Руководство по кардиологии - часть 107

432  ______________

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

зывать исчезновение побочной реакции или 
уменьшение ее проявлений при отмене лекар-
ственного сред ства, а также возникновение ана-
логичной или более выраженной побочной реак-
ции при повторном применении лекарственного 
средства.

• Подтверждением взаимосвязи между по-

бочной реакцией и применением лекарственного 
средства могут быть данные наблюдений других 
врачей о подобных побочных реакциях при при-
менении этого же лекарственного средства.

• Отдельные фармакологические группы 

лекарственных средств могут вызывать так на-
зываемые фармакологические специфические 
побочные реакции, которые обусловлены меха-
низмом их действия, что также свидетельствует 
о наличии взаимосвязи.

• При лечении основных заболеваний у паци-

ентов групп риска (дети, лица пожилого и стар-
ческого возраста, пациенты с сопутствующей па-

тологией, беременные, кормящие грудью) при-
менение лекарственных средств может вызвать 
развитие характерных побочных реакций. 

Установить причинно-следственную связь 

можно различными способами. Одним из них яв-
ляется качественный метод, который предложен 
Центром мониторинга побочных реакций ле-
карственных средств ВОЗ (г. Уппсала, Швеция). 
В соответствии  с ним  причинно-следственная 
связь может быть классифицирована как: 

- определенная (достоверная);
- вероятная;
- возможная;
- сомнительная;
- условная;
- не подлежащая классификации (табл. 6.1). 

Кроме традиционного комплекса факторов со 
стороны пациента, лекарственного средства, 
окружаю щей среды в последние годы появились 

Таблица 6.1

Критерии определения причинно-следственной связи между клиническими проявлениями 

побочной реакции и клинико-фармакологической характеристикой лекарственного средства

Степень 

достоверности

Критерий

Определенная 

Клинические проявления побочной реакции, которые включают нарушения лаборатор-
ных показателей:
- возникают в период применения лекарственного средства (взаимосвязаны во времени)
- не могут быть объяснены наличием существующих заболеваний и влиянием других 
факторов и химических соединений
- регрессируют после отмены лекарственного средства
- возникают вновь при повторном применении лекарственного средства

Вероятная 

Клинические проявления побочной реакции, которые включают нарушение лаборатор-
ных показателей:
- возникают в период применения лекарственного средства (взаимосвязаны во времени)
- едва ли могут быть объяснены наличием существующих заболеваний и влиянием дру-
гих факторов и химических соединений
- регрессируют после отмены лекарственного средства
- соответствующая реакция на повторное применение лекарственного средства неиз-
вестна, и она не является критически необходимой для определения связи

Возможная 

Клинические проявления побочной реакции, которые включают нарушение лаборатор-
ных показателей:
- возникают в период применения лекарственного средства (взаимосвязаны во времени)
- могут быть объяснены наличием существующих заболеваний и влиянием других фак-
торов и химических соединений
- реакция после отмены лекарственного средства неясна

Сомнительная 

Клинические проявления побочной реакции, которые включают нарушение лаборатор-
ных показателей:
- четко не связаны с приемом лекарственного средства
- могут быть объяснены наличием существующих заболеваний и влиянием других фак-
торов и химических соединений

Условная 

Клинические проявления побочной реакции, которые включают нарушение лабораторных 
показателей, тяжело поддаются оценке. Необходимы дополнительные данные для оценки 
связи или полученная информация в это время анализируется

Не подлежит 
классификации

Сообщение о подозреваемой побочной реакции нельзя оценить вследствие недостаточ-
ности информации или же ее противоречивости, причем информация не может быть 
дополнена или верифицирована

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Дополнительные триггеры, влияющие 
на развитие побочных реакций 
и обусловливающие увеличение 
их выраженности

• широкое применение фармакотерапии;
• изменение сроков экспертной оценки 

регист рации новых лекарственных средств; 

• одновременное выведение на рынок лекар-

ственных средств и их маркетинг во многих стра-
нах мира; 

• постоянное увеличение количества гене-

рических лекарственных средств (в Украине со-
ставляют >80%);

• рост рынка безрецептурных лекарственных 

средств (колеблется от 40 до 60%);

• фетишизация и мифотворчество в фарма-

котерапии (распространены как среди врачей 
и других медработников, так и среди населе-
ния);

• широкое применение лекарственных 

средств, приобретенных через интернет (без кон-
сультативного участия врача или фармацевта);

• распространение биологически активных 

добавок (БАДов);

• ошибки врачей и медицинского персонала.
Проанализируем последнюю группу факто-

ров. Как свидетельствует международная прак-
тика, большинство побочных реакций лекар-
ственных средств связаны с врачебными ошиб-
ками. Ю.Б. Белоусов, К.Г. Гуревич (2005) назы-
вают такие

Медицинские ошибки
• неправильная диагностика, обусловившая 

неверный выбор препарата для лечения;

• неиспользование предписанного диагно-

стического обследования;

• неверная интерпретация результатов обсле-

дования;

• непринятие мер после получения результа-

тов, отклоняющихся от нормы;

• использование неисправного медицинско-

го оборудования;

• осложнения при переливании крови;
• невыполнение других медицинских пред-

писаний.

