Руководство по кардиологии - часть 117

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

472  ____________________

циями нефрологов, диабетологов и кардиологов 
к использованию у больных с диабетической и 
недиабетической нефропатией в связи со спо-
собностью улучшать  почечную гемодинамику и 
уменьшать выраженность протеинурии.

Механизм антигипертензивного действия.  Тор-

можение превращения неактивного ангиотензина І 
в ангиотензин ІІ является основным звеном в ме-
ханизме антигипертензивного действия ингиби-
торов АПФ. Они снижают активность АПФ, свя-
зываясь с его активными центрами, что приводит 
к уменьшению превращения ангиотензина І в ан-
гиотензин ІІ. Нарушение образования последнего 
сопровождается вазодилатацией и снижением АД. 
В начале лечения ингибиторами АПФ выражен-
ность их антигипертензивного действия и сниже-
ние концентрации ангиотензина ІІ в плазме крови 
зависят от активности РААС: действие препаратов 
тем сильнее, чем выше ее активность. Эта зависи-
мость нивелируется через несколько дней или не-
дель лечения, поэтому высокая активность РААС 
не является предиктором эффективности ингиби-
торов АПФ при длительной терапии. Вместе с тем 
у больных с повышенной активностью РААС и вы-
раженным эффектом «первой дозы» лечение инги-
биторами АПФ, как правило, очень эффективно. 

Помимо основного, существуют альтернатив-

ные пути образования ангиотензина ІІ с участием 
химазы, тонина, катепсина G и других активных 
веществ. Ингибиторы АПФ не влияют на указан-
ные механизмы. Этот факт, а также то, что у мно-
гих больных в процессе терапии ингибиторами 
АПФ отмечают дальнейшее снижение АД, не-
смотря на возвращение содержания ангиотензи-
на ІІ к исходному уровню, свидетельствует о на-
личии других, не связанных с подавлением АПФ, 
механизмов антигипертензивного действия этих 
препаратов. Уменьшение распада брадикинина, 
обладающего 

 вазодилатирующим эффектом, 

— 

один из них. Существует тесное взаимодействие 
между калликреин-кининовой системой и РААС. 
АПФ не только способствует образованию ангио-
тензина ІІ, но и, будучи кининазой, вызывает раз-
рушение брадикинина. 

Характерно, что при этом концентрация бради-

кинина в плазме крови повышается незначитель-
но: основным фактором, определяющим брадики-
нинзависимые ответы при лечении ингибиторами 
АПФ, является локальное повышение продукции 
кининов в стенке сосуда. Брадикинин, стиму-
лируя брадикининовые рецепторы второго типа 
(БК

2

-рецепторы), запускает целый ряд эндоте-

лийзависимых ответов. Он индуцирует  высвобож-
дение трех релаксирующих факторов, образуемых 

эндотелием: оксида азота, эндотелийзависимого 
гиперполяризующего фактора и простациклина.

Уменьшение секреции альдостерона при ле-

чении ингибиторами АПФ связано со снижением 
уровня ангиотензина II. Оно способствует  увели-
чению натрийуреза и диуреза, а также уменьшению 
компенсаторной задержки натрия в почках в ответ 
на вазодилатацию. Длительное применение инги-
биторов АПФ приводит к незначительному сниже-
нию общего содержания натрия в организме.

Уменьшение выраженности эндотелиальной 

дисфункции под влиянием ингибиторов АПФ 
сопровождается улучшением релаксации сосу-
дистой стенки. В исследовании TREND (1996) 
установлено, что ингибитор АПФ квиналаприл 
в дозе 40 мг 1 раз в сутки значительно уменьшает 
дисфункцию эндотелия коронарных сосудов, на 
10–20% увеличивая их ответ на введение ацетил-
холина у нормотензивных больных с ИБС.

Торможение высвобождения ЭТ-1 ингибито-

рами АПФ посредством снижения уровня ангио-
тензина II вызывает непосредственное улучшение 
релаксационных свойств сосудов, а также способ-
ствует уменьшению дисфункции эндотелия.

Основным гемодинамическим механизмом 

действия ингибиторов АПФ является снижение 
ОПСС и системного АД.

