение начинают с обычных 
доз, при необходимости дозу повышают до мак-
симальной. При уровне креатинина >2,5 мг/дл 
(220 мкмоль/л) тиазидные диуретики будут не-
эффективными, а калийсберегающие диуретики 
противопоказаны. При необходимости диурети-
ки с коротким периодом полувыведения (фуро-
семид) следует назначать 2–3 раза в сутки.

В рекомендациях АНФН (2004) указано, что 

у большинства пациентов с ХЗП необходимо ис-
пользовать диуретики (класс I, уровень доказа-
тельности А). Диуретики следует назначать, ру-
ководствуясь следующими принципами:

• 

тиазидные диуретики могут назначать 

на стадии 1–3 (уровень доказательности A) — 
СКФ >40 л/мин/1,73 м

2

 или уровень креатинина 

сыворотки крови <2,5 мг/дл (220 мкмоль/л);

• петлевые диуретики могут назначать на всех 

стадиях ХЗП (уровень доказательности A);

• калийсберегающие диуретики не назначают:
а) на стадии ХЗП 4–5; 
б) у больных, которые принимают ингиби-

торы АПФ или БРА II (уровень доказательно-
сти A).

Таблица 2.10 

Принципы терапии ингибиторами АПФ: 

почечные аспекты (утвержденные AHA 

в 2001 г.)

1. Ингибиторы АПФ улучшают почечное крово-
обращение и стабилизируют уровень гломеруляр-
ной фильтрации у большинства пациентов, в том 
числе с СН
2. Терапия ингибиторами АПФ показана больным 
с диабетической и недиабетической нефропатией 
с экскрецией протеина более 1 г/сут
3. В начале применения ингибиторов АПФ мо-
гут отмечать повышение содержания креатинина 
в сыворотке крови, особенно у больных с СН. 
Обычно такое повышение отмечают сразу же пос-
ле назначения менее чем у 10–20% пациентов. Как 
правило, повышение содержания креатинина не 
прогрессирует и рассматривается как следствие из-
менений почечной гемодинамики под влиянием 
ингибиторов АПФ. 
4. Уровень креатинина в большинстве случаев бы-
стро стабилизируется, а затем снижается, хотя нет 
такого уровня креатинина, при котором терапия 
ингибиторами АПФ противопоказана. Повышенные 
уровни креатинина в сыворотке крови чаще отмеча-
ют при применении ингибиторов АПФ у больных с 
уже существующей ХПН
5. Развитие ОПН должно побуждать врача к вы-
явлению системной гипотензии (среднее АД 
<65 мм рт. ст.), дефицита объема экстрацеллюляр-
ной жидкости или нефротоксического действия 
препарата. Это следует проводить для выявления не-
обходимости коррекции или прекращения действия 
этих факторов. Специальное внимание следует уде-
лять клинической ситуации при двустороннем сте-
нозе почечных артерий тяжелой степени или стенозе 
артерии единой почки
6. Терапию ингибиторами АПФ можно временно 
приостановить на период, пока факторы, которые 
способствуют развитию ОПН, будут скорректирова-
ны. В таких клинических ситуациях БРА II не могут 
быть полноценной заменой. По мере того как после 
коррекции упомянутых факторов исчезают симпто-
мы ОПН, можно восстановить терапию ингибито-
рами АПФ
7. Гиперкалиемия является потенциальным ослож-
нением лечения ингибиторами АПФ, особенно у 
больных сахарным диабетом с ХПН. Рекомендуется 
мониторирование содержания калия в сыворотке 
крови, соответствующее снижение диетического 
потребления калия, а также  следует избегать назна-
чения агентов, которые могут провоцировать появ-
ление гиперкалиемии (например калийсберегающих 
диуретиков)