Руководство по кардиологии - часть 114

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

460  ____________________

ЛЕЧЕНИЕ

Необходима ли антигипертензивная терапия? 

Этот вопрос особенно актуален в тех случаях, когда 
повышение АД протекает бессимптомно. Ответ на 
него впервые получен в 1967 г., когда были опуб-
ликованы результаты исследования Veterans Ad-
ministration в США (первое крупное исследование, 
посвященное вторичной профилактике АГ), по-
казавшего, что лечение мягкой, умеренной и тяже-
лой АГ позволяет снизить частоту развития ослож-
нений в течение 5 лет с 55 до 18%. В дальнейшем 
было осуществлено много профилактических про-
грамм, подтвердивших эти результаты. Результа-
ты метаанализа 14 таких исследований, в которых 
участвовали 37 тыс. больных, выявили, что сниже-
ние ДАД только на 5–6 мм рт. ст. ассоциируется 
со снижением смертности вследствие сердечно-
сосудистых заболеваний на 21%, частоты фаталь-
ных и нефатальных инсультов — 42%, фатальных 
и нефатальных ИМ — 14% (Mac Mahon, 1990).

Когда начинать лечение? Доказано, что сниже-

ние даже незначительно повышенного АД снижа-
ет сердечно-сосудистую заболеваемость и смерт-
ность. Однако АД — не единственный фактор, 
определяющий прогноз при АГ.

Поражение органов-мишеней, таких как сердце  

или почки, а также дислипопротеинемия, сахар-
ный диабет, метаболический синдром сущес т венно 
ухудшают прогноз заболевания. Наличие одного 
или нескольких из перечисленных факторов может 
быть более важной детерминантой риска, чем не-
большое повышение АД. В связи с этим, принимая 

решение о проведении лекарственной терапии, не-
обходимо взвесить все обстоятельства — и уровень 
АД, и наличие факторов риска (схема 1.1).

Если у больного диагностирована 2 или 3 сте-

пень АГ, то есть САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД 
≥100 мм рт. ст., следует назначить лекарственное 
лечение сразу, независимо от того, имеются ли 
у него дополнительные факторы риска, так как само 
по себе повышение АД до такого уровня доста точно 
опасно с точки зрения развития осложнений.

Если у больного выявлена 1-я степень АГ, то 

есть САД <160 мм рт. ст., а ДАД <100 мм рт. ст., 
необходимо повторить измерение АД несколько 
раз в течение 4 нед, не назначая медикаментоз-
ного лечения. У 20–30% таких обследованных АД 
при повторных измерениях оказывается нормаль-
ным. В этом случае можно ограничиться нелекар-
ственной терапией, рекомендацией повторно из-
мерять АД каждые 3 мес в течение 1 года. Если АД 
при повторных измерениях в этот 4-недельный 
период остается повышенным (САД 140–159 мм 
рт. ст. или ДАД 90–99 мм рт. ст.), следует рас-
смотреть вопрос о назначении лекарственных 
средств. При наличии у больного, кроме повы-
шенного АД, других факторов риска развития 
сердечно-сосудистых заболеваний, особенно по-
ражения органов-мишеней, необходимо сразу на-
чинать антигипертензивную терапию. 

Изолированную систолическую гипертензию 

часто отмечают у пациентов пожилого возраста. 
Она подлежит лекарственному лечению, цель 
которого – снизить САД до 140 мм рт. ст.

АГ

АД 140/90–159/99* мм рт. ст.

АД >160/100* мм рт. ст.

Оценка общего риска

Лекарственное лечение

Низкий риск осложнений

Высокий риск осложнений

Нет поражений органов-мишеней, сопутствую-
щих сердечно-сосудистых заболеваний, мета-
болического синдрома или сахарного диабета, 
меньше 3 факторов риска

Есть поражения органов-мишеней, сопутствую-
щие сердечно-сосудистые заболевания, ме-
таболический синдром или сахарный диабет, 
меньше 3 факторов риска

Нелекарственное лечение

в течение 6–12 мес

Лекарственное лечение

Лекарственное лечение, если АД

не нормализовалось

*Если САД и ДАД попадают в разные 
подгруппы — больного относят к бо-
лее тяжелой подгруппе.

