Руководство по кардиологии - часть 121

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

488  ______

димость иметь специализированную лабораторию 
с подготовленным персоналом и дорогостоящей 
техникой; 2) относительно высокая стоимость ис-
следования, что не позволяет проводить исследо-
вания всем больным с АГ; 3) невозможность, осо-
бенно для реносцинтиграфии, частого проведе-
ния и, соответственно, применения для контроля 
терапевтического вмешательства.

Учитывая актуальность определения состоя-

ния почек у широкого круга пациентов (с АГ, 
ХЗП) и технические трудности определения кли-
ренсов веществ, были предложены расчетные 
методы оценки фильтрационной функции почек 
только по концентрации креатинина сыворотки 
крови с учетом пола, возраста, массы тела и расы 
пациента.

Наиболее широко и долго применяется фор-

мула Cockroft — Gault (1976):

КК = [(140 — возраст) × (масса тела)] × (0,85 у женщин),

72 × (креатинин сыворотки крови)

где КК (клиренс креатинина) выражается в 
мл/мин, масса тела — в кг, возраст — в годах, 
креатинин сыворотки крови — в мг/дл (при не-
обходимости для перерасчета мкмоль/л делят на 
коэффициент 88). Величина КК равняется стан-
дартизованному к площади тела уровню СКФ. 
Эта формула используется для определения на-
личия и степени почечной недостаточности, при 

подборе дозы препаратов, которые экскретиру-
ются почками, при оценке эффективности те-
рапии в плане предупреждения или замедления 
прогрессирования ХЗП. 

Кроме того, широкое распространение за бо-

лее высокую точность получила в последние годы 
сокращенная формула исследования MDRD 
(Modifi cation of Diet in Renal Disease), в которой 
учитывается возраст, пол, раса и уровень креати-
нина сыворотки крови:

СКФ = 186 × (креатинин сыворотки кро-

ви)

-1,154

 × (возраст)

-0,203

 × (0,742 если женщина) × 

(1,210 если негроидная раса), 
где СКФ — в мл/мин/1,73 м

2

, возраст — в годах, 

креатинин сыворотки крови — в мг/дл.

В многоцентровых исследованиях, в том чис-

ле MDRD, была доказана достаточная точность 
расчетных методов определения СКФ для ис-
пользования на популяционном уровне, а также 
экономическая нецелесообразность использова-
ния прямых методов оценки СКФ для широкой 
популяции больных. Определение СКФ по фор-
муле Cockroft — Gault у взрослых как стандарт 
рекомендован АНФН и признается во всем мире. 
Эта формула более простая для расчета (не нуж-
но определять сложный корень) и, по мнению 
ведущих экспертов Украины, является доста-
точно точной для нашей популяции, поскольку 
количество пациентов негроидной расы в повсе-
дневной практике очень незначительно.

Таблица 2.6 

Симптоматика при различных типах поражения почек

Заболевание почек

Клинические проявления

Диабетическое поражение почек 
(при I и II типе)

Асимптомные изменения в моче (альбумин-, протеинурия), нефротиче-
ский синдром 

Гломерулярное поражение:
пролиферативный гломеруло-
нефрит
невоспалительные  заболевания

Нефротический синдром, асимптомные изменения в моче (гемат урия 
и протеинурия)
Нефротический синдром, асимптомные изменения в моче (протеин урия)

Поражение сосудов почек:
сосуды крупного калибра

сосуды среднего калибра
сосуды малого калибра

Повышенное АД, асимптомные аномалии при визуализирующем обсле-
довании, в дальнейшем снижение функции и размера почки на стороне 
поражения
Повышенное АД, асимптомные изменения в моче (протеинурия)
Повышенное АД, асимптомные изменения в моче (гематурия)

Тубулоинтерстициальное забо-
левание:

тубулоинтерстициальный 
 нефрит
Невоспалительные заболевания

Симптомы поражения мочевого тракта, почечный тубулярный ацидоз, 
асимптомные изменения в моче (пиурия, цилиндрурия), асимптоматиче-
ские изменения при визуализирующих исследованиях, нарушение кон-
центрационной функции почек
Почечный тубулярный ацидоз, асимптомные изменения в моче (протеи-
нурия, пиурия, цилиндрурия)
Асимптомные изменения при визуализирующем исследовании

Кистозные заболевания

Симптомы поражения мочевого тракта, асимптомные изменения в моче, 
асимптомные изменения при визуализирующем исследовании

Заболевание трансплантирован-
ных почек

Повышенное АД, асимптомные изменения в моче (пиурия, протеин урия), 
нефротический синдром

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

В 

отделении симптоматических артериаль-

ных гипертензий Национального научного цен-
тра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» 
было проведено проспективное исследование 
относительно определения динамики состояния 
почек у больных с ренопаренхиматозной АГ на 
фоне лечения. 

