Руководство по кардиологии - часть 111

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

448  ____________________

ся чаще, чем ожидается в соответствии с теорией 
вероятностей. Сходство может определяться ка-
чественно (например оценка случаев АГ у сибсов) 
или количественно (как производное численных 
различий уровней АД между сибсами), причем 
в современных исследованиях для обоих видов 
оценки используют статистические методы.

Есть ряд заболеваний, сопровождающихся 

АГ, для которых определены генные последова-
тельности и тип наследования (табл. 1.6). 

Ниже приведен перечень агентов, детермини-

руемых генами, предположительно ответствен-
ными за развитие АГ или обусловливающих по-
вышение АД вследствие мутаций:

Таблица 1.5

Основные патогенетические механизмы развития АГ

Патогенети-

ческие меха-

низмы

Механизм участия 

в формировании АГ

Влияние на сердечно- сосудистую систему

Наследствен-
ность

Дефект клеточных мембран
Повышение концентрации натрия и кальция 
в цитоплазме
Повышение способности гладкомышечных 
клеток сосудов к гипертрофии и пролифера-
ции
Дефект системы кининов

Повышение тонуса гладкомышечных клеток 
Усиление инотропной функции

Повышение ОПСС

Нарушение депрессорной функции почек

Нейрогенные 
механизмы

Повышение тонуса симпатической части 
вегетативной нервной системы

Повышение допаминергической активности 
в почках
Повышение порога чувствительности аор-
тальных и синокаротидных барорецепторов
Снижение порога чувствительности кардио-
пульмональных барорецепторов
Увеличение числа (или чувствительности) 
β-адренорецепторов
Увеличение количества (или чувствительно-
сти) α-адренорецепторов

Повышение ЧСС. Положительный инотроп-
ный эффект. Повышение ОПСС
Увеличение венозного возврата крови
Повышение регионарного сопротивления по-
чечных артерий
Усиление реабсорбции натрия и воды почками

Уменьшение тормозящих влияний нервной 
системы на сердечно-сосудистую систему
Увеличение симпатических влияний на почки

Положительный инотропный эффект
Повышение ЧСС
Повышение ОПСС
Увеличение венозного возврата крови

Нарушение 
функции 
почек

Увеличение выработки ренина
Недостаточная активация системы кининов
Недостаточная активация синтеза проста-
гландинов с вазодилатирующим действием
Активация синтеза допамина

Увеличение образования ангиотензина II

Отсутствие адекватной вазодилатации

Увеличение реабсорбции натрия и воды почками

Воздействие 
гормональ-
ных и вазо-
активных 
соединений

Повышение содержания ангиотензина II

Повышение уровня альдостерона

Снижение содержания кининов

Снижение уровня простагландинов с вазоди-
латирующим действием

Повышение выработки вазопрессина

Повышение содержания кортизола

Повышение ОПСС. Положительное инотроп-
ное действие. Увеличение венозного возврата 
крови. Потенцирование влияния симпатиче-
ской нервной системы. Усиление реабсорбции 
натрия. Стимуляция синтеза и высвобождения 
альдостерона и вазопрессина
Увеличение реабсорбции натрия, увеличение 
ОЦК. Повышение ОПСС
Снижение тонуса резистивных сосудов. Уве-
личение экскреции натрия и воды почками. 
Стимуляция симпатической нервной системы
Снижение тонуса резистивных сосудов. Увели-
чение экскреции натрия и воды. Повышение 
ЧСС. Увеличение венозного возврата крови
Увеличение реабсорбции воды. Повышение 
тонуса сосудов сопротивления. Понижение 
порога чувствительности барорецепторов
Усиление влияний симпатической нервной 
системы. Усиление реабсорбции натрия

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

• 6-фосфоглюконатдегидрогеназа;
• АПФ;
• ангиотензиноген;
• рецептор глюкокортикоидов;
• рецептор инсулина;
• комплемент С3F;
• β

2

-адренорецептор;

• липопротеинлипаза;
• тип 1А-допаминовый рецептор;
• α

1В

-адренорецептор;

• эндотелиальная NO-синтаза;
• панкреатическая фосфолипаза;
• α

2

-адренорецептор;

• рецептор ангиотензина II (АТ

1

);

• G-протеин β

3

-субъединица;

• простациклинсинтаза;
• гормон роста.
Роль симпатической нервной системы в разви-

тии острого и хронического повышения АД. В клас-
сических работах Г.Ф. Ланга указывалось, что 
начальным патогенетическим звеном АГ являет-
ся чрезмерное тоническое сокращение артериол 
в ответ на появление очага застойного возбуж-
дения высших центров, регулирующих АД. Его 
последователь А.Л. Мясников (1954) подтвердил 
первичность психогенного нарушения функции 
вазомоторной системы в регуляции АД. В даль-
нейшем была обнаружена тесная связь симпати-
ческой нервной системы с другими прессорными 
механизмами, зависящая от стадии заболевания 

и соотношения прессорных и депрессорных ме-
ханизмов его прогрессирования.