Схема 1.1. 

Тактика врача в случае выявления у больного АГ (рекомендации Украинского общества 

кардиологов, 1999; 2008)

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Изолированную систолическую гипертензию 

(как правило, мягкую) отмечают также у под-
ростков и молодых людей. Им показано неле-
карственное лечение. В настоящее время нет до-
казательств в пользу медикаментозного лечения 
таких пациентов.

НЕЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ 

Нелекарственное лечение называют модифи-

кацией образа жизни, так как основные его на-
правления — это избавление от вредных привы-
чек (курения, избыточного употребления алкого-
ля), а также увеличение двигательной активности, 
ограничение содержания в пищевом рационе по-
варенной соли, нормализация массы тела.

Увеличение массы тела тесно коррелиру-

ет с повышением АД, а ее снижение у больных 
с ожирением оказывает достаточно выраженное 
антигипертензивное действие. Уменьшение мас-
сы тела на 1 кг сопровождается снижением САД 
на 3 мм рт. ст., а ДАД — на 1–2 мм рт. ст.

Избыточное употребление алкоголя может 

повышать АД и вызывать резистентность к про-
водимой терапии. Согласно рекомендациям На-
ционального комитета США по АГ употребление 
алкоголя мужчинами не должно превышать 1 ун-
ции (30 г) этанола в день, что эквивалентно 60 мл 
виски, 300 мл вина или 720 мл пива, женщина-
ми — 15 г этанола в день.

Физическая активность способствует сни-

жению АД. Нет необходимости в интенсивных 
упражнениях и больших затратах времени: до-
статочно умеренных физических нагрузок в виде 
быстрой ходьбы в течение 30–45 мин ежедневно 
или хотя бы 3–5 раз в неделю. Физические упраж-
нения должны быть терапией выбора для больных 
с ГБ I стадии и использоваться как дополнение к 
лекарственной терапии больных с заболеванием 
во II–III стадиях. В многочисленных эпидемио-
логических исследованиях установлена обратная 
корреляция между уровнем физической активно-
сти и АД, а в проспективных когортных исследо-
ваниях продемонстрировано, что частота новых 
случаев гипертензии выше среди тех обследован-
ных, у которых ниже физическая активность.

Исследования с вмешательством также сви-

детельствуют о благоприятном влиянии физи-
ческих упражнений на уровень АД. Проведено 
около 45 таких исследований, в большинстве 
которых использованы аэробные нагрузки (то 
есть ритмические движения с участием круп-
ных мышц): бег, ходьба, плавание, езда на ве-
лосипеде. Результаты метаанализа этих ис-
следований показали, что динамические аэ-

робные упражнения приводят к снижению 
АД на 3/3 

мм рт. 

ст. у 

нормотензивных лю-

дей, 6/7 мм рт. ст. — у лиц с пограничной гипер-
тензией и на 10/8 мм рт. ст. — у гипертензивных 
больных (Fagard, 

1995). В 

иссле 

дованиях, вы-

полненных наиболее тщательно (с рандомиза-
цией пациентов, контролем нагрузок в группах 
вмешательства 

 и 

сравнения), эффективность 

физических упражнений для больных с АГ ока-
залась несколько ниже: среднее снижение АД 
составило 7/5 мм рт. ст. Тем не менее влияние 
динамических нагрузок на уровень АД в этих ис-
следованиях сопоставимо с действием препара-
тов, применяемых в виде монотерапии.