Ингибиторы АПФ снижают САД и ДАД в по-

кое и при физической нагрузке, не влияя на ЧСС, 
поскольку подавляют контррегуляторные меха-
низмы, активирующие РААС и САС. У больных 
с мягкой и умеренной АГ достичь адекватного 
контроля АД с помощью монотерапии ингиби-
торами АПФ удается в примерно 50% случаев. 
Повышение степени снижения АД достигается 
за счет ограничения употребления поваренной 
соли или дополнительного назначения диурети-
ков. Снижение содержания натрия в организме 
стимулирует секрецию ренина, повышая тем са-
мым эффективность препаратов.

Снижение ингибиторами АПФ сосудистого 

тонуса не сопровождается изменением сердеч-
ного выброса. При исходном нарушении сокра-
тимости миокарда ингибиторы АПФ улучшают 
его инотропную функцию. Уменьшение пред- 
и пост 

нагрузки, обусловленное снижением АД 

и венодилатирующими свойствами ингибиторов 
АПФ, способствует таким положительным гемо-
динамическим сдвигам, как снижение давления 
наполнения ЛЖ в ЛА и правом предсердии.

Ингибиторы АПФ играют важную роль 

в 

улучшении коронарного резерва, уменьшая 

эндоте лиальную дисфункцию сосудов сердца и 

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

вазоконстрикцию, обусловленную симпатиче-
скими влияниями. 

При снижении АД важное значение имеет со-

хранение адекватной церебральной перфузии, осо-
бенно у больных пожилого возраста. Ингибиторы 
АПФ оказывают антигипертензивное действие 
без нарушения мозговой гемодинамики. Даже 
при их назначении больным с низким уровнем 
АД (лечение СН) ухудшения мозгового кровото-
ка, как правило, не отмечают. Это связано с тем, 
что ингибиторы АПФ сдвигают нижнюю границу 
его ауторегуляции к более низкому уровню АД. 
В ходе эксперимента отмечено быстрое снижение 
нижней границы ауторегуляции церебральной 

 

гемодинамики с помощью ингибиторов АПФ 
на 20–30 мм рт. ст. без ухудшения перфузии мозга. 

Ингибиторы АПФ улучшают почечную гемо-

динамику, что связано с их способностью оказы-
вать дилатирующий эффект преимущественно на 
эфферентные (постгломерулярные) почечные ар-
териолы. В случаях, когда скорость гломерулярной 
фильтрации в значительной степени зависит от то-
нуса эфферентных артериол почек, как это отмеча-
ется при двустороннем стенозе почечных артерий, 
стенозе артерии единственной почки, выраженной 
дегидратации, тяжелой застойной СН, применение 
ингибиторов АПФ противопоказано, поскольку 
может спровоцировать неконтролируемое сниже-
ние почечной перфузии и развитие ОПН.

Предпочтение назначению ингибиторов АПФ 

следует отдавать в таких ситуациях:

• сопутствующая СН;

• бессимптомное нарушение функции ЛЖ;

• нефропатия (диабетическая и недиабетиче-

ская);

• ГЛЖ;

• перенесенный ИМ;

• атеросклероз сонных артерий;

• протеинурия, микроальбуминурия;

• фибрилляция предсердий;

• метаболический синдром.
Блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ. Эта 

группа антигипертензивных препаратов исполь-
зуется в клинике с 1994 г., однако она сразу за-
няла свое место в лечении АГ среди препаратов 
первого ряда. Накопленные за это время данные 
многоцентровых рандомизированных исследо-
ваний показывают, что эффективность блокато-
ров рецепторов ангиотензина II с точки зрения 
снижения АД, снижения частоты ИМ, общей 
сердечно-сосудистой смертности такая же, как 
диуретиков и блокаторов β-адренорецепторов, 
однако они более эффективно снижают риск ин-
сульта (21–24%) и СН (16%). Блокаторы рецеп-

торов А II так же эффективны в предупреждении 
осложнений ИБС, как ингибиторы АПФ, хотя 
последние, как показал метарегрессионный ана-
лиз BPLTT (2007), обладают дополнительным 
благоприятным влиянием на риск развития ИМ, 
не зависящим от снижения АД. Преимуществом 
блокаторов рецепторов ангиотензина II является 
их более выраженное церебропротекторное и хо-
рошо доказанное ренопротекторное действие.