Рис. 2.3. 

Взаимосвязь между величиной СКФ, опре-

деленной с помощью реносцинтиграфии и по 
формуле Cockroft — Gault (КК)

В исследование был включен 51 пациент с раз-

личной степенью ренопаренхиматозной АГ и сред-
ним возрастом 56,5±1,2 года. Женщины составили 
37,3%, мужчины — 62,7%. Продолжительность на-
блюдения составила в среднем 29,4±1,1 мес. В ходе 
исследования показано отсутствие достоверной 
разности между величиной СКФ, определенной с 
помощью формулы Cockroft — Gault, и радиоизо-
топной реносцинтиграфии, а также существова-
ние достоверной корреляции между этими пока-
зателями — 112,2±7,8, против 106,1±1,9 мл/мин 
(R=0,65, р=0,02) (рис. 2.3). 

Таким образом, нет необходимости проводить 

более дорогостоящие исследования функции по-
чек (в том числе реносцинтиграфию). Примене-
ние расчетного метода определения СКФ позво-
ляет быстро и с достаточной точностью выявить 
и оценить степень поражения почек. Кроме того, 
с помощью расчетного метода можно проводить 
мониторинг состояния почек с той частотой, ко-
торая будет необходима (изотопную реносцин-
тиграфию не рекомендуется применять чаще 
1 раза в год).

В 7-м докладе Американского национального 

объединенного комитета по диагностике и ле-
чению АГ (2003) к перечню основных сердечно-
сосудистых факторов риска добавлена микро-
альбуминурия или уровень СКФ (рассчитанный) 
менее 60 мл/мин/1,73 м

2

. Таким образом, соот-

ветственно современным требованиям вычис-
ление этого показателя должно стать рутинной 
практикой для каждого кардиолога. В норме ве-
личина СКФ составляет 110–120 мл/мин/1,73 м

2

. 

При этом у разных людей при одинаковом уров-
не креатинина сыворотки крови могут отмечать 
разный уровень СКФ и, соответственно, разный 
уровень поражения почек и кардиоваскулярный 
риск, который подтверждает необходимость 
определения СКФ. 

Всем пациентам с ХЗП (в том числе при 

АГ) следует проводить определение креати-
нина сыворотки крови и величины СКФ не 
менее 1 раза в год. Более часто его необхо-
димо определять при: наличии уровня СКФ 
<60–70 мл/мин/1,73 м

2 

или КК <60 мл/мин; бы-

стром прогрессировании ухудшения состояния 
почек (снижение СКФ >4 мл/мин/1,73 м

2

 или 

КК >4 мл/мин за год); наличии факторов риска 
более быстрого прогрессирования дисфункции 
почек (анемии, высокого АД, сахарного диабе-
та, воспаления и др.); назначении терапии, на-
правленной на замедление прогрессирования 
поражения почек (назначении ингибиторов 
АПФ или блокаторов рецепторов А II — БРА II).
Это позволяет прогнозировать течение заболе-
вания с определением сроков развития ХПН, 
а также оценивать эффективность лечебных ме-
роприятий, направленных на замедление про-
грессирования заболевания.

Определение микро- и макропротеинурии. В прак-

тической деятельности выделяют протеинурию при 
увеличении экскреции альбумина и других белков, 
альбуминурию 

— при увеличенной экскреции 

именно альбумина, а также микроальбуминурию. 
Кроме того, желательно вычислять соотношение 
протеин (альбумин)/креатинин в моче. Клиниче-
ская трактовка указанных показателей представле-
на в табл. 2.7.

Для определения альбуминурии и микроальбу-

минурии необходимо использовать специальные 
лабораторные наборы. В большинстве случаев 
применяют полосковые экспресс-тесты, которые 
позволяют быстро без специальной подготовки и 
дополнительного оборудования определять нали-
чие и уровень протеинурии в любом медицинском 
учреждении.

Наличие микроальбуминурии у больных с АГ 

является независимым фактором риска пораже-
ния почек, а также развития сердечно-сосудистых 
осложнений — наличие микроальбуминурии по-
вышает риск более чем в 2 раза. В некоторых со-
временных рекомендациях микроальбуминурия 
определяется как маркер системного поражения 
эндотелия.