В США предложено национальное руко-

водство, содержащее рекомендации относительно 
желаемой частоты, количества и качества  физиче-
ской нагрузки. Ключевая идея этих рекомендаций 
состоит в том, что для сохранения здоровья следует 
посвятить физической деятельности от 30 до 40 мин 
(или более) в течение  большинства дней недели, а 
желательно все дни без исключения. Важно отме-
тить, что состояние сердечно-сосудистой системы 
улучшается как в том случае, когда физическая на-
грузка распределена на несколько коротких курсов 
(например продолжительностью 10 мин каждый), 
так и тогда, когда нагрузка такой же интенсивно-
сти выполняется за один, но более продолжитель-
ный период (например 30 мин).

Большинство пациентов, у которых АД повы-

шено, но других факторов риска нет, могут без 
опасений повышать уровень своей физической 
активности, не прибегая к тщательному меди-
цинскому обследованию. Для пациентов старше 
40 лет (мужчины) или 50 лет (женщины) Амери-
канская коллегия спортивной медицины (1995) 
рекомендует обследование в том случае, если они 
собираются заняться интенсивными физически-
ми упражнениями или если, кроме гипертензии, 
имеется еще хотя бы один фактор риска ИБС 
(курение, гиперхолестеринемия, абдоминальное  
ожирение). Больные с сопутствующей ИБС нуж-
даются не только в рутинном обследовании, но 
и в нагрузочном тестировании, независимо от 
того, какова интенсивность планируемых нагру-
зок. Целью тестирования является определение 
уровня допустимой нагрузки и индивидуальной 
максимальной ЧСС. В соответствии с рекомен-
дациями той же коллегии, физические упражне-
ния противопоказаны, если у больного имеются 
признаки острой ишемии, застойной СН, арит-
мия или острое инфекционное заболевание. От-
носительные противопоказания — высокий уро-
вень АД (>200/115 мм рт. ст.), клапанные пороки 

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

462  ____________________

сердца, аневризма желудочка, электролитные 
нарушения, хронические инфекционные забо-
левания, период беременности.

Наиболее эффективны аэробные нагрузки. 

Рекомендуемая частота тренировок — 3–5 дней 
в неделю или более, продолжительность 

— 

20–60 

мин. Интенсивность нагрузки должна 

составлять 60–90% максимальной ЧСС, то есть 
50–85% максимального потребления кислорода. 
Наиболее точным методом определения макси-
мальной ЧСС  

у конкретного больного являет-

ся нагрузочное тестирование на эргометре или 
тредмиле. Однако возможно и косвенное опре-
деление максимальной ЧСС: из константы 220 
нужно вычесть возраст. Для определения ниж-
ней и верхней границ ЧСС, соответствующих 
уровням умеренной (60% максимальной) и ин-
тенсивной (90% максимальной) физической на-
грузки, максимальную ЧСС умножают на 0,6 или 
0,9. Например, для 50-летнего человека целевая 
ЧСС при нагрузке составляет:

нижняя граница = (220–50)·0,6 = 102 уд./мин;
верхняя граница = (220–50)·0,9 = 153 уд./мин.

Нагрузка, при которой достигается 50–69% 

максимальной ЧСС, рассматривается как уме-
ренная, если достигается ≥70% максимальной 
ЧСС — нагрузку расценивают как интенсивную. 
В качестве альтернативы определению ЧСС (для 
пациентов, у которых возникают сложности при 
подсчете частоты пульса) можно использовать 
такой ориентир, как ощущение больным степе-
ни нагрузки и его оценка нагрузки (легкая, уме-
ренная или тяжелая).

Рациональная диетотерапия позволяет сни-

зить уровень АД у больных с мягкой гипертензи-
ей в той же или большей мере, что и монотерапия 
антигипертензивными препаратами. Снижение 
содержания соли в пище до 6 г  

ассоциируется 

с понижением САД на 5–10 мм рт. ст. и ДАД — на 
2,2 мм рт. ст. Снижение АД в ответ на ограниче-
ние соли более существенно у людей пожилого 
возраста. Пациенту с ГБ рекомендуют уменьшить 
потребление соли до 5–6 г/ сут (1 чайная ложка) 
или готовить пищу без соли, а содержимое 1 чай-
ной ложки использовать для подсаливания блюд.