Результаты исследований D.J. 

Reis и 

соав-

торов (1984; 1989) позволили установить роль 
различных ядер симпатической нервной систе-
мы  в кратко- и долговременной  регуляции АД. 
Конт роль АД интегрирован в ростральном вен-
тролатеральном ядре (РВЯ) продолговатого моз-
га, иногда называемом 

вазомоторным контроли-

рующим центром. Тела клеток эфферентных сти-
мулирующих сердечно-сосудистую систему сим-
патических нейронов находятся в субрегионе С

1

,  

который взаимодействует с различными центра-
ми ЦНС, получая от них и посылая в них нерв-
ные импульсы. Наиболее важные сигналы в РВЯ 
приходят из смежного nucleus tractus solitarius 
(NTS), получающего афферентные волокна из 
баромеханорецепторов каротидного синуса и 
дуги аорты (аортокаротидные барорефлексы). 
Сигналы из NTS подавляют симпатическую ак-
тивность РВЯ, уменьшая острое повышение АД. 

Ингибирующие барорецепторные системы 

контролируют активность симпатического звена 
нервной системы: одна из них отвечает за регу-
лирование АД (аортокаротидные барорефлек-
сы), другая — за изменения сердечного объема 
(кардио пульмональные барорефлексы). Эти две 
системы работают согласованно, сохраняя по-
стоянство ОЦК и АД.

Таблица 1.6

Моногенные гипертензии

Заболевание

Тип насле-

дования

Проявления

Ответственные гены

Дексаметазон-подавляемый ги-
перальдостеронизм

Аутосомно-
доминантный 

АГ, вариабельный гипер-
альдостеронизм

Химерический ген 
11β-гидроксилазы/альдосте-
ронсинтазы

Синдром мнимого избытка мине-
ралокортикоидов

Аутосомно-
рецессивный 

АГ, гиперволемия,  гипо-
калиемия, низкие уровни 
ренина и альдостерона

Мутации гена 11β-гидрокси -
с тероиддегидрогеназы

Синдром Лиддла

Аутосомно-
доминантный 

Мутации генов субъединиц 
эпителиального натриевого ка-
нала SCNNIB и SCNNIG

Псевдогипоальдостеронизм, тип 2 
(синдром Гордона)

-«-

АГ, гиперволемия, гипер-
калиемия, нормальная 
скорость клубочковой 
фильтрации

Связь с хромосомами 1q31-q42 
и 17p11-q21

Поликистоз почек

-«-

Кисты почек, АГ, по-
чечная недостаточность, 
кисты в печени, мозговые 
аневризмы, поражения 
клапанов сердца

Мутации генов PKD1, PKD2

Множественная эндокринная 
неоплазия (тип 2А)

 -«-

Медуллярная карцинома 
щитовидной железы, фео-
хромоцитома, гиперпара-
тиреоидизм, АГ

Мутации в RET-протоонкогене

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

450  ____________________

Артериальные барорецепторы играют важную 

роль в процессе «хронизации» АГ из-за присущей 
им неспособности реагировать на длительные из-
менения АД (феномен, известный как барореф-
лекторное переключение). В условиях постоянно 
повышенного АД барорецепторы сохраняют спо-
собность реагировать на кратковременные изме-
нения давления, но не могут возвратить его к нор-
мальным цифрам. Следовательно, симпатическая 
нервная система не угнетается в должной мере, 
даже при высоком АД. Хроническая «нечувстви-
тельность» барорецепторов связана со старением, 
повышенной активностью этой системы и избы-
точным действием ангиотензина II.

Нарушенная чувствительность кардиопульмо-

нальных барорецепторов также может иметь 
большое значение в поддержании длительного 
повышения активности симпатической нервной 
системы и АД. На это указывает, в частности, та-
кой факт: при уменьшении МОК у лиц с погра-
ничной АГ активация симпатических нервов бо-
лее выражена, чем у лиц с нормотензией. В экспе-
риментах на собаках с почечной недостаточ-
ностью и АГ при нагрузке объемом отсутствуют 
как аортокаротидные, так и кардиопульмо-
нальные рефлексы. Продемонстрировано также, 
что нарушение кардиопульмональных рефлек-
сов влияет на повышение активности симпати-
ческой нервной системы с возрастом.