По данным эпидемиологических исследо-

ваний наиболее частой врачебной ошибкой яв-
ляется неверный выбор врачом лекарственно-
го средства или его неправильное назначение. 
В 56% случаев эти ошибки связаны с назначени-
ем дозы лекарственного средства без учета ин-
дивидуальных особенностей пациента, в 34% — 
с неадекватной длительностью терапии, 10% — 
с ошибками среднего медицинского персонала 

и фармацевтическими работниками больничной 
аптеки. При этом ошибки, связанные с невер-
ным назначением дозы лекарственного средства 
являются потенциально предотвратимыми при 
условии своевременного использования тера-
певтического лекарственного мониторинга и 
принципов фармакокинетической оптимизации 
терапии. 

Наиболее частыми причинами возникновения 

побочных реакций при применении лекарственных 
средств являются следующие медицинские ошибки: 

- игнорирование врачами данных анамнеза; 

положений, изложенных в инструкции для меди-
цинского применения лекарственных средств;

- недостаточная информированность врачей 

о многочисленных синонимах торговых наиме-
нований генерических препаратов, содержащих 
одно и то же действующее вещество;

- недостаточные знания врачей о механизмах 

возникновения лекарственной аллергии, в част-
ности перекрестной;

- недостаточные знания врачей о клинико-

фармакологической характеристике лекарствен-
ных средств;

- недостаточные знания врачей о механиз-

мах и особенностях клинических проявлений 
послед 

ствий взаимодействия лекарственных 

средств при их одновременном введении. Не-
смотря на то что доля медицинских ошибок 
в структуре побочных реакций на 01.12.2005 г. 
не превышает 0,3%, ошибки врачей, связанные 
с назначением лекар ственных средств, составля-
ют 78,9%. Последнее в первую очередь связано 
с отсутствием внимания к анамнезу у больных, 
и лишь 21,1% случаев побочных реакций явля-
ются следствием неосведомленности пациентов. 
Результаты проведенного анализа свидетель-
ствует о существовании пробелов в подготовке 
специалистов разного профиля, в особенности 
по клинической фармакологии, что обусловли-
вает необходимость совершенствования и реа-
лизации соответствующих образовательных про-
грамм при пред- и постдипломной подготовке 
врачей. 

В Украине выделяются заболевания, при ко-

торых регистрируется значительная часть побоч-
ных реакций, основу этой топ-группы состав-
ляют кардиоревматологические и кардиоваску-
лярные заболевания. Частота побочных реакций 
лекар ственных средств при некоторых заболева-
ниях приведена на рис. 6.1

434  ______________

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Рис. 6.1. 

Частота случаев побочных реакций 

 

лекарственных средств в Украине при 
 

некоторых заболеваниях (Викторов А.П. 
и соавт. (ред.), 2007)

В Украине с 1996 г. (со времени создания ре-

гуляторным органом Государственным фарма-
кологическим центром МЗ Украины подразде-
ления по контролю безопасности лекар ственных 
средств при их медицинском применении), то 
есть в реальных условиях здравоохранения, нача-
ли накапливаться данные о побочных реакциях 
лекарственных средств. За этот период банк дан-
ных о зарегистрированных побочных реакциях 
лекарственных средств приблизился к 20 000 со-
общений (рис. 6.2).

Рис. 6.2. 

Динамика поступления спонтанных сооб-

щений о подозреваемых побочных реакциях 
в 1996–2006 гг. в Украине

Согласно этим данным среди побочных ре-

акций лекарственных средств преобладают 
несерьез 

ные ожидаемые побочные реакции 

(80,5%). Однако наметилась тенденция к увели-
чению количества других типов побочных реак-
ций лекарственных средств (например, серьез-
ные предвиденные побочные реакции возросли 
с 3,0 до 17,2%). Однако рано делать окончатель-
ные выводы.

Известно, что лекар 

ственные средства, 

влияю щие на сердечно-сосудистую систему, яв-
ляются причиной осложнений у 2–8% больных. 
В структуре побочных реакций, регистрируемых 
в Украи не, по данным Государственного фарма-
кологического центра МЗ Украины по состоя-

нию на 01.03.2007 г. основные лекар 

ственные 

средства, влияющие на сердечно-сосудистую си-
стему, занимали 18% (рис. 6.3).