Таблица 1.10

Пищевые компоненты DASH-диеты

Вид пищи

Коли-

чество 

порций 

в день

Содержание 1 порции

   Примеры

Злаки и
зерновые 
продукты

7–8

1 кусок хлеба, ½ чашки су-
хих зерен (хлопьев),
½ чашки приготовленного 
риса, лапши или овсянки

Цельный пшеничный хлеб, хлеб грубого помола, крупы 
и растительные волокна, овсяная крупа
Обеспечивает энергией и растительными волокнам

Овощи

4–5

1 чашка сырых лиственных 
овощей, ½ чашки приго-
товленных овощей, 170 мл 
овощного сока

Помидоры, картофель, морковь, горох, тыква (кабачок); 
брокколи, брюква (репа), листовая капуста, овощной суп, 
шпинат, артишоки, сладкий картофель, фасоль (бобы) 
Источники калия, магния и волокон

Фрукты

4–5

225 мл фруктового сока, 
1 средних размеров фрукт, 
¼ чашки сушеных фруктов, 
½ чашки свежих, заморо-
женных или консервиро-
ванных фруктов

Абрикосы, бананы, финики, виноград, апельсины, 
апельсиновый сок, грейпфруты, грейпфрутовый сок, 
манго, дыня, персики, ананасы, сливы (чернослив), 
изюм, клубника, мандарины 
Источники калия, магния и волокон 

Продукты 
с низким со-
держаннием 
жира и обез-
жиренные 
продукты

2–3

225 мл молока, 1 чашка йо-
гурта, 40 г сыра

Обезжиренное или 1% молоко, обезжиренная или с низ-
ким содержанием жира сыворотка, йогурт обезжиренный 
или с низким содержанием жира, частично обезжирен-
ный сыр мацарелла, обезжиренный сыр
Богатый источник кальция и белков

Мясо, 
домашняя 
птица, рыба

2 или

меньше 

85 г приготовленного мяса 
птицы или рыбы

Выбирать только постное, удалять видимый жир, тушить 
или варить, а не жарить в большом количестве жира; 
удалять кожу с птицы
Богатый источник белков и магния

Орехи, бобы, 
семена

4–5 

в неделю

40 г или ⅓ чашки очищен-
ных зерен, 3 мл семян, 
½ чашки приготовленных 
бобов

Миндаль, фундук, смеси орехов, арахис, грецкий орех, 
семечки подсолнечника 
Источник энергии, белков и волокон

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

В исследовании DASH использование больны-

ми низкосолевой диеты, которая включает фрук-
ты, овощи и продукты с низким содержанием 
жиров, позволило достичь снижения АД у паци-
ентов с АГ на 11,4/5,5 мм рт. ст. Ниже приводятся 
основные компоненты этой диеты (табл. 1.10).

Пациентам с АГ и «высоким нормальным» 

АД, особенно людям пожилого возраста, реко-
мендуется поддерживать адекватный уровень 
потребления калия (>100 ммоль/сут). Диета, бо-
гатая овощами и фруктами, как источник калия 
предпочтительнее, чем таблетки или другие до-
бавки, поскольку такая пища содержит и другие 
необходимые вещества (кальций, магний, вита-
мины), которые также могут положительно вли-
ять на АД (табл. 1.11). 