Роль стресса в развитии АГ. Стимуляция сим-

патической нервной системы вследствие пси-

хических или физических нагрузок вызывает 
транзиторное увеличение продукции норадрена-
лина и, соответственно, повышение АД. К наи-
более важным стимулам следует отнести физи-
ческие упражнения, которые кратковременно 
повышают АД, однако при регулярных занятиях 
спо собствуют развитию тренированности и эф-
фективному снижению базальной и 

стимули-

рованной активности симпатической нервной 
системы и АД и, следовательно, снижают риск 
сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 1.1).

Другим важным стимулятором симпатической 

нервной системы является 

курение: несмотря на 

то, что повышение АД после выкуренной сигаре-
ты кратковременное, длительное курение может 
обусловливать длительное повышение АД.

К сильнейшим стрессовым факторам, вызы-

вающим резкое повышение АД, часто с развити-
ем клиники гипертензивного криза, относятся 
ожоги, травмы головного мозга, хирургические 
вмешательства, общая анестезия, каждый из ко-
торых приводит к выраженной активации симпа-
тической нервной системы. Холодовые нагрузки 
или передозировка некоторых лекарственных 
препаратов (например опиоидов), также могут 
вызвать резкую активацию симпатической нерв-
ной системы и повышение АД.

С конца 70-х годов ХХ в. предметом дискус-

сий является гипотеза, заключающаяся в том, 
что у лиц с гиперреакцией на стресс в виде зна-
чительного повышения АД и ЧСС и других 

Рис 1.1. 

Роль

 

активации CAC

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

сердечно-сосудистых реакций высок риск раз-
вития хронической АГ. В исследование CARDIA 
(J.H. Markovitz и др., 1998) были включены более 
3300 человек молодого возраста, подвергавших-
ся эмоциональным нагрузкам (видеоигры). Пе-
риод наблюдения составил 5 лет. Отмечено, что 
у мужчин с гиперреакцией на психологическую 
нагрузку в виде значительного повышения САД 
(на 10–30 мм рт. ст.)  был  высок  риск  развития 
АГ, в то время как у женщин подобной зако-
номерности не выявлено. Такая же связь обна-
ружена в 

исследовании A. 

Steptoe, M. 

Marmot 

(2007) — у нормотензивных людей с замедлен-
ной нормализацией САД в постнагрузочный пе-
риод (использовался ментальный стресс) в тече-
ние последующих 3 лет гипертензия развивалась 
в 3,5 раза чаще, чем у лиц с нормальным сниже-
нием АД в восстановительный период.

РААС относится к основным регуляторам со-

судистого тонуса, водно-электролитного балан-
са и уровня АД. В структурном отношении она 
представляет собой каскадную «гормональную 
ось», включающую цепь энзиматических ре-
акций, вследствие которых образуются биоло-
гически активные пептиды — ангиотензины I, 
II и III. Изучение содержания ангиотензина II 
в крови больных с ГБ показало отсутствие корре-
ляции между уровнем АД и концентрацией этого 
пептида. Вместе с тем установлено, что угнете-
ние РААС с помощью препаратов, блокирующих 
образование или действие ангиотензина II, обу-

словливает у большинства больных с ГБ суще-
ственное снижение АД (рис. 1.2).

Эти противоречивые данные находят ча-

стичное объяснение в гипотезе, предложенной 
J. Laragh и соавторами (1973; 1980). Согласно раз-
работанной ими объемно-вазоконстрикторной 
модели РААС так или иначе принимает участие 
во всех видах повышения АД. У пациентов с ГБ 
и высокой активностью ренина в плазме крови 
РААС непосредственно влияет на вазоконстрик-
цию и является главным фактором поддержания 
АГ. У больных с низкой активностью ренина ве-
дущий механизм в повышении АД — это задерж-
ка натрия и воды; активность ренина снижена 
вследствие подавления его секреции увеличен-
ным объемом крови. 

У больных с нормальной активностью рени-

на вазоконстрикторный и объемный механизмы 
также участвуют в поддержании АГ. У этих боль-
ных, несмотря на то что ренин-натриевые про-
фили находятся в нормальных пределах, уровень 
ренина неадекватно высок для данного состоя-
ния натриевого баланса и данного уровня АД, то 
есть имеет место непропорциональное соотно-
шение между вазоконстрикторным и объемным 
факторами, что может способствовать поддержа-
нию повышенного уровня АД.

К настоящему времени установлено, что ак-

тивация РААС, помимо повышения АД, являет-
ся фактором риска развития осложнений АГ. По 
данным J. Laragh (1996), у больных с АГ и одина-

Рис 1.2. 

Система ренин — ангиотензин — альдостерон