Руководство по кардиологии - часть 108

436  ______________

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

расстройства суммарно отмечают в 10,3% случа-
ев (табл. 6.2).

Особенности показателей здоровья населе-

ния, проживающего в каждом из регионов Укра-
ины, в значительной степени влияют на потре-
бление (назначение) тех или иных лекарствен-
ных средств. Отметим, что среди топ-5

 

фарма-

кологических групп лекарственных средств, при 
назначении которых регистрируют побочные 
реакции, практически в каждой есть кардиова-
скулярные и ревматологические лекарственные 
средства (табл. 6.3).

В 

основном это препараты, применяемые 

в кардиологии (С01), периферические вазоди-
лататоры (С04), блокаторы β-адренорецепторов 
(С07), средства, действующие на РААС (С09). 
Остальные группы представляют: 

А11 — витамины
А03 — средства, применяющиеся при функ-

циональных нарушениях ЖКТ

J01 — антибактериальные средства для сис-

темного применения

J04 — средства, действующие на микобакте-

рии

J05 — антивирусные средства для системного 

применения

В05 — кровезаменители и перфузионные рас-

творы

М01 — противовоспалительные и противо-

ревматические средства

N01 — анестетики (общие и местные)
N02 — анальгетики
N06 — психоаналептики
V08 — контрастные средства
Следует подчеркнуть, что в 1996–2006 

гг. 

в этот же перечень входили и антагонисты каль-
ция и некоторые метаболические препараты 
(кислота никотиновая, триметилгидразиния 
пропионат и др.).

Как ранее отмечали, наибольшее количество 

случаев побочных реакций при применении ле-
карственных средств выявляют среди препара-
тов, назначаемых наиболее широко либо в связи 
с распространенными  фармакотерапевтически-
ми технологиями, либо в силу экономических 
причин — материальных возможностей пациен-
та, общества и др.

Ниже приведены сравнительные данные 

о 

час 

тоте регистрируемых побочных реакций 

при использовании наиболее применяемых 
лекар ственных средств, влияющих на сердечно-
сосудистую систему, в Украине и в мире (данные 
ВОЗ) (табл. 6.4).

Таблица 6.4

Частота развития побочных реакций 

при применении лекар ственных средств, 

влияющих на сердечно-сосудистую систему

Лекарственное средство

Частота  побочных 

 реакций,  %

Украина

ВОЗ

Эналаприл

52,5

57,1

Каптоприл

47,0

42,9

Нифедипин

63,5

35,6

Пропранолол

37,5

41,2

Атенолол

62,5

58,8

Верапамил

10,4

21,8

Амлодипин

19,5

20,4

Весь современный арсенал лекарственных 

средств, влияющих на сердечно-сосудистую сис-
тему, ВОЗ разделяет на основные и неосновные 
классы лекарственных средств, рекомендуе-
мых для применения в клинической практике. 
Например, в 

соответствии с рекомендациями 

ВОЗ 6 классов лекарственных средств относит-
ся к основным препаратам для лечения паци-
ентов с АГ: тиазидные диуретики, блокаторы 
β-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, блока-
торы медленных кальциевых каналов, антаго-
нисты рецепторов ангиотензина II, блокаторы 
α-адренорецеп 

торов (Беленков Ю.Н., Маре-

ев В.Ю., 2003). Другие лекарственные средства не 
рекомендованы в качест ве основных препаратов 
для лечения АГ: производные раувольфии, кло-
нидин, бендазол, комбинированные препараты, 
содержащие гидралазин, дротаверин и др.

Для лечения при ХСН в фармакотерапию 

включены 5 

основных классов лекарствен-

ных средств: ингибиторы АПФ, блокаторы 
β-адренорецепторов, диуретики, сердечные гли-
козиды и антагонисты альдостерона (табл. 6.5). 
Не рекомендованы, но имеют большую популяр-
ность у практикующих врачей — нитраты. 