Таблица 1.11

Продукты с высоким содержанием калия

400 мг и более

200–399 мг

Бананы, 1 средний
Дыни, 1 чашка наре-
занной кубиками
Молоко обезжирен-
ное, 1 чашка
Апельсиновый сок, 
1 чашка
Картофель, 1 средний 
клубень
Слива, 10 средних 
плодов
Сливовый сок, 
¾ чашки
Красная фасоль, 
бобы (приготовлен-
ные), ½ чашки
Томатный сок без 
соли, 1 чашка
Курага, 8 плодов
Хурма, 10 средних 
плодов
Грибы, 4 крупных
Арахис, 70 г
Чернослив, 8 круп-
ных плодов
Семечки подсолнеч-
ника, 100 г
Тыква печеная, ½

Яблочный сок, 1 чашка*
Абрикосы, 3 средних плода
Говядина нежирная (приго-
товленная), 85 г
Свекла (приготовленная), 
½ чашки
Ежевика, 1 чашка
Капуста брюссельская 
(свежая), ½ чашки
Морковь сырая, 1 большая
Сельдерей, 3 черешка
Вишня свежая, мороженая, 
15 ягод
Куриное мясо (приготовлен-
ное), 85 г
Камбала (приготовленная), 
85 г
Грейпфруты, ½ плода
Грейпфрутовый сок, 1 чашка
Чечевица (приготовленная), 
½ чашки
Фасоль зеленая, ½ чашки
Апельсины, 1 средний
Свинина обезжиренная 
(свеже приготовленная), 85 г
Лососина несоленая копченая, 
85 г
Шпинат (приготовленный), 
½ чашки
Клубника резаная, 1 чашка
Томаты несоленые, консерви-
рованные, ½ чашки
Тунец несоленый, ½ чашки
Индейка необработанная, 85 г
Арбуз, 2 чашки нарезанного 
кубиками
Персики, 1 средний
Изюм, ¼ чашки

*Чашка вместимостью 250 мл.

В 

некоторых случаях 

 дополнительное по-

требление калия опасно. Пациентам с почечной 
недостаточностью, сахарным диабетом, прини-
мающим калийсберегающие диуретики, ингиби-
торы АПФ, не следует назначать дополнительное 
употребление калия. Необходимо корригировать 
гипокалиемию, вызванную диуретиками или 
связанную с низким содержанием калия в диете, 
особенно у пациентов, получающих дигоксин, и у 
лиц с ИБС из-за риска развития аритмий.

Богатый источник калия — это фрукты, ово-

щи, мясо, в том числе птица и рыба. В дневной 
рацион необходимо включать бананы, апельси-
новый сок, бобовые, картофель. Дополнительное 
потребление калиевых добавок для снижения АД 
можно рекомендовать только при назначении 
больному диуретиков, способствующих выведе-
нию калия. 

Уменьшение  массы тела у лиц с ожирением. 

Установлено, что у лиц с ожирением чаще отме-
чают АГ, а уменьшение массы тела способствует 
снижению АД. Назначение диеты для снижения 
АД у лиц с АГ и ожирением имеет целый ряд 
преимуществ по сравнению с лекарственной 
терапией. Благодаря диете нормализуется сни-
женная толерантность к глюкозе, улучшаются 
липидный профиль и состояние суставов при их 
дегенеративных изменениях, повышается пере-
носимость нагрузок. 

По данным эпидемиологических исследова-

ний, существует прямая зависимость между из-
быточной массой тела и повышением АД. Так, 
по данным Фремингемского исследования, у лиц 
с ожирением АГ развивается в 2 раза чаще, чем 
у лиц с нормальной массой тела. 

Одним из патофизиологических механизмов, 

объясняющих взаимосвязь между АД и ожире-
нием, является гиперинсулинемия. При ожире-
нии отмечают резистентность скелетных мышц 
к действию инсулина. Для того чтобы поддержи-
вать нормальный гомеостаз глюкозы, компенса-
торно увеличивается содержание циркулирую-
щего инсулина.

Гиперинсулинемия, выявляемая натощак 

или после приема пищи, характерна для ожире-
ния. Увеличение содержания инсулина в плазме 
крови может способствовать повышению АД 
из-за задержки натрия почками, активации сим-
патической нервной системы и повышения пе-
риферического сопротивления сосудов. В пере-
крестных исследованиях выявлена прямая кор-
реляция между содержанием инсулина в плазме 
крови и АД. Снижение концентрации инсулина 
и повышение чувствительности тканей к нему