Наличие огромного арсенала лекар-

ственных средств, влияющих на сердечно-
сосудистую систему, с различными клинико-
фармакологическими параметрами и препаратов, 
активно применяемых в кардиологии, требует от 
врача глубоких и разносторонних знаний кли-
нической фармакологии. Это позволит осущест-
влять эффективную и безопасную рациональную 
индивидуальную фармакотерапию.

В настоящее время в Украине для медицин-

ского применения разрешено около 50 наимено-
ваний препаратов — блокаторов α-адрено рецеп-
торов (70,2% из них составляют лекарственные 
средства, активным действующим веществом 
которых является доксазозин); около 170 на-
именований блокаторов β-адрено 

рецеп 

торов 

(22,4% из них составляют лекарственные сред-
ства, активным действующим веществом кото-
рых является атенолол, 17,7% — метопролол, 
15,9% — бизопролол), более 120 препаратов анта-
гонистов кальция (74,2% из них представлены 
дигидропиридиновыми производными, 15% — 
фенилалкил аминами, 10,8% — бензодиазепина-
ми), свыше 70 наименований антиангинальных 
лекарственных средств, относящихся к группе 
динитратов (27,0% из них являются препарата-
ми нитроглицерина, 21,6% — изосорбида моно-
нитрата); среди около 100 диуретических лекар-
ственных средств тиазидные диуретики состав-
ляют 82,1% всей номенклатуры представителей 

Рис. 6.3. 

Основные группы лекар ственных средств, 

влияющих на сердечно-сосудистую систему, 
при медицинском применении которых наи-
более часто регистрировали в Украине по-
бочные реакции в 1996–2006 гг.

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

этих препаратов, петлевые диуретики — 10,6%, 
антагонис ты альдостерона — 4,2%, ингибиторы 
карбоангидразы — 1,05%). 

Среди топ-20 препаратов по частоте регистра-

ции побочных реакций лекарственных средств 
в Украине (рис. 6.4), лекар 

ственные средства, 

влияющие на сердечно-сосудистую систему, раз-
личных фармакологических групп составляют 
25% (эналаприл, пентоксифиллин, каптоприл, 
лидокаин, нифедипин).

По количеству системных нарушений со сто-

роны органов кровообращения при медицин-
ском применении в Украине кардиоваскулярные 

Таблица 6.2

Системные проявления побочных реакций 

при медицинском применении лекарственных 

средств в Украине (1996–2006)

Системное проявление 

побочных реакций

Доля, %

Аллергические реакции

59,7

Нарушения со стороны ЖКТ, в том 
числе со стороны печени и желчевыво-
дящих путей

12,6

Нарушения со стороны сердечно-
сосудистой системы, в том числе ритма 
сердца

9,2

Нарушения со стороны ЦНС и перифе-
рической нервной системы

7,7

Лихорадка, гипертермическая реакция, 
в том числе нарушения со стороны ор-
ганов зрения, слуха и вестибулярного 
аппарата

4,0

Нарушения со стороны органов дыха-
ния

3,4

Сосудистые (экстракардиальные) 
нарушения

1,2

Нарушения со стороны лейкоцитарной 
формулы

0,9

Нарушения со стороны мочевыводящей 
системы

0,3

Нарушения со стороны опорно-
двигательного аппарата

0,2

Нарушения со стороны эндокринной 
системы

0,1

Нарушения со стороны тромбоцитов 
и системы свертывания крови

0,1

Феномен «ускользания эффекта»

0,1

Фармакотоксические осложнения

0,5

Рис. 6.4. 

Лекарственные средства — топ-20 по частоте проявлений побочных реакций

Таблица 6.3

Топ-5 фармакологических групп лекарственных 

средств по частоте регистрации побочных 

реакций при применении в Украине (2006)

Регион

Группа препаратов

АР Крым

J01

B05 M01 N02

C01

Днепропетровская обл. J01 C01

B05

N01 M01

Донецкая обл.

J01

B05 M01

C04

N06

Житомирская обл.

J01 M01 C04

B05

N06

Закарпатская обл.

J01

B05

J04

N01

C01

Запорожская обл.

J01

B05 M01

C09

C04

Киевская обл.

J01

B05 N02

C04

A11

Луганская обл.

J01

B05

A03

M01

C01

Львовская обл.

J01 N02 B05

M01

C01

Одесская обл.

J01

B05

C01

C04

J05

Полтавская обл.

J01 C01 M01

B05

N02

Ровенская обл.

J01

B05 N02

V08

C04

Сумская обл.

J01

B05

J04

C01

C04

Тернопольская обл.

J01

B05 M01

C04

N02

Хмельницкая обл.

J01 C07

B05

M01 N02

Черновицкая обл.

J01 N01 C04

J04

M01

Черниговская обл.

J01

B05 N01 M01

C01