Таблица 6.5

Доля фармацевтического рынка в Украине, 

занимаемая некоторыми представителями 

основных групп кардиоваскулярных 

лекарственных средств (2007)

Лекарственные 

средства

Представители фармако-

логических групп, n

Антагонисты кальция

120 (амлодипин — 40%)

Блокаторы 
β-адренорецепторов

169 (атенолол — 22,4%)

Ингибиторы АПФ

193 (эналаприл — 42,4%)

Блокаторы рецепторов 
ангиотензина II

27 (лозартан — 85,1%)

В России частота назначения больным кардио-

логического профиля ингибиторов АПФ состав-
ляет 45–65%, блокаторов β-адренорецепторов — 
14–18%, дигоксина — 13–38%, нифедипина — 

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

более 20%, спиронолактона — 4–15%, нитратов 
до 50% (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2003). 
Причем в основном применяют старые и не-
оригинальные препараты, а также генерики, 
которые в несколько раз уступают неидеальным 
европейским показателям. В Украине система-
тически подобные данные не анализировали, од-
нако, судя по номенклатуре фармацевтического 
рынка, соотношение отдельных представителей 
фармакологических групп принципиально не 
отличается от вышеприведенных. Об этом свиде-
тельствуют зарегистрированные в 1996–2006 гг. 
побочные реакции при применении этих средств 
в Украине. Так, по данным отдела фармаконад-
зора Государственного фармакологического 
центра МЗ Украины при применении некоторых 
из них (каптоприла) побочные реакции регист-
рировали по отношению к другим ингибито-
рам АПФ в 47,0% (по данным ВОЗ — 42,9%, в 
Велико британии — 12,7%); среди антагонистов 
кальция при применении нифедипина — 63,55% 
(по данным ВОЗ — 35,6%), среди блокаторов 
β-адрено рецепторов (атенолол) — 62,5% (по дан-
ным ВОЗ — 58,2%, в Великобритании — 7,27%).

В 2007 г. перечень топ-лидеров в Украине 

по частоте регистрации побочных эффектов 
(рис. 6.5) подвергся некоторым изменениям за 
счет появления среди них новых и давно хорошо 
известных по способности вызывать побочные 
реакции препаратов (кислоты никотиновой, ам-
лодипина, лизиноприла, пентоксифиллина).

По системным нарушениям у разных групп 

препаратов, влияющих на сердечно-сосудистую 
систему, доминировали различные нарушения 
(табл. 6.6).

Для ингибиторов АПФ были характерны на-

рушения функции дыхания и аллергические ре-
акции, для антагонистов кальция — сердечно-
сосудистые и аллергические реакции, блокато-
ров β-адренорецепторов (атенолол) — осложне-
ния со стороны сердечно -сосудистой системы и 
ЦНС, препаратов дигиталиса — нарушения со 
стороны сердечно- 

сосудистой системы, ЦНС, 

ЖКТ, аллергические реакции.

Побочные реакции, вызываемые сердечно-

сосудистыми лекарственными средствами, мож-
но подразделить на кардиальные

 

и экстракарди-

альные. Кардиальные побочные реакции про-
являются в виде тахикардии или брадикардии, 
других нарушений ритма и проводимости, сни-
жения или повышения АД, нарушения сократи-
мости миокарда. Риск их возникновения может 
повышаться при комбинированном применении 
с другими лекар ственными средствами. Так, тиа-
зидные диуретики и резерпин способствуют раз-
витию интоксикации сердечными гликозидами. 
Симпатомиметики даже в невысоких дозах ока-
зывают аритмогенное дей ствие при сочетанном 
применении с некоторыми средствами для ане-
стезии.

Антиаритмические лекарственные средства 

могут оказывать негативное влияние на нор-

Таблица 6.6

Системные проявления побочных реакций некоторых 

средств, 

влияющих на сердечно -

сосудистую систему (1996–2006), %

Системные осложнения (

n=1009)

Амлодипин

Атенолол

Каптоприл

Дигоксин

Эналаприл

Лозартан

Нифеди-

пин

Верапамил

Аллергические реакции

12,5

7,9

13,9

12,5

13,8

18,8

10,3

9,1

Феномен «ускользания эффекта»

2,0

0,4

Изменения кожи и ее придатков

8,9

5,9

20,6

17,7

12,5

15,6

33,3

Лихорадка, гипертермический синдром

0,4

1,0

Нарушения электролитного баланса

0,4

Нарушения со стороны эндокринной системы

0,4

Нарушения со стороны костно-мышечной системы

1,8

Нарушения со стороны органов дыхания

5,9

44,4

54,1

25,0

0,5

3,0

Нарушения ритма сердца

2,0

Нарушения со стороны мочевыводящей системы

2,0

0,5

Нарушения со стороны ЦНС

4,5

13,7

4,5

12,5

3,6

12,5

2,4

Нарушения со стороны ЖКТ

7,1

7,8

4,9

37,5

2,7

6,3

3,4

27,3

Общие нарушения со стороны сердечно-сосудистой 
системы

51,8

49,0

9,5

18,8

6,9

25,0

55,6

27,3

Сосудистые (экстракардиальные) нарушения

13,4

3,9

0,4

1,2

10,7

Фармакотоксические осложнения

18,8

Всего побочных реакций

11,1

5,1

24,1

1,6

33,0

1,6

20,3

3,3

438  ______________

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

мальный ритм сердца, обусловливать развитие 
блокады или аритмии.

Развитие ишемии миокарда могут спровоци-

ровать трициклические антидепрессанты, ди-
гоксин, прокаинамид. Дипиридамол, вводимый 
внутривенно, вызывает синдром «коронарного 
обкрадывания», проявляющийся ухудшением 
кровоснабжения ишемизированных участков 
миокарда.

Для различных фармакологических групп 

сердечно-сосудистых лекарственных средств ха-
рактерна своя специфика проявлений побочных 
реакций.

 

По данным В.Г. Кукеса (1993) лечение 

сердечными гликозидами обусловливает инток-
сикацию у 26–29% леченных, побочные реакции 
развиваются в случаях применения строфантина, 
ланатозида С, ацетилдигитоксина, дигоксина.

Причем прогрессирование СН ведет к по-

вышению интоксикации гликозидами с 12 до 
46%. Клинически интоксикация проявляется 
сердечно-сосудистыми (92%), диспептически-
ми (37%) и нервно-психическими нарушениями 
(8,4%). Среди сердечно- сосудистых расстройств 
чаще всего отмечают экстрасистолию предсер-
дий (12%) и желудочков (73%). У 11,6% больных 
развилась пароксизмальная суправентрикуляр-
ная тахикардия, у 15,5% — нарушение проводи-
мости. Характерным для интоксикации гликози-
дами является снижение суточного диуреза.

Обладая высоким раздражающим эффектом, 

сердечные гликозиды при их применении вы-
зывают нарушение функции ЖКТ. Появляется 
потеря аппетита до развития анорексии, тошно-
та, рвота, диарея, боль в животе, в эпигастраль-
ной области. По данным R. Fowler и соавторов 

(1970) при применении сердечных гликозидов 
у детей рвота возникает у 93%. Гликозиды вызы-
вают нарушение сна у 81% больных, а при дли-
тельном применении препаратов наперстянки 
возможно развитие психозов или психических 
расстройств. Иногда эти препараты вызывают 
расстройство цветного зрения, а в тяжелых слу-
чаях — ретробульбарные параличи, поражение 
зрительного нерва, нарушение слуха, развитие 
невралгии тройничного, седалищного, локтево-
го нервов, люмбалгии.

Сердечные гликозиды оказывают токсиче-

ское действие на функцию почек — возможно 
развитие почечной недостаточности.

Наиболее частые нарушения при передози-

ровке сердечных гликозидов развиваются со сто-
роны сердечно-сосудистой системы. Так, пре-
параты наперстянки у 10% больных вызывают 
ощущение давящей боли в области сердца.

Под влиянием сердечных гликозидов наруша-

ется электролитный обмен, к которому чувстви-
тельна в первую очередь сердечная мышца, при-
чем развитие гипокалиемии и гиперкальциемии 
является основным моментом в возникновении 
расстройств сердечного ритма. Нарушения сер-
дечного ритма проявляются в виде брадикар-
дии, экстрасистолии, тахикардии синусовой, 
пароксизмальной, предсердной, желудочковой. 
Грозным осложнением дигиталисной терапии 
является фибрилляция желудочков, приводящая 
к летальному исходу. При лечении сердечными 
гликозидами у 

3

/

4

 больных развивается брадикар-

дия, более чем у 

1

/

2

 — AV-блокада. Очень часто у 

детей регистрируют выпадение пульса (87%).

Рис 6.5. 

Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему, — лидеры по частоте 

регистрации побочных реакций в Украине (2007)

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Аллергические осложнения, вызываемые 

сердечными гликозидами, развиваются крайне 
редко и носят легкий характер. Возможно появ-
ление кожной сыпи — эритематозной, папулез-
ной, уртикарной, развитие крапивницы и отека 
Квинке, зуда. У лиц с повышенной чувствитель-
ностью иногда  отмечают озноб, бледность кожи, 
похолодание конечностей.

Осложнения, вызываемые антиаритмиче-

скими средствами, могут проявляться тяжелой 
клинической картиной. Чаще всего при передо-
зировке препаратов или быстром их внутривен-
ном введении развиваются опасные для жизни 
состояния: снижение АД вплоть до развития 
коллапса, потеря сознания, угнетение дыхания 
и его остановка, нарушение сердечного ритма и 
остановка сердца, развитие бронхоспазма, судо-
рог по типу эпилептиформного припадка. У 25% 
больных при внутривенном и пер оральном при-
менении прокаинамида отмечают расширение 
комплекса 

QRS, иногда — блокаду пучка Гиса. 

Умеренные дозы этого препарата вызывают по-
добный эффект наполовину силы его действия,

 

отмечаемый у 10–12% пациентов.

При приеме антиаритмических средств выяв-

ляют нарушения нервно-психической функции. 
Появляется головная боль, головокружение, пси-
хомоторное возбуждение, бессонница, галлюци-
нации, депрессивные состояния, затемнение со-
знания, бред. Одновременно могут развиваться 
нарушения зрения и слуха, вплоть до полной их 
потери.

Аллергические поражения характеризуются 

появлением сыпи, зуда, повышением темпера-
туры тела, развитием ангионевротического отека 
или крапивницы, возможно развитие системной 
красной волчанки при длительном или повтор-
ном применении препаратов, описано развитие 
пурпуры при приеме хинидина. Осложнения, 
развивающиеся в ответ на введение коронароли-
тиков, чаще всего имеют аллергический, реже — 
токсический характер. Кожные поражения про-
являются в виде зуда, сыпи, покраснения или 
бледности кожи, крапивницы, отека слизистых. 
Возможно развитие одышки, приступов удушья, 
бронхоспазма, отека Квинке.

Прием коронаролитиков иногда вызывает 

боль в области сердца, переходящую в стенокар-
дию. Спазмолитические средства стимулируют 
иногда повышение внутричерепного и внутри-
глазного давления, обусловливая при этом рас-
стройство зрения. Описаны анафилактоидные 
реакции, развившиеся при приеме бендазола.

Нервно-психические нарушения характери-

зуются появлением головокружения, головной 
боли, бессонницы, раздражительности. Пораже-
ния со стороны крови характеризуются развити-
ем преходящей метгемоглобинемии, устраняю-
щейся при отмене препарата.

Побочные реакции при применении блока-

торов β-адренорецепторов разделяют на карди-
альные (брадикардия, артериальная гипотензия, 
развитие AV-блокады) и экстракардиальные 
(головокружение, депрессия, ночные кошмары, 
бессонница, ухудшение памяти, утомляемость, 
гипергликемия, гиперлипидемия, мышечная 
слабость, нарушение потенции).

К прямым побочным реакциям относятся 

усиление СН, тяжелая брадикардия и гипотония, 
абдоминальные болевые кризы, а также тошнота 
и понос. Снижение ЧСС и УОК ведут к деком-
пенсации сердечной деятельности. У больных 
с синусовым ритмом под влиянием блокаторов 
β-адренорецепторов может развиться тяжелая 
брадикардия и AV-блокада. Усиление бронхо-
констрикции у пациентов с бронхитом и особен-
но с БА при приеме препаратов может повлечь за 
собой приступ БА.

У стационарных  больных  (268 пациентов), 

принимающих блокаторы β-адренорецепторов, 
почти у 10% отмечали побочные реакции, в том 
числе 3,8% в виде отека легких, полной блока-
ды или стенокардии. В других исследованиях 
из 1500 наблюдаемых больных у 6,28% наступил 
летальный исход в результате применения пре-
паратов и у 15% — осложнения, связанные с их 
отменой.

Помимо абдоминальных болевых кризов та-

кой блокатор β-адренорецепторов, как практолол, 
вызывает перитонит, что впервые было отмечено 
в 1974 г. А. Marshall и соавторами (Чазов Е.И., 
Беленков Ю.К., 2004), которые описывают лич-
ные наблюдения перитонита, возникшего у 
16 больных в результате приема практолола в дозе 
200–400 мг/сут. В большин стве случаев пациенты 
применяли блокатор β-адренорецепторов дли-
тельное время (≥2 года). До клиники перитонита 
у больных часто проявлялись такие побочные ре-
акции, как поражение кожи и глаз в виде сухости, 
изъязвление роговицы, часто в сочетании с кож-
ными высыпаниями в 89%.

Блокаторы β-адренорецепторов и ингибито-

ры АПФ относятся к бронхоконстрикторам, по-
этому они противопоказаны больным БА. В кли-
нической практике отмечали случаи успешной 
терапии у больных ИБС, которые длительное 
время успешно лечатся этой группой препаратов,