Риск развития сердечно-сосудистых ослож-

нений и прогрессирование поражения почек 
пропорционально возрастает с повышением 

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

490  ______

уровня экскреции белка. Величина суточной 
протеин урии больше 1 г является критической и 
такие больные нуждаются в дополнительных те-
рапевтических мероприятиях, в том числе более 
жестком контроле АД (смотри ниже). Оценка су-
точной экскреции белка с мочой может быть как 
количественным признаком поражения почек, 
так и использоваться в динамике для оценки эф-
фективности терапевтических мероприятий.

ЛЕЧЕНИЕ

Учитывая прогрессирующий характер тече-

ния ХЗП, задача врача — выявление таких боль-
ных на ранних стадиях заболевания, когда функ-
ция почек не изменена (уровень СКФ высокий) 
и назначение максимально агрессивной терапии, 
направленной на нормализацию АД и нефро-
протекцию для замедления возникновения по-
чечной дисфункции. Таким образом, при ранней 
диагнос тике и лечении можно предупредить или 
замедлить неблагоприятное течение заболевания 
(как АГ, так и ХЗП).

Стратегия антигипертензивной терапии при 

ХЗП

Общие положения. Антигипертензивная тера-

пия назначается для:

a) снижения АД (класс рекомендаций I, уровень 

доказательности А);

б) снижения риска сердечно-сосудистых за-

болеваний у больных с АГ (класс рекоменда-
ций I, уровень доказательности B) и без (класс 
рекомендаций I, уровень доказательности B);

в) замедления прогрессирования поражения 

почек у больных с АГ (класс рекомендаций I, 
уровень доказательности A) и без (класс реко-
мендаций I, уровень доказательности A, C).

Антигипертензивную терапию следует согла-

совать с другим лечением ХЗП как главную часть 
комплексного подхода. При наличии расхожде-

ний между лечением, направленным на замедле-
ние прогрессирования поражения почек и сни-
жение риска сердечно-сосудистых заболеваний, 
окончательное решение должно базироваться 
на индивидуальной стратификации риска у кон-
кретного больного.

Цели антигипертензивной терапии при ХЗП:
• снижение АД;
• 

замедление прогрессирования поражения 

почек;

• снижение сердечно-сосудистого риска.
Стратегия лечения включает модификацию 

образа жизни, диету, назначение антигипертен-
зивных средств, а также других препаратов. 

Терапевтические цели: уровень АД, протеин у-

рия, степень снижения СКФ. Современные це-
левые установки при лечении ХЗП представлены 
в табл. 2.8. 

Таблица 2.8 

Целевые установки при лечении АГ

у больных с ХЗП

Целевой 

показатель

Рекомендованный уровень

Целевое АД

Для всех <130/80 мм рт. ст.
При протеинурии 1 г/сут и боль-
ше — <125/75 мм рт. ст.

Уровень 
протеин урии

Максимальное снижение до ее 
отсутствия

Снижение СКФ

Менее 2 мл/мин/1,73 м

2 

за год

Снижение АД само по себе приводит к сни-

жению риска прогрессирования ХЗП. При 
этом абсолютный эффект (количество случа-
ев на 1000 пациентов за год) в предупреждении 
сердечно-сосудистых осложнений при сниже-
нии АД на 10/5 мм рт. ст. составляет >7–10 слу-
чаев; на 20/10 мм рт. ст. — >11–17 случаев. Ана-
лиз данных многоцентровых исследований, про-

Таблица 2.7 

Определение протеинурии и альбуминурии

Показа-

тель

Метод анализа мочи

Нормальные значе-

ния

Микроальбуминурия

Альбуминурия или 

клинически выражен-

ная протеин урия

Общий 
белок 

24-часовая экскреция

<300 мг/сут

Не определяется

>300 мг/сут

Полосковый тест на 
протеинурию

<30 мг/дл

Не определяется

>30 мг/сут

Белок мочи/креати-
нин

<200 мг/г

Не определяется

>200 мг/г

Альбу-
мин

24-часовая экскреция

<30 мг/сут

30–300 мг/сут

>300 мг/сут

Полосковый тест на 
альбуминурию

<3 мг/дл

>3 мг/дл

Не определяется

Альбумин мочи/креа-
тинин

<17 мг/г (для мужчин)

<25 мг/г (для женщин)

17–250 мг/г (для мужчин)

25–355 мг/г (для женщин)

>250 мг/г (для мужчин)

>355 мг/г (для женщин)

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

веденных за последние годы, показывает, что для 
предупреждения прогрессирования поражения 
почек у больных с АГ необходимо обеспечить 
жесткий контроль АД, а также корригировать 
другие факторы риска (гипергликемия, дисли-
пидемия и др.). Последние рекомендации ВОЗ и 
МОГ (Международное общество по гипертензии) 
JNC-7 (7-й доклад Объединенного националь-
ного комитета, 2003) и Европейских обществ ги-
пертензии и кардиологов (2007) определяют как 
целевой уровень АД — 130/80 мм рт. ст., а при 
выявлении протеинурии более 1 г/ сут — ниже — 
125/75 мм рт. ст. 

Все классы антигипертензивных препаратов, 

снижая АД, снижают степень поражения почек. 
В прямых сравнительных исследованиях антиги-
пертензивных препаратов разных классов было 
показано, что применение ингибиторов АПФ в 
большей мере чем диуретиков, блокаторов β- адре-
норецепторов, антагонистов кальция уменьшает 
макро- и микроальбуминурию, замедляет про-
грессирование почечной дисфункции и повы-
шает выживаемость больных с АГ с поражением 
почек. В последние годы аналогичные данные по-
лучены для БРА II. Наличие таких доказательств 
позволило определить ингибиторы АПФ и БРА II 
как препараты выбора для лечения больных АГ с 
поражением почек. Эксперты подчеркивают, что 
указанные эффекты препаратов непосредственно 
не связаны с их влиянием на уровень АД. На дан-
ном этапе интенсивно изучается эффективность 
одновременного комбинированного назначения 
ингибиторов АПФ и БРА II при ХЗП и АГ. Пред-
варительные результаты показывают большую 
эффективность такой комбинации по сравне-
нию с монотерапией (исследования CALM (Can-

desartan and Lisinopril Microalbuminuria study) и 
COOPERATE (Комбинированное лечение БРА II 
и ингибиторами АПФ при недиабетических забо-
леваниях почек)).

В табл. 2.9 представлены общие рекоменда-

ции АНФН 2004 г. относительно применения 
антигипертензивной терапии у больных с ХЗП.

Данные многоцентровых исследований пока-

зывают, что для достижения целевого АД у боль-
ных с ХЗП было необходимо применять комби-
нацию от 2,6 (UKPDS — United Kingdom Prospec-
tive Diabetes Study) до 3,6 (MDRD — Modifi cation 
of Diet in Renal Disease) — 3,7 (AASK — African-
American Study of Kidney Disease and Hyperten-
sion) препаратов. При выборе антигипертензив-
ных средств особое внимание следует уделять ра-
циональному комбинированию и максимально-
му упрощению схемы их приема за счет исполь-
зования готовых комбинированных препаратов. 
Простота схемы приема назначенного лекарства 
будет способствовать повышению привержен-
ности больных к назначенной терапии. Следует 
подчеркнуть, что у больных с ренопаренхиматоз-
ной АГ практически обязательным вторым ком-
понентом антигипертензивной терапии должен 
быть диуретик (смотри ниже).

Важными составными лечения АГ и ХЗП 

для предупреждения риска развития сердечно-
сосудистых осложнений и прогрессирования 
поражения почек, кроме антигипертензивных 
препаратов, являются жесткий контроль уровня 
глюкозы крови (при сахарном диабете), огра-
ничение диетического потребления протеинов, 
липидоснижающая и антитромбоцитарная тера-
пия, коррекция анемии и дисбаланса электроли-
тов (при их наличии).

Таблица 2.9 

Применение антигипертензивних препаратов у больных с ХЗП

Тип ХЗП

Целевое АД 

(мм рт. ст.)

Препарат выбора 

при ХЗП с и без 

АГ

Другие препараты, которые снижают 

сердечно-сосудистый риск и способствуют 

достижению  целевого АД

Диабетическое поражение

Ингибиторы АПФ 
или БРА II

Диуретики лучше, блокаторы β-адрено-
рецепторов или антагонисты кальция

Недиабетическое пораже-
ние с уровнем соотноше-
ния протеин/креатинин 
в моче >200 мг/дл

<130/80

Ингибиторы АПФ

Диуретики лучше, блокаторы 
β-адренорецепторов или антагонисты каль-
ция

Недиабетическое пораже-
ние с уровнем соотноше-
ния протеин/креатинин 
в моче <200 мг/дл

Не имеет значения Диуретики лучше, ингибиторы АПФ, 

БРА II, блокаторы β-адренорецепторов или 
антагонисты кальция

Поражение транспланти-
рованной почки

Не имеет значения Антагонисты кальция, диуретики, блокато-

ры β-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, 
БРА II