Пути образования ангиотензина ІІ.  В соот-

ветствии с классическими представлениями 
основной  эффекторный гормон РААС ангио-
тензин ІІ образуется в системном кровотоке в 
результате каскада биохимических реак ций.

Результаты исследований двух последних де-

сятилетий свидетельствуют, что ангиотензин 

ІІ 

образуется не только в системном кровотоке, но 
и в различных тканях, где выявлены все компонен-
ты РААС (ангио тензиноген, ренин, АПФ, рецепто-
ры ангиотензина), а также экспрессия генов рени-
на и ангиотензина ІІ. Значение тканевой системы 
обусловлено ее ведущей ролью в патогенетиче-
ских механизмах развития заболеваний сердечно-
сосудистой системы на органном уровне.

В соответствии с концепцией о двухкомпо-

нентности РААС циркулирующему звену отво-
дят главную роль в ее кратковременных физио-
логических эффектах. Тканевое звено РААС обе-
спечивает долговременное действие на функцию 
и структуру органов. 

Вазоконстрикция и освобождение альдосте-

рона  в ответ на стимуляцию ангиотензином явля-
ются немедленными реакциями, возникающими 
в течение секунд, в соответствии с их физиоло-
гической ролью, которая заключается в под-
держании кровообращения после кровопотери, 
дегидратации или ортостатической гипотензии. 
Другие эффекты — гипертрофия миокарда, СН 
развиваются в течение длительного времени. Для 
патогенеза хронических заболеваний сердечно-
сосудистой системы медленные ответы, осущест-
вляемые на тканевом уровне, более важны, чем 
быстрые, реализуемые системным звеном РААС.

Рецепторы ангиотензина ІІ.  Основные эф-

фекты ангиотензина ІІ осуществляются через его 
взаимодействие со специфическими клеточными 
рецепторами. В настоящее время выделено не-
сколько типов и подтипов ангиотензиновых ре-
цепторов: АТ

1

, АТ

2

, АТ

3

 и АТ

4

. У человека выяв-

лены только АТ

1

-  и АТ

2

-рецепторы (табл. 1.17).

Известно, что все сердечно-сосудистые, а так-

же экстракардиальные эффекты ангиотензина 
ІІ опосредуются преимущественно через АТ

1

-

рецепторы.

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

474  ____________________

Таблица 1.17

Функции рецепторов ангиотензина ІІ

АТ

1

-рецепторы

АТ

2

-рецепторы

Вазоконстрикция
Стимуляция синтеза и высвобожде-
ния альдостерона
Реабсорбция натрия в прокси-
мальных канальцах почек
Гипертрофия миокарда
Пролиферация гладкомышечных 
клеток
Повышение периферической актив-
ности норадреналина
Повышение центральной симпато-
миметической активности
Стимуляция высвобождения 
 вазопрессина
Снижение почечного кровотока
Угнетение синтеза ренина по прин-
ципу отрицательной обратной связи

Стимуляция 
апоптоза
Антипролифе-
ративное дей-
ствие
Эмбриональная 
дифференциа-
ция и развитие 
тканей
Рост эндотели-
альных клеток
Вазодилатация

АТ

1

-рецепторы выявлены в тканях сердца, пе-

чени, мозга, почек, надпочечников, матки, эндо-
телиальных и гладкомышечных клетках, фибро-
бластах, макрофагах, периферических симпати-
ческих нервах, в проводящей системе сердца.

Об АТ

2

-рецепторах известно значительно 

меньше, чем о рецепторах АТ

1

-типа. В организ-

ме взрослого человека АТ

2

-рецепторы в высоких 

концентрациях выявлены в мозговом слое надпо-
чечников, матке и яичниках, а также в сосудистом 
эндотелии, сердце и различных областях мозга. 
В тканях эмбриона АТ

2

-рецепторы представлены 

значительно шире, чем в тканях взрослого орга-
низма, и являются в них преобладающими. Вско-
ре после рождения АТ

2

-рецептор «выключается» 

и активируется при определенных патологиче-
ских состояниях, таких как ишемия миокарда, 
СН, повреждение сосудов. То, что АТ

2

-рецепторы 

наиболее широко представлены в тканях плода и 
их концентрация резко сни жается в первые неде-
ли после рождения, свидетельствует об их роли в 
процессах, связанных с клеточным ростом, диф-
ференциацией и развитием.

Считают, что АТ

2

-рецепторы опосредуют 

апоптоз – запрограммированную смерть клетки, 
являющуюся закономерным следствием процес-
сов ее дифференциации и развития. Благодаря 
этому стимуляция АТ

2

-рецепторов оказывает 

антипролиферативное действие. 

АТ

2

-рецепторы считают физиологическим 

противовесом АТ

1

-рецепторам. Очевидно, они 

контролируют избыточный рост, опосредован-
ный через АТ

1

-рецепторы или другие факторы 

роста, а также уравновешивают вазоконстрик-
торный эффект стимуляции АТ

1

-рецепторов.

Механизм антигипертензивного действия.

Эффекты антагонистов ангиотензина 

ІІ обу-

словлены их способностью связываться со спе-
цифическими рецепторами последнего. Блокада 
АТ

1

-рецепторов антагонистами ангиотензина ІІ 

приводит к подавлению его основных физиоло-
гических эффектов — вазоконстрикции, синтеза 
альдостерона, освобождения катехоламинов из 
надпочечников и пресинаптических мембран, 
выделения вазопрессина, а также к замедлению 
гипертрофических и пролиферативных процес-
сов в стенке сосудов и миокарде.

Основным гемодинамическим эффектом блока-

торов АТ

1

-рецепторов является вазодилатация и, 

следовательно, снижение уровня АД. Антигипер-
тензивная эффективность препаратов зависит от 
исходной активности РААС: у больных с высокой 
активностью ренина они действуют более сильно . 

Все блокаторы АТ

1

-рецепторов оказывают 

длительное антигипертензивное действие, кото-
рое продолжается в течение 24 ч. Оно проявляется 
через 2–4 нед терапии и усиливается к 6–8-й неде-
ле лечения. Большинство препаратов оказы вают 
дозозависимое снижение АД. Они не нарушают 
его нормальный суточный ритм. Имею 

щиеся 

клинические наблюдения свидетельствуют о том, 
что при длительном применении блокаторов ан-
гиотензиновых рецепторов (в течение 2 и более 
лет) не происходит привыкание к их действию. 
Отмена лечения не приводит к «рикошетному» 
повышению АД. Блокаторы АТ

1

-рецепторов не 

снижают уровень АД, если он находится в преде-
лах нормальных значений (табл. 1.18).

Таблица 1.18

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Препарат

Суточная доза, 

мг/сут

Частота 

приема 
в сутки

Вальзартан
Эпрозартан
Ирбесартан
Кандесартан
Лозартан
Ольмезартан
Тельмизартан

80–320

400–800
150–300

8–32

50–100

20–40
20–80

1
1
1
1
1
1
1

При сравнении с антигипертензивными пре-

паратами других классов отмечено, что блокаторы 
АТ

1

-рецепторов, оказывая аналогичный антиги-

пертензивный эффект, вызывают меньше побоч-
ных явлений и лучше переносятся больными.

Отличительная особенность нового класса 

антигипертензивных препаратов заключается 
в хорошей, сравнимой с плацебо, переносимости. 
Побочные эффекты при их приеме отмечаются 

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

значительно реже, чем при использовании ин-
гибиторов АПФ. В отличие от последних, при-
менение блокаторов ангиотензина ІІ не сопрово-
ждается накоплением брадикинина и появлением 
обусловленного этим кашля. Значительно реже 
развивается также ангионевротический отек.

Подобно ингибиторам АПФ эти средства мо-

гут вызывать достаточно быстрое снижение АД 
при ренинзависимых формах АГ. У больных с 
двусторонним сужением почечных артерий воз-
можно ухудшение функции почек. У пациентов 
с ХПН существует риск развития гиперкалиемии 
в связи с угнетением высвобождения альдосте-
рона в процессе лечения. Применение блокато-
ров АТ

1

-рецепторов в период беременности про-

тивопоказано из-за высокого рис ка нарушений 
развития плода и его гибели.

Несмотря на вышеупомянутые нежелатель-

ные  эффекты, блокаторы АТ

1

-рецепторов счита-

ются наиболее хорошо переносимой больными 
группой антигипертензивных препаратов с наи-
меньшей частотой развития побочных реакций.

Предпочтение для лечения АГ им следует от-

давать в следующих клинических ситуациях:

• СН;

• перенесенный ИМ;

• диабетическая нефропатия;

• протеинурия, микроальбуминурия;

• ГЛЖ;

• фибрилляция предсердий;

• метаболический синдром;

• непереносимость ингибиторов АПФ.

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ

Гипертензивный криз — это внезапное значи-

тельное повышение АД, которое почти всегда со-
провождается появлением или усилением наруше-
ний со стороны органов-мишеней или вегетатив-
ной нервной системы.

Критериями гипертензивного криза являются:

• внезапное начало;

• значительное повышение АД;

• появление или усиление симптомов со сто-

роны органов-мишеней.

Уровень АД во время криза намного выше, 

чем обычно у данного больного, однако у раз-
ных пациентов он может значительно отли-
чаться. Так, для ребенка с острым гломеруло-
нефритом кризом является даже сравнительно 
небольшое — до 160/100 мм рт. ст. повышение 
АД. Для пациента пожилого возраста с расслаи-
вающей аневризмой аорты такое давление также 
опасно, оно требует немедленного снижения и 
расценивается как криз. В то же время более вы-

сокий уровень АД, например 220/120 мм рт. ст., 
у больного со стабильной тяжелой гипертензией 
может не сопровождаться существенным ухуд-
шением состояния, пациент нуждается только 
в обычном плановом приеме антигипертензив-
ных препаратов. Следовательно, уровень АД не 
определяет в целом понятия криза. Исключение 
следует сделать только при очень высоком АД 
(САД ≥240 мм рт. ст., ДАД ≥140 мм рт. ст.), даже 
если симптомы со стороны органов-мишеней 
отсутствуют. Такой уровень АД у любого боль-
ного может превысить возможности ауторегу-
ляции мозгового кровотока или сократительной 
способности миокарда и привести к развитию 
острой 

 гипертензивной энцефалопатиии, СН 

или других осложнений.

Классификация.  В зависимости от наличия 

или отсутствия поражения органов-мишеней 
и необходимости срочного снижения АД, кризы 
можно разделить на такие две категории:

• осложненные — характеризуются острым 

или прогрессирующим поражением органов-
мишеней, представляют прямую угрозу для жиз-
ни больного, требуют немедленного, в течение 
1 ч, снижения АД;

• неосложненные — без признаков остро-

го или прогрессирующего поражения органов-
мишеней, представляют потенциальную угрозу 
для жизни больного, требуют быстрого, в тече-
ние нескольких часов, снижения АД (табл. 1.19).

Таблица 1.19

Классификация гипертензивных кризов

Осложненные гипертен-

зивные кризы:

характер осложнения

Неосложненные гипер-

тензивные кризы

ИМ
Инсульт
Острая расслаивающая 
аневризма аорты
Острая недостаточность ЛЖ
Нестабильная стенокардия
Аритмии (пароксизмы та-
хикардии, мерцательной 
тахиаритмии, желудочко-
вая экстрасистолия высо-
ких градаций)
Транзиторная ишемиче-
ская атака
Эклампсия
Острая гипертензивная 
 энцефалопатия
Кровотечение
ОПН

Церебральный неослож-
ненный криз
Гипоталамический па-
роксизм (диэнцефально-
вегетативный криз)
Кардиальный неослож-
ненный криз
Повышение САД до 
240 мм рт. ст. или ДАД 
до 140 мм рт. ст.
Значительное повыше-
ние АД в ранний пос ле-
операционный период

Осложненные гипертензивные кризы. Тече-

ние характеризуется клиническими признака-
ми  

острого или прогрессирующего поражения