Руководство по кардиологии - часть 118

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

476  ____________________

орга нов-мишеней. Такие кризы всегда сопрово-
ждаются появлением или усилением симптомов 
со стороны органов-мишеней. Они угрожают 
жизни больного и требуют снижения давления 
в промежуток времени от нескольких минут до 
1 ч (схема 1.2). Лечение осуществляется в усло-
виях палаты интенсивной терапии с примене-
нием парентерального введения антигипертен-
зивных препаратов. К этой категории следует 
отнести также случаи значительного повышения 
АД, когда угроза жизни возникает не из-за пора-
жения органов-мишеней, а из-за кровотечения, 
нередко в послеоперационный период.

Первая помощь (амбулаторно)

клонидин внутрь или парентерально; каптоприл внутрь; ни-

федипин внутрь или сублингвально; адельфан внутрь; нитро-

глицерин сублингвально или в аэрозоле; бендазол паренте-

рально;  пропранолол или метопролол внутрь; фуросемид

Осложненный криз

Неосложненный криз

 Госпитализация

Амбулаторное лечение

В/в инфузия: натрия ни-

тропруссид; лабеталол; 

нитроглицерин; гидра-

лазин и др. 

(по показаниям)

При появлении угро-

жающих симптомов — 

госпитализация

Схема 1.2. 

Тактика врача при гипертензивных кризах

Неосложненные гипертензивные кризы.  Не-

осложненный криз характеризуется отсутствием 
клинических признаков острого или прогресси-
рующего поражения органов, тем не менее при 
несвоевременном оказании помощи больно-
му может принимать неблагоприятное течение 
с развитием осложнений и даже со смертельным 
исходом. Такие кризы сопровождаются, как пра-
вило, появлением или усилением симптомов со 
стороны органов-мишеней (интенсивная голов-
ная боль, боль в области сердца, экстрасистолия) 
или вегетативной нервной системы (вегетативно-
сосудистые расстройства, дрожь, частое мочеи-
спускание). 

На основании клинических особенностей вы-

деляют церебральные и кардиальные неослож-
ненные кризы. Гипоталамические пароксизмы 
(по старой терминологии 

— диэнцефально-

вегетативные кризы) рассматриваются как про-
явление церебрального криза. Повышение САД 
до 240 мм рт. ст. или ДАД до 140 мм рт. ст. следует 
также расценивать как гипертензивный криз не-

зависимо от того, развились симптомы со сторо-
ны органов-мишеней или еще нет: при среднем 
уровне АД, превышающем 150–180 мм рт. ст., 
ауторегуляторные механизмы, обеспечивающие 
постоянство мозгового кровотока, становятся 
несостоятельными, что приводит к 

развитию 

острой гипертензивной энцефалопатии или кро-
воизлиянию. Угрожающим является также зна-
чительное повышение АД в ранний послеопера-
ционный период из-за риска кровотечения.

Все эти клинические проявления требуют 

снижения АД на протяжении нескольких часов, 
госпитализация не обязательна. Лечение осу-
ществляется путем перорального приема анти-
гипертензивных препаратов или с помощью вну-
тримышечных инъекций.

Термином «гипертензивная энцефалопа-

тия» обозначают обратимый клинический син-
дром, характеризующийся прогрессирующими 
расстройс твами функции мозга вследствие зна-
чительного повышения АД под влиянием любой 
причины. Он представляет собой крайне тяжелое 
проявление нарушения ауторегуляции мозгово-
го кровотока. Гипертензивную энцефалопатию 
с 

выраженными клиническими признаками 

— 

спутанностью сознания, судорогами, очаговыми 
невротическими знаками отмечают редко, од-
нако ее элементы в виде интенсивной головной 
боли, тошноты, рвоты, нарушений зрения харак-
терны для любого церебрального криза.

Лечение. При осложненном гипертензивном 

кризе больного госпитализируют в палату интен-
сивной терапии и немедленно приступают к ин-
тенсивной терапии (табл. 1.20).

С учетом того, что рынок в Украине непре-

рывно пополняется новыми лекарственными 
средствами (табл. 1.21), приведены практически 
все современные препараты, даже еще не заре-
гистрированные в стране, которые рекомендуют 
для лечения АГ в экстренных ситуациях. Однако 
из-за дефицита лекарственных средств упомя-
нутой группы в таблицу включены также пре-
параты, которые уже выходят из употребления: 
триметафана камзилат, клонидин, азаметония 
бромид, бендазол.

Нифедипин у некоторых больных может 

 

вызвать интенсивную головную боль, а также 
неконтролируемую АГ (особенно в сочетании 
с магния сульфатом), поэтому его применение 
следует ограничить случаями, когда больные хо-
рошо реагировали на этот препарат ранее (во вре-
мя планового лечения). Преимущество следует 
отдавать препаратам кратковременного действия 
(натрия нитропруссид, нитроглицерин, тримета-

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

фана камзилат), поскольку они дают управляе-
мый антигипертензивный эффект. Препараты 
продолжительного действия опасны возмож-
ным развитием неуправляемой гипотензии. Рез-
кое снижение АД повышает риск осложнений: 
уменьшение мозгового кровообращения (вплоть 
до развития комы), коронарного кровообраще-
ния (приступы стенокардии, аримтия, иногда 
ИМ). Особенно высок риск осложнений при 
внезапном снижении АД у больных преклонного 
возраста с выраженным атеросклерозом сосудов 
головного мозга.

На первом этапе лечения целью является 

частичное снижение АД до безопасного уров-
ня 

— не обязательно до нормального. Чаще 

всего АД снижают на 20–25%, обычно не ниже 
160/100 мм рт. ст. У больных с расслаивающей 
аневризмой аорты или острой левожелудочковой 
недостаточностью снижение АД может быть более 
агрессивным. Больным с цере броваскулярными 
нарушениями снижать АД следует особенно мед-
ленно, при тщательном мониторировании не-
врологического статуса (табл. 1.22).

В случае развития 

неосложненного криза, как 

правило, нет необходимости во внутривенном 
введении препаратов. Назначают перорально 

 

препараты с быстрым антигипертензивным дей-
ствием или внутримышечные инъекции. Эф-
фективно применение клонидина, который не 
вызывает тахикардии, не увеличивает сердечный 
выброс, поэтому его можно рекомендовать при 
стенокардии, кроме того, этот препарат может 
быть назначен больным с почечной недостаточ-
ностью. Эффект наступает через 5–15 мин после 
парентерального введения и через 30–60 мин по-
сле перорального приема. Препарат противопо-
казан больным с проявлениями криза со сторо-
ны ЦНС: седативный эффект может затруднять 
объективную оценку неврологического статуса. 
Клонидин не следует рекомендовать больным 
с нарушением сердечной проводимости, особен-
но тем, кто получает сердечные гликозиды.

Используют также нифедипин, обладающий 

свойством понижать ОПСС, увеличивать сердеч-
ный выброс и почечный кровоток. Снижение АД 
отмечается уже через 15–30 мин после его приема, 

Tаблица 1.20

Лечение при гипертензивных кризах в зависимости от клинических проявлений

Характер криза

Лечение

Препараты, противопоказанные

 для применения

Гипертензивная
энцефалопатия

Внутривенная инфузия: натрия нитропруссид, 
лабеталол, нимодипин, никардипин, триметафан 
камзилат, фуросемид, магния сульфат, азаметоний 
бромид, аминофиллин 
Внутрь: любые антигипертензивные препараты, 
кроме центральных адренергических и блокаторов 
β-адренорецепторов

Препараты, оказывающие центральное 
депрессивное действие (клонидин, ме-
тилдопа, резерпин)
Блокаторы β-адренорецепторов без 
α-блокирующих свойств (ухудшают 
мозговой кровоток)

Инсульт

Внутривенная инфузия: натрия нитропруссид, 
эналаприлат, лабеталол, нимодипин (субарахнои-
дальное кровоизлияние), триметафан камзилат, 
азаметоний бромид
Внутрь: каптоприл, никардипин

Препараты, резко и длительно снижаю-
щие АД или оказывающие центральное 
депрессивное действие (блокаторы 
β-адренорецепторов, клонидин, метил-
допа, резерпин, гидралазин, нифеди-
пин)

Острый 
 коронарный 
 синдром

Внутривенная инфузия: нитроглицерин, натрия 
нитропруссид, триметафан камзилат, лабеталол, 
пропранолол
Внутрь: нитраты, блокаторы β-адренорецепторов, 
ингибиторы АПФ

Препараты, вызывающие тахикардию 
(гидралазин, миноксидил, нифедипин, 
празозин)

Расслаивающая  
аневризма 
аорты 

Блокаторы β-адренорецепторов, натрия нитропрус-
сид + блокатор β-адренорецепторов, триметафан 
камзилат + блокатор β-адренорецепторов, энала-
прилат

Вазодилататоры (гидралазин, минокси-
дил, дигидропиридиновые  антагонисты 
кальция, празозин)

Эклампсия

Сульфат магния, лабеталол, антагонисты ионов 
кальция, диазепам

Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепто-
ров ангиотензина II, триметафан камзи-
лат, диуретики, натрия нитропруссид 

Гиперкатехола-
минемия (фео-
хромоцитома, 
отмена клони-
дина)

Внутривенная инфузия: фентоламин, лабеталол, 
натрия нитропруссид, троподифен 
Внутрь: празозин, можно вместе с блокатором 
 β-адренорецепторов

Блокаторы β-адренорецепторов (можно 
назначать только в комбинации с бло-
каторами α-адренорецепторов)

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

478  ____________________

Таблица 1.21

Парентеральная терапия при осложненных гипертензивных кризах

Препарат

Способ введения дозы

Начало

действия

Длительность

действия

Примечания

Вазодилататоры

Натрия
нитропруссид

Нитроглицерин

Никардипин

Верапамил

Эналаприлат

Нимодипин

Внутривенно капельно 
0,25–10 мкг/кг/мин
(50–100 мг в 250–500 мл 
5% глюкозы)

Внутривенно капельно 
50–200 мкг/мин
Внутривенно капельно 
5–15 мг/ч

Внутривенно 5–10 мг, 
можно продолжить 
внутривенно капельно 
3–25 мг/ч
Внутривенно 1,25–5 мг

Внутривенно капель-
но 15 мкг/кг/ч, далее 
30 мг/кг/ч

Немед-

ленно

2–5 мин

5–10 мин

Через 

1–5 мин

15–

30 мин

10–

20 мин

1–3 мин

5–10 мин

От 15 мин до 12 ч (при 

длительной инфузии)

30–60 мин

6–12 ч

2–4 ч 

Пригоден для немедленного сни-
жения АД при кризе любого типа.
Вводить только с помощью спе-
циального дозатора при монито-
рировании АД
Особенно эффективен при ОСН, 
ИМ
Эффективен при большинстве 
кризов. Не вводить больным 
с СН, больным с ИБС — осто-
рожно
Противопоказан больным с СН 
и принимающим β-блокаторы

Эффективен при острой 
недос та точности  ЛЖ
При субарахноидальных
кровоизлияниях

Антиадренергические препараты

Лабеталол

Пропранолол

Эсмолол

Триметафана 
камзилат

Клонидин

Фентоламин

Внутривенно болюсно 
20–80 мг со скоростью 
2 мг/мин или внутривен-
но инфузия 50–300 мг
Внутривенно капельно 
2–5 мг со скоростью 
1,1 мг/мин
Внутривенно капельно 
250–500 мкг/кг/мин 
в течение 1 мин, затем 
50–100 мкг/кг за 4 мин
Внутривенно капель-
но 1–4 мг/мин (1 мл 
0,05–0,1% раствора в 
250 мл 5% раствора глю-
козы или изотоническо-
го  раствора NaCl)
Внутривенно 0,5–1,0 мл 
или внутримышечно 
0,5–2,0 мл 0,01% рас-
твора
Внутривенно или вну-
тримышечно 5–15 мг 
(1–3 мл 0,5% раствора)

Через 

5–10 мин

10–

20 мин

Через 

1–2 мин

Немед-

ленно

Через 

5–15 мин

Через 

1–2 мин

4–8 ч

2–4 ч

10–20 мин

1–3 мин

2–6 ч

3–10 мин

Эффективен при большинстве 
кризов.
Противопоказан больным с СН

Преимущественно при расслаи-
вающей аневризме аорты и коро-
нарном синдроме
Является препаратом выбора при 
расслаивающей аневризме аорты 
и послео перационной гипертензии

При кризах с отеком легких или 
мозга, расслаивающей аневризме 
аорты

Нежелательно при мозговом 
инсульте

Преимущественно при фео-
хромоцитоме, синдроме отмены 
клофелина

Другие препараты

Фуросемид

Магния сульфат

Внутривенно болюсно 
40–200 мг

Внутривенно болюсно 
5–20 мл 25% раствора

Через 

5–30 мин

Через 

30–40 

мин

6–8 ч

3–4 ч

Преимущественно при гипертен-
зивных кризах с ОСН или почеч-
ной недостаточностью
При судорогах, эклампсии у бе-
ременных

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

антигипертензивный эффект сохраняется в тече-
ние 4–6 ч. Капсулу нифедипина следует разжевать 
и содержимое проглотить. Обычно достаточно 
5–10 мг нифедипина. При отсутствии эффекта че-
рез 30–60 мин прием повторяют. Следует отметить, 
что Объединенный национальный комитет США 
по высокому АД считает нецелесообразным при-
менение нифедипина во время криза, чтобы избе-
жать опасности развития мозговой или коронарной 
ишемии, поскольку скорость и степень снижения 
АД при суб лингвальном приеме препарата трудно 
контролировать. Ингибитор АПФ каптоприл по-
нижает АД уже через 30–40 мин после приема бла-
годаря быстрой абсорбции в желудке. Преимуще-
ством препарата является его способность сдвигать 
кривую ауторегуляции мозгового кровотока влево, 
в результате чего мозговой кровоток не ухудшается, 
несмотря на снижение АД. Изредка каптоприл вы-
зывает чрезмерную гипотензию, особенно у боль-
ных с гиповолемией, почечной недостаточностью 
или реноваскулярной гипертензией.

Эффективны комбинации из 2–3 препаратов 

(например нифедипин + метопролол или нифе-
дипин + каптоприл) (см. табл. 1.20).

В 80–90 годы ХХ в. одним из наиболее широ-

ко используемых в нашей стране препаратов для 
купирования кризов был бендазол. До сих пор 
его используют врачи скорой помощи и терапев-
тических стационаров. Эффективность бенда-
зола не следует переоценивать. По способности 
снижать АД он уступает клонидину, нифедипи-
ну, каптоприлу, петлевым диуретикам, а также 
имеет  существенный недостаток, заключающий-
ся в невозможности приема внутрь.

Для профилактики гипертензивных кризов 

решающее значение имеет регулярная терапия 
хронической АГ. Лечение улучшает течение за-
болевания и снижает частоту осложнений. Выяв-
ление вторичных форм АГ в начале заболевания 
и дифференцированный подход к их лечению 
также являются обязательным условием преду-
преждения кризов.

Таблица 1.22

Препараты, применяемые при неосложненных гипертензивных кризах

Препараты

Дозы и способ

введения

Начало

действия

 Побочные эффекты

Клонидин

Нифедипин

Каптоприл

Празозин

Лабеталол

Пропранолол

Метопролол

Бендазол

Пророксан

Диазепам

Дроперидол

0,075–0,15 мг 
внутрь
или 0,01% 
0,5–2 мл в/м 
или в/в

5–10 мг внутрь или 
сублингвально

12,5–25 мг внутрь 
или сублинг-
вально
0,5–2 мг внутрь

200–4000 мг 
внутрь
20–80 мг внутрь

25–50 мг внутрь

1% 3–5 мл в/в
или 4,0–8,0 в/м

1% 2–3 мл в/м

0,5% 1–2 мл в/м

0,25% 1 мл в/м 
или в/в

Через 
10–60 мин
Через 15–30 мин

Через 5 мин

Через 30 мин

Через 30–
60 мин
Через 30–
60 мин
Через 30–
60 мин

Через 30–
60 мин

Через 10–
30 мин

Через 15–
30 мин
Через 15–
30 мин
Через 10–
30 мин

Сухость во рту, сонливость
Противопоказан больным с AV-блокадой, 
брадикардией

Головная боль, тахикардия, покраснение, 
стенокардия

Гипотензия у больных с ренинзависимой 
гипертензией

Ортостатическая гипотензия, тахикардия

Ортостатическая гипотензия, бронхоко н-
стрикция
Брадикардия, бронхоконстрикция

Те же

Более эффективен в комбинации с други-
ми антигипертензивными средствами

Ортостатическая гипотензия

Головокружение, сонливость

Экстрапирамидные